Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: Declaração de Recomendação

Considerações Clínicas

POPULAÇÃO PATIENTE EM CONSIDERAÇÃO

Esta recomendação se aplica a adultos idosos sem histórico de fraturas de baixo trauma e sem condições que possam causar osteoporose secundária (como doença metabólica óssea ou hipertireoidismo não tratado) e pacientes sem condições que possam aumentar seu risco de quedas. Essa recomendação não se aplica a pessoas que tomam medicamentos a longo prazo que possam causar osteoporose secundária (por exemplo, glicocorticóides, inibidores da aromatase ou agonadotropina, hormônio liberador de gonadotropina).

AVALIAÇÃO DO RISCO

Ao decidir quais mulheres pós-menopausa com menos de 65 anos de idade devem primeiramente considerar fatores associados ao aumento do risco de fraturas osteoporóticas. Estes incluem história de fratura do quadril, tabagismo, consumo excessivo de álcool e baixo peso corporal. Além disso, o estado da menopausa nas mulheres também é uma consideração importante, pois os estudos que demonstram o benefício do tratamento beneficiam principalmente as mulheres na pós-menopausa. Para mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos que têm pelo menos 1 fator de risco, uma abordagem razoável para determinar quem deve ser examinado com testes de mensuração óssea é utilizar uma ferramenta de avaliação de risco clínico.

Ferramentas de avaliação de risco de osteoporose estão disponíveis: o SCORE (Simple Calcululated Osteoporosis Risk Estimation; Merck), o ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument), o OSIRIS (Osteoporosis Index of Risk) e o OST (Osteoporosis Self-Assessment Tool). Essas ferramentas parecem ter desempenho semelhante e são moderadamente precisas na predição da osteoporose. A ferramenta Fracture Risk Assessment (FRAX) (Universidade de Sheffield), que avalia o risco de fratura de uma pessoa por 10 anos, também é uma ferramenta comumente usada. A ferramenta FRAX inclui perguntas sobre resultados anteriores da DXA, mas não requer essa informação para estimar o risco de fraturas. Como os benefícios do tratamento são maiores em pessoas com maior risco de fratura, uma abordagem é realizar testes de medição óssea em mulheres pós-menopausadas com menos de 65 anos que têm um risco de FRAX de 10 anos de risco de fratura osteoporótica importante (MOF) (sem DXA) maior do que o de uma mulher branca de 65 anos sem maiores fatores de risco. Por exemplo, nos Estados Unidos, uma mulher branca de 65 anos de altura e peso médios7 sem fatores de risco maiores tem um risco de FRAX de 10 anos de MOF de 8,4%.4,8 Em comparação, uma mulher branca de 60 anos de altura e peso médios7 com história de fratura do quadril tem um risco de FRAX de 10 anos de MOF de 13%.4,8

Clínicos devem observar que a presença de um determinado fator de risco ou uma certa idade não representa um determinado limiar de risco. Embora o risco de osteoporose e fraturas osteoporóticas geralmente aumente com a idade, a presença de múltiplos fatores de risco em uma idade mais jovem pode indicar que o perfil de risco-benefício é favorável para o rastreamento com testes de mensuração óssea.

TESTE DE CRIAÇÃO

O teste de mensuração óssea mais comumente usado para rastrear a osteoporose é o DXA central; outros testes de rastreamento incluem o DXA periférico e a ultra-sonografia quantitativa (QUS). O DXA central mede a DMO no quadril e coluna lombar. A maioria das diretrizes de tratamento3,4,9-11 recomenda o uso de DMO, medido pelo DXA central, para definir a osteoporose e o limiar de tratamento para prevenir fraturas osteoporóticas.4,12 Todos os estudos de terapia medicamentosa para osteoporose revisados pelo USPSTF utilizaram o DXA central para determinar a elegibilidade para a inscrição no estudo.4,6 O DXA periférico mede DMO no antebraço e calcanhar inferiores. O QUS também avalia os locais periféricos e tem precisão similar na previsão do risco de fraturas como o DXA, evitando o risco de exposição à radiação; entretanto, não mede a DMO. DXA e QUS periféricos são medidos com dispositivos portáteis e podem ser menos caros e mais acessíveis que a medição central de DXA (Tabela 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Entretanto, evidências limitadas de 2 estudos de boa qualidade não encontraram nenhum benefício na previsão de fraturas pela repetição de testes de mensuração óssea 4 a 8 anos após o rastreamento inicial.4

TREATAMENTO

A U.S. Food and Drug Administration aprovou múltiplas terapias medicamentosas para reduzir fraturas osteoporóticas, incluindo bisfosfonatos, hormônio paratireóide, raloxifeno e estrogênio. A escolha da terapia deve ser individual, com base na situação clínica do paciente e no compromisso entre benefícios e danos. Os médicos devem educar os pacientes sobre como minimizar os efeitos adversos das terapias medicamentosas, tais como reduzir a irritação esofágica da terapia com bisfosfonatos, tomando o medicamento com um copo cheio de água e não deitar-se durante pelo menos 30 minutos depois.

SUGESTÕES PARA PRÁTICAS RELATIVAS à I DECLARAÇÃO

Ao decidir se devem ser feitas triagens para evitar fraturas osteoporóticas nos homens, os clínicos devem considerar os seguintes fatores.

POTENCIAL PREVENTABLE BURDEN

A prevalência de osteoporose nos homens é geralmente menor que nas mulheres (4,3% vs. 15,4%, respectivamente).1 Estima-se que 1 a 2 milhões de homens nos Estados Unidos têm osteoporose.5 Embora os homens sejam responsáveis por 29% das fraturas osteoporóticas nos Estados Unidos, os homens têm maiores taxas de morbidade e mortalidade relacionadas à fratura do que as mulheres.3,4 A cada ano, cerca de 80.000 homens nos Estados Unidos terão uma fratura de quadril; 1 em cada 3 homens que sofrem uma fratura de quadril morrerá dentro de um ano.13

A idade avançada nos homens é um fator de risco importante para a fratura osteoporótica. Na ausência de outros fatores de risco, só aos 80 anos de idade é que a prevalência de osteoporose em homens brancos começa a atingir a de mulheres brancas aos 65 anos.1 Por exemplo, nos Estados Unidos, o risco de FRAX de 10 anos de MOF é de 5,0%8 em um homem branco de 65 anos de altura e peso médios7 sem nenhum fator de risco e 8,4%8 aos 80 anos de idade (contra 8,4% em uma mulher branca de 65 anos de altura e peso médios7 sem nenhum fator de risco8). Na presença de múltiplos fatores de risco, o risco FRAX de 10 anos do MOF em um homem branco de 55 anos pode se aproximar do risco de uma mulher branca de 65 anos sem fatores de risco; por exemplo, o risco FRAX de 10 anos do MOF é de 8,9% em um homem branco de 55 anos de altura e peso médios7 com um histórico parental de fratura do quadril que atualmente fuma e bebe 3 ou mais unidades de álcool por dia.8

FRAX de 10 anos de idade é de 8,9% em um homem branco de 55 anos de altura e peso médios7 com histórico parental de fratura de quadril que atualmente fuma e bebe 3 ou mais unidades de álcool por dia.8 Uma recente revisão sistemática dos fatores de risco para osteoporose em homens também descobriu que hipogonadismo, histórico de acidente vascular cerebral e histórico de diabetes estão associados a um risco aumentado de fraturas, embora seu uso clínico na identificação de homens que necessitam de mais testes de mensuração óssea não seja claro.4,14

Embora as ferramentas de avaliação de risco clínico e os testes de imagem para diagnosticar a osteoporose pareçam ser tão eficazes nos homens quanto nas mulheres, faltam evidências sobre a eficácia dos medicamentos para tratar a osteoporose nos homens.4,6 Embora alguns tratamentos tenham sido considerados eficazes na prevenção de fraturas em mulheres com osteoporose pós-menopausa, não se pode supor que sejam igualmente eficazes nos homens, pois a biologia subjacente dos ossos pode diferir nos homens devido às diferenças nos níveis de testosterona e estrogênio. A revisão identificou evidências limitadas sobre o efeito do tratamento de homens com osteoporose na prevenção de fraturas.4,6 Um estudo de boa qualidade encontrou uma redução nas fraturas vertebrais morfométricas, mas não nas fraturas clínicas (vertebrais e não vertebrais) em homens com osteoporose que foram tratados com ácido zoledrônico.15 Um pequeno estudo examinando o tratamento com hormônio paratireóide em homens foi consistente na direção do benefício, mas o achado não foi estatisticamente significativo.16

h3>POTENTIAL HARMS OF SCREENING

O USPSTF não encontrou estudos que examinassem diretamente os danos do rastreamento em homens. Os danos potenciais do rastreio em homens são provavelmente semelhantes aos das mulheres. As evidências sobre os danos das terapias medicamentosas em homens são muito limitadas.4,6

PRÁTICA CORRENTE

Dados sobre a freqüência com que os homens são rastreados para osteoporose são limitados. Várias organizações emitiram declarações sobre a triagem em homens com risco aumentado. Os progressos em direção aos objetivos de Pessoas Saudáveis 2020 para osteoporose têm mostrado pouca mudança no número de internações por fratura de quadril entre homens (464,9 vs. 442,6 internações por 100.000 homens em 2000 e 2010, respectivamente).17

ADEQUAÇÕES ADICIONAIS PARA PREVENÇÃO

p> De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, o envolvimento em 120 a 300 minutos de atividade aeróbica de pelo menos intensidade moderada a cada semana pode reduzir o risco de fraturas de quadril, e a realização de atividades de equilíbrio e fortalecimento muscular a cada semana, juntamente com atividade aeróbica de intensidade moderada, pode ajudar a prevenir quedas em adultos mais velhos.18 A Academia Nacional de Medicina (ex-Instituto de Medicina) emitiu doses de referência dietéticas de cálcio e vitamina D para apoiar a saúde; as doses diárias recomendadas baseiam-se na idade.19

RECURSOS ÚTEIS PARA CUIDADOS PRIMÁRIOS

A USPSTF recomenda intervenções de exercício para prevenir quedas em adultos com 65 anos ou mais de idade em comunidades com risco aumentado de quedas e oferece seletivamente intervenções multifatoriais baseadas em circunstâncias de quedas anteriores, presença de condições médicas comorbidas e valores e preferências do paciente; recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenir quedas.20 Em uma recomendação separada, a USPSTF recomenda contra a suplementação com 400 IU ou menos de vitamina D e 1000 mg ou menos de cálcio em mulheres na pós-menopausa para prevenir fraturas.21 A USPSTF encontrou provas insuficientes sobre a suplementação com doses mais elevadas de vitamina D e cálcio, sozinha ou combinada, para prevenir fraturas em mulheres na pós-menopausa, ou em qualquer dose em homens e mulheres na pré-menopausa.21