Seleção de PCI, CABG ou terapia médica: Recomendações atuais

Descrição geral do procedimento, equipamento, técnica

1). A terapia médica ideal (OMT)

OMT engloba o espectro de medicamentos (e exercício) que reduz a morbidade e mortalidade do processo da doença arterial coronária (DAC). Em comparação com a revascularização, o foco é frequentemente em medicamentos que são prescritos para reduzir a carga da angina, principalmente permitindo vasodilatação e redução da carga de trabalho cardíaco (produto pressão x taxa).

As terapias convencionais que atingem este objetivo incluem nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores. Surgiu uma série de agentes mais novos, que podem ser utilizados mesmo em combinação com as terapias convencionais. Entretanto, o único medicamento não convencional aprovado pelo FDA nos EUA para o tratamento da angina é a ranolazina, que funciona através da inibição do canal de sódio interno tardio, reduzindo assim a concentração intracelular de cálcio. O Nicorandil é aprovado para o tratamento da angina na Europa e Ásia e mede os efeitos da abertura do canal de potássio e dos nitratos. A ivabradina é um inibidor específico da corrente do marcapasso do nó sinusal e exerce seu efeito anti-anginal pela redução da freqüência cardíaca.

Outras abordagens se sobrepõem com o tratamento ideal do perfil do fator de risco cardiovascular e melhoram a saúde cardiovascular, especialmente a saúde endotelial. Estas outras abordagens incluem a terapia com estatina de alta dose, enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (ARB) tipo I, e até mesmo alopurinol. A terapia antiplaquetária com aspirina ou clopidogrel também é prática padrão.

2). Revascularização

2a.) Intervenção coronariana percutânea (ICP)

PCI implica na eliminação do aspecto limitador de fluxo de uma estenose arterial coronária por compressão de placa mediada por cateter e estabilização com andaimes metálicos. Os dispositivos padrão incluem balões de diferentes tamanhos e complacências e stents sem ou com um determinado revestimento de polímero e capacidade de liberação de drogas (os chamados stents de metal nu e de eluição de drogas). Outros dispositivos que são menos frequentemente utilizados incluem balões de corte e rotacionadores. A escolha do dispositivo depende das necessidades anatômicas/lesionais.

2b). A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM)

CABG realiza a “revascularização” de uma estenose arterial coronária com um vaso conduto da aorta ou seus vasos adjuntos, ou seja, a artéria mamária interna. Este procedimento é realizado como cirurgia de coração aberto com esternotomia ou como cirurgia minimamente invasiva de bypass coronário direto (MIDCAB) com toracotomia anterior limitada e o uso de técnicas endoscópicas ou robóticas. Ambos os tipos de cirurgia podem ser realizados com ou sem o uso de uma bomba de circulação extracorpórea.

“Procedimentos híbridos” implicam a combinação de cirurgia MIDCAB e ICP, especialmente MIDCAP artéria mamária interna esquerda (AIM) com enxerto de artéria coronária descendente anterior esquerda (ADA) combinado com ICP da artéria circunflexa esquerda (LCX) e/ou lesão da artéria coronária direita (ACD).

Indicações e seleção de pacientes

1). OMT

Todos os pacientes com DAC devem receber OMT como detalhado acima. Isto serve para dois propósitos: 1) redução da progressão do processo da doença aterosclerótica e “estabilização” das placas coronárias e da função cardíaca, reduzindo assim a ocorrência de grandes eventos adversos, e 2) melhoria dos sintomas e da qualidade de vida. Obviamente, esta é a única terapia para pacientes que expressam explicitamente o desejo de não seguir terapias invasivas.

2). Revascularização

Estratégias de revascularização devem ser seguidas se os dois objetivos acima mencionados não puderem ser alcançados apenas pela terapia médica, ou seja, por indicações prognósticas ou sintomáticas, na ausência de contra-indicações. No cenário da síndrome coronariana aguda, ambas as indicações são geralmente atendidas e a ICP é a estratégia preferida.

Em nenhuma outra circunstância a indicação de revascularização é mais forte do que no cenário de insuficiência cardíaca aguda complicando o infarto agudo do miocárdio, particularmente o choque cardiogênico, caso em que a revascularização deve ser tão completa quanto possível.

Outras indicações claras de revascularização para implicações prognósticas incluem estenose principal esquerda >50%, qualquer estenose proximal da DAE >50%, 2- ou 3-vessel disease with impaired LV function, or single remaining patent vessel with >50% stenosis PLUS documentado fractional flow reserve (FFR) <0.80 ou isquemia documentada.

Em particular, se testes não-invasivos demonstrarem uma grande carga de isquemia (formalmente >10% do VE ou informalmente mais de 3 segmentos em testes de eco ou estresse nuclear), a revascularização é considerada.

Para controle dos sintomas, a revascularização é indicada para qualquer estenose >50% com angina limitante ou equivalente de angina não responsiva à OMT.

Selecionar a melhor estratégia de revascularização depende de uma série de fatores. Uma das melhores ferramentas atualmente disponíveis para uma decisão informada é a pontuação SYNTAX. Especialmente em pacientes com doença coronária complexa (DAC), a decisão deve ser tomada utilizando uma abordagem de equipe cardíaca, que inclui a valiosa opinião de um cardiologista intervencionista e de um cirurgião cardiovascular. A Equipe Cardíaca pode definir a estratégia de revascularização preferida para qualquer paciente. Entretanto, muitas vezes ambos os procedimentos podem ser realizados e a decisão será do paciente e de seu médico defensor no contexto da apresentação clínica geral.

2a). ICP

PCI é geralmente a opção preferida para doença de 1 ou 2 vasos não envolvendo a DDA proximal.

PCI atinge quase a equivalência com a CRM para doença de 1 ou 2 vasos envolvendo a DDA proximal, doença principal ostial isolada ou haste esquerda e doença de 3 vasos com lesões simples e viabilidade técnica de revascularização completa. Todas estas circunstâncias podem ser resumidas em uma pontuação SYNTAX de <23.

PCI pode ser perseguida, mas tende a ser inferior à CRM para uma lesão principal distal esquerda (bifurcação), especialmente em combinação com doença de 2 ou 3 vasos e um escore SYNTAX de <32.

2b.) CABG

CABG é a opção preferida para doença principal esquerda com doença de 2 e 3 vasos e um escore SYNTAX >32.

CABG também é a opção preferida mesmo na presença de um escore SYNTAX mais baixo quando múltiplas lesões complexas estão presentes e a ICP permanece tecnicamente limitada para alcançar a revascularização completa. A CRM também é a opção preferida em pacientes diabéticos com doença de múltiplos vasos.

Contraindicações

1). OMT

A não ser motivado por uma decisão de conforto, não há contra-indicação para continuar com nenhuma das terapias médicas descritas.

2). Revascularização

Não se deve prosseguir com uma ICP ou CRM se um paciente competente ou uma procuração recusar o consentimento informado ou expressar ordens irrevogáveis de DNR/DNI.

Outra forma, uma estratégia invasiva não é recomendada na presença de uma relação risco-benefício desfavorável. Isso implica em uma apresentação clínica de muito baixo risco e comorbidades graves limitando a expectativa de vida independentemente da intervenção cardíaca, sob as quais o risco do procedimento é maior do que qualquer benefício clínico significativo. Em particular, a revascularização não é recomendada na ausência de sintomas (limitantes) com OMT ou doença de 1 vaso sem envolvimento da ADA proximal e <10% de carga isquêmica. Da mesma forma, uma estratégia invasiva pode ser de risco extraordinariamente alto, apesar de um benefício percebido, por exemplo, a ICP para DAC extremamente complexa sem apoio cirúrgico.

P>Não deve ser realizada ICP primária em hospitais sem capacidade de cirurgia cardíaca no local e um plano de transferência rápida comprovada para revascularização do miocárdio de emergência em uma instalação próxima, incluindo a implementação de modos apropriados de suporte hemodinâmico.

Detalhes de como o procedimento é realizado

1). PCI

Este procedimento é realizado por cardiologistas intervencionistas em conjunto com uma equipe de enfermeiros e técnicos treinados em um laboratório de cateterismo.

Na sequência da seleção apropriada e revisão das indicações e contra-indicações, é obtido o consentimento livre e esclarecido (escrito, a menos que o paciente tenha um infarto do miocárdio com ST (STEMI) ou esteja em choque cardiogênico, caso em que o consentimento testemunhado oralmente ou familiar é suficiente para evitar atrasos).

Muitos medicamentos são continuados para o procedimento com algumas especificações importantes. A metformina deve ser descontinuada o mais cedo possível antes do procedimento, especialmente com disfunção renal (que pode requerer hidratação adicional). Por outro lado, a terapia antiplaquetária é uma exigência e não deve ser descontinuada. Na verdade, a terapia antiplaquetária dupla deve estar em vigor para a ICP sob a circunstância de síndrome coronariana aguda. Na maioria das vezes, aspirina (325 mg) é administrada e, como a situação clínica dita, ou clopidogrel (300 mg pelo menos 6 horas antes ou 600 mg pelo menos 2-3 horas antes) ou outra tienopiridina, como inibidores de prasugrel ou ticagrelor ou glicoproteína IIb/IIIa.

Infusão de heparina é descontinuada antes do início do procedimento e, mais comumente, ainda, a heparina não fracionada será usada para alcançar um tempo de coagulação ativado de 250-300 segundos. Este modo de anticoagulação começa após a obtenção do acesso vascular (artéria radial ou femoral, raramente artéria braquial) e tem que estar no lugar antes da entrada do dispositivo na artéria coronária. Alternativamente, a bivalirudina pode ser usada.

Uma série de imagens angiográficas define a gravidade da lesão e a anatomia, o que determina a abordagem intervencionista. Ocasionalmente, modalidades adicionais são utilizadas para auxiliar no planejamento do procedimento, como a ultrassonografia intervascular. Dependendo dessas avaliações, ou o implante direto de um stent na lesão é perseguido ou a angioplastia com balão ou a aterectomia rotacional seguida do implante do stent. Todos esses dispositivos são avançados através de um cateter-guia, colocado na origem da artéria coronária, e um fio-guia, que se estende do exterior do cateter-guia até a vasculatura coronária além do local da lesão.

Seguir o procedimento, são utilizadas técnicas de imagem para confirmar o resultado e todos os equipamentos são removidos, com exceção da bainha de acesso vascular, que será removida uma vez considerada segura pelo estado de anticoagulação abortada. Todos os pacientes são monitorados por várias horas após o procedimento.

Pacientes com baixo risco de complicações e proximidade das instalações médicas podem ser dispensados com acompanhamento próximo, incluindo a visita no dia seguinte. Caso contrário, os pacientes são monitorados em uma unidade dedicada com dispensa no dia seguinte, na ausência de complicações.

2). CRM

Este procedimento é realizado por uma equipe especializada em cirurgia cardiovascular que inclui não só a equipe cirúrgica, mas também anestesistas, enfermeiros, técnicos e perfusionistas. A revascularização do miocárdio é realizada em uma sala cirúrgica embutida em uma estrutura hospitalar.

Revisão subsequente das indicações, contra-indicações, riscos, benefícios e alternativas, o consentimento informado é obtido pela equipe. Muitas vezes o paciente também visita o anestesista em preparação para a cirurgia. A aspirina é geralmente aceitável; entretanto, para a maioria dos cirurgiões, os inibidores clopidogrel e, certamente, GPIIb/IIIa não são aceitáveis, pois levam a um risco inaceitavelmente alto de sangramento. Pela mesma razão, a heparina deve ser descontinuada antes do procedimento.

Outros medicamentos são frequentemente continuados. Em particular, a terapia com beta bloqueador deve ser continuada, também para reduzir a incidência de fibrilação atrial peri-operatória. Em pacientes com contra-indicações à terapia com betabloqueador e que estejam em alto risco (fibrilação atrial prévia e cirurgia valvar mitral), recomenda-se a amiodarona (600 mg PO por dia durante uma semana antes da cirurgia e 200 mg por dia até a alta; caso contrário, 400 mg PO BID x 7 dias ou 1 gr IV por dia x 2 dias após a cirurgia).

O procedimento inicia-se com intubação e indução de anestesia geral, seguida de esternotomia mediana. Em seguida, mobiliza-se a(s) artéria(s) mamária(s) interna(s) ou retira-se a artéria radial ou ponte de safena. Em seguida, o saco pericárdico é aberto e o coração é exposto. A fim de permitir o enxerto seguro das derivações em artérias com diâmetros luminosos mínimos na faixa de mm, deve ser induzido um “suporte imóvel”, seja pela incorporação do coração em uma solução cardioplégica, após a conexão do paciente a uma circulação extracorpórea através de uma bomba de circulação extracorpórea, seja pela fixação do dispositivo com uma abordagem “off-pump”. O pinçamento cruzado da aorta permite a construção das anastomoses proximais.

Após estas medidas preparatórias estarem em vigor, a extremidade da artéria mamária interna mobilizada ou uma das extremidades do conduto do enxerto é costurada nas artérias coronárias distais às estenoses. Nos casos de artéria radial ou ponte de safena, a outra extremidade é costurada nos óstios gerados na aorta ascendente. Esta última pode ser realizada mesmo com a aorta parcialmente ocluída e com o coração batendo. O fluxo sanguíneo é gradualmente permitido a fim de monitorar qualquer possível vazamento. O estado funcional do bypass é então testado através da utilização de uma sonda Doppler após a administração de vasodilatador (papaverina). Quando tudo é considerado satisfatório, todos os dispositivos são removidos e o fechamento é prosseguido, incluindo a fiação esternal.

Subseqüentemente, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva para cuidados pós-operatórios, incluindo extubação e monitorização da estabilização hemodinâmica. Muitas vezes, mesmo no dia seguinte, o paciente é transferido para a unidade de stepdown e dispensado em casa quatro dias depois com a reabilitação cardíaca no local.

Interpretação dos resultados

1). OMT

Patientes em OMT requerem acompanhamento regular e precisam ser instruídos a procurar contato médico com qualquer alteração nos sintomas. O teste de rotina de stress destes pacientes não é recomendado. Portanto, a apresentação clínica é a interpretação do sucesso da OMT.

2). Revascularização

Semelhante ao OMT, o curso clínico define o resultado do procedimento de revascularização. Obviamente, de antemão, pretende-se estabelecer os objectivos e benefícios de um procedimento; os resultados do procedimento devem cumprir estes objectivos.

Resultados (aplica-se apenas a procedimentos terapêuticos)

1). OMT

Como descrito acima, todos os pacientes devem receber OMT. Na ausência de fortes indicações, a revascularização não altera o prognóstico e/ou desfecho sintomático.

A adequação da abordagem da OMT primária foi destacada no ensaio COURAGE, que, no entanto, implicou na angiografia coronária para definir um determinado subconjunto de pacientes que não seriam melhor servidos com a revascularização. Durante um período de seguimento de 5 anos, pacientes sem angina instável, doença principal esquerda significativa, teste de estresse marcadamente anormal, fração de ejeção (FE) <30% e ICP – lesões inadequadas, morte sustentada ou IM não fatal tão freqüentemente com OMT isolada quanto com OMT+PCI inicial (quase 20% dos pacientes), e foram hospitalizados por síndrome coronariana aguda com a mesma freqüência (aproximadamente 12%). Entretanto, se não combinados com a ICP no momento da angiografia, os pacientes tratados apenas com OMT enfrentaram um risco 10% maior absoluto de se submeterem a futuros procedimentos de revascularização e experimentarem angina no primeiro ano.

Esses dados estão em total concordância com o próprio processo da doença aterosclerótica, pois as lesões que causam infarto do miocárdio fatal e não fatal freqüentemente exibem remodelação para fora e, portanto, permanecem abaixo do radar dos sintomas e dos modos convencionais de avaliação. Por esta mesma razão, a OMT continua sendo fundamental para influenciar o resultado geral dos pacientes com DAC, independentemente de sua apresentação e avaliação.

2). Revascularização

Um elemento importante na interpretação dos dados disponíveis é a significância funcional das estenoses coronarianas. Isto muitas vezes não é contabilizado nos cálculos dos benefícios da revascularização.

Se sintomático ou não, uma grande carga de isquemia pressagia pressagia um mau prognóstico, especialmente morte cardíaca súbita, que é evitada pela revascularização. O limiar de carga isquêmica no qual emerge um benefício de mortalidade com a revascularização é de aproximadamente 10%, e é definitivamente proeminente em 20%. Um coração com um nível de funcionamento reduzido pode ser ainda mais suscetível às implicações negativas de episódios recorrentes de isquemia, especialmente isquemia extensiva.

Como geralmente é a DAC complexa que está subjacente a essas apresentações, a maioria desses pacientes será submetida à revascularização do miocárdio, mesmo que alguns possam ser administrados com ICP como descrito acima. Por esta razão, os dados em CAD estável, em geral, não são tão convincentes para a ICP quanto para a revascularização do miocárdio. Isto é diferente para pacientes com síndrome coronariana aguda, que são tratados principalmente com ICP. Entretanto, os mesmos princípios de estratificação de risco-benefício se aplicam.

Embora os dados de diferentes estudos não estejam de acordo, o consenso é que pacientes com IC de segmento não-TM ou angina instável e uma trombólise no escore de risco de Infarto do Miocárdio (IIMI) >2 derivam um benefício de uma abordagem invasiva e revascularização. Neste cenário, a revascularização produz uma redução relativa de 20% em morte, IM e rehospitalização sobre a OMT. Este benefício pode não se tornar aparente até após a alta hospitalar. O benefício é pelo menos duas vezes maior e mais imediato no cenário de um infarto do miocárdio do segmento ST. Finalmente, o benefício é ainda mais substancial no choque cardiogênico, no qual a revascularização leva a uma redução de 20% na mortalidade absoluta.

Alternativo e/ou procedimentos adicionais a considerar

Contrapulsação externa reforçada (EECP)

Esta técnica utiliza três pares de punhos em torno das extremidades inferiores que são inflados a alta pressão (300 mmHg) sequencialmente da distal para a proximal durante a diástole, permitindo fluxo sanguíneo aórtico retrógrado e aumento da perfusão coronariana diastólica. Vários outros mecanismos também têm sido discutidos que podem contribuir para o benefício clínico observado, o que inclui a redução da carga de angina em 70% dos pacientes, com a eliminação do uso de nitroglicerina em 50% dos pacientes. Este procedimento é sem efeitos adversos e é coberto pelo Medicare/Medicaid para pacientes com angina III/IV da Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS) tratados medicamente que não são candidatos a terapias de revascularização.

Estimulação da medula espinhal no nível Th1/Th2

Esta técnica suprime a atividade dos neurônios cardíacos intrínsecos durante a isquemia miocárdica e, portanto, exerce principalmente um efeito analgésico. É segura e eficaz na melhoria dos sintomas e da qualidade de vida de pacientes com angina refratária. Entretanto, esta técnica deve ser reservada apenas para pacientes selecionados.

Vascularização transmiocárdica a laser

Esta técnica utiliza o laser para gerar canais transmurais no miocárdio isquêmico. Pensou-se que isso permitiria a perfusão passiva do miocárdio com sangue oxigenado de dentro da cavidade ventricular esquerda (VE). Entretanto, em um dia essencialmente todos os canais estão fechados e nenhuma prova objetiva para a teoria original poderia ser dada. Outros mecanismos, como a denervação simpática e a indução da angiogênese, têm sido discutidos. Clinicamente, há frequentemente um atraso de benefício, se houver, e o procedimento tem uma taxa de mortalidade de 3%-5% (até 12% relatado). Portanto, enquanto aprovado pelo FDA, esta estratégia deve ser seguida com extrema cautela.

Complicações e seu manejo

h1). OMT

terapia medicamentosa precisa sempre ser monitorizada para potenciais complicações, ou seja, efeitos secundários. A terapia antiplaquetária aumenta o risco de sangramento, e a terapia com altas doses de estatina pode causar lesão hepatocelular e miopatia, bem como – e a mais temida – rabdomiólise. A terapia com inibidores da ECA pode levar a angioedema. Estes são exemplos de complicações da terapia médica. Para cada paciente individual, o perfil e os sinais e sintomas dos efeitos secundários devem ser discutidos, e o paciente deve ser alertado para procurar atenção médica com quaisquer preocupações. A avaliação laboratorial de acompanhamento, como o painel de enzimas hepáticas, deve ser rotina com a terapia com estatinas. O manejo de qualquer uma destas complicações é parar a medicação e discutir opções alternativas.

2). Revascularização

2a.) ICP

Dissecção/encerramento por ruptura: Na maioria das vezes, a inflação do balão causa uma laceração ou dissecção intimal (até 50%), que pode ser de leve extensão com subsequente cicatrização sem intercorrências, até maior extensão que leva ao encerramento agudo (4%-9%) em minutos após a inflação ou até horas depois, à medida que a anticoagulação da heparina se desgasta (agravada por trombo e vasoespasmo). O Stenting diminuiu a taxa destes eventos; no entanto, a cirurgia de emergência às vezes é necessária para aliviar a isquemia.

Hematoma intramural: É um acúmulo de sangue no espaço medial, geralmente distal e proximal ao local da lesão, mais comum na angioplastia com balão (7%). Aparece como dissecção na angiografia, sendo o tratamento como tal.

Perfuração: Os fios-guia podem tomar um curso extraluminal, ou dispositivos podem perturbar a integridade da parede arterial coronária. A perfuração pode ser contida, menor com coloração extravascular ou maior (>1mm) com derrame franco (<1%). O risco de diminuição da perfusão distal e IM, bem como o aumento do enchimento do espaço pericárdico e tamponamento, aumenta com a extensão da perfuração. A ação imediata é ocluir o influxo de sangue e o local da perfuração com uma inflação de balão de baixa pressão, anticoagulação reversa e realizar uma pericardiocentese. Posteriormente, pode ser realizada a colocação rápida de um stent coberto, ou a embolização da bobina de perfuração de fio-guia distal. A cirurgia de emergência deve ser realizada se o sangramento continuar ou se a pericardiocentese permanecer ineficaz para aliviar o comprometimento hemodinâmico.

Não há reflow: A causa do não refluxo pode ser obstrução funcional (vasoespasmo) ou estrutural (detritos ateroscleróticos ou trombo) da microcirculação que leva a uma redução do fluxo sanguíneo coronariano, apesar de um vaso epicárdico amplamente patenteado (0,5% a 5% dependendo da complexidade da lesão/PCI). Vasodilatadores diretos (adenosina, nitroprussiato, verapamil) e inibidores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa dados intracoronarianos (CI), mesmo através de cateter de infusão, são o tratamento de escolha.

Oclusão do ramo lateral: Isto se deve principalmente ao deslocamento da placa (20%). Na maioria das vezes, uma estenose já estava presente. Nenhuma outra intervenção é prosseguida, a menos que seja motivada por sintomas de isquemia e pelo tamanho do ramo lateral e do território fornecido. A maioria destas recanaliza espontaneamente.

Desalojamento do stent: Esta complicação potencialmente grave tornou-se um evento raro (<2%), mas ainda é a razão mais comum hoje em dia para a revascularização do miocárdio de emergência.

MI periprocedural: É definida atualmente como elevação do biomarcador cardíaco (troponina) pós-procedimento >5x limite superior de normal na presença de normal e um aumento de >20% na presença de valores basais anormais em combinação com um sinal ou sintoma de isquemia miocárdica. Isso se deve principalmente a complicações processuais (com intervenções em lesões complexas). A terapia é de apoio. A angiografia de repetição só é necessária se a IM periprocedural estiver associada com dor torácica e alterações proeminentes do segmento ST isquêmico.

Arritmias: As taquicardias ventriculares são incomuns com ICP (0,8%). Elas são mais frequentemente vistas após a injeção de contraste. A desfibrilação imediata deve ser realizada.

Rotação: Esta é a consequência mais frequente da ruptura de um ateroma ao longo do arco aórtico com passagem do cateter-guia. É menos frequente devido à liberação de material aterotrombótico e ar por lavagem do cateter. Raramente é a consequência da passagem do fio para a circulação cerebral. O AVC tem uma quota igual de envolvimento da circulação anterior e posterior (até 0,2% cada). A terapia é amplamente favorável.

Sangramento: O mais preocupante é uma hemorragia retroperitoneal (<1%). A hemorragia pode apresentar hipotensão “inexplicável”, diaforese e bradicardia. A hemorragia é muitas vezes confundida com uma reacção vagal. As dores nas virilhas, abdominais e nas costas são menos frequentes, mas alertam. Uma queda acentuada na hemoglobina pode não estar presente precocemente; portanto, é necessário um alto nível de suspeita clínica. São necessárias imagens de TC e, por vezes, angiografia. O tratamento consiste na reversão da anticoagulação +/- terapia antiplaquetária, fluidos intravenosos, transfusão de sangue ou consulta de cirurgia vascular vs. consideração da colocação de stent coberto. Outras hemorragias de acesso vascular são normalmente menos preocupantes, a menos que, por exemplo, uma hemorragia radial não comprimida conduza à síndrome do compartimento do antebraço, que é uma emergência cirúrgica. As hemorragias GI e GU requerem uma avaliação mais aprofundada por parte dos serviços de consulta especializada.

Lesão renal aguda: Isto se deve principalmente a nefropatia induzida pelo contraste (esp. if >200 cc de material de contraste foi usado e o paciente tem doença renal e diabetes pré-existentes), ateroembolismo (frequentemente com outros sinais como eosinofilia, dedos azuis ou livedo reticularis, dor abdominal ou eventos cerebrais), ou hipotensão. O tratamento é dirigido para a etiologia subjacente e envolve principalmente hidratação.

2b). RM

I peri-operatório: Define-se pela elevação pós-procedimento dos biomarcadores cardíacos >10x limite superior do normal (ULN) ou pela presença de novas ondas Q (4%-5%), e reflete ou lesão miocárdica no momento da cirurgia ou falência do enxerto no início da mesma. Enquanto o risco de pior resultado emerge no limiar de definição indicado, o impacto é mais profundo quanto maior a extensão da lesão miocárdica e várias vezes maior com IM muito extensa (ou Q-wave MI ou CK-MB >10x ULN). O tratamento consiste em cuidados de suporte padrão e encaminhamento para angiografia coronária com outras intervenções conforme indicado.

Oclusão do enxerto precoce: Isso geralmente se deve à oclusão trombótica causada por dificuldades técnicas no preparo do enxerto ou da anastomose (3%-6% no período pós-operatório agudo). A angiografia é geralmente realizada com ICP para evitar uma reoperação precoce; entretanto, especialmente a dilatação com balão de alta pressão e a endoprótese de uma anastomose logo após a cirurgia apresenta alto risco de perfuração e complicações hemorrágicas são elevadas com a endoprótese. Portanto, sempre que possível, a angioplastia com balão de baixa pressão é realizada apenas para restaurar o fluxo sanguíneo +/- dispositivo de proteção distal.

Falha de baixo débito: Isto pode ser devido a parada cardioplégica e lesão isquêmica incluindo IM, arritmias, complicações mecânicas (incluindo derrame pericárdico/tamponada), redução da pré-carga ou aumento da pós-carga (a incidência varia com a FEVE de 5% a 25%). O manejo é direcionado para a causa subjacente. Muitas vezes, a hidratação e/ou suporte inotrópico transitório é suficiente. Nitroprussiato com hipertensão, bomba de balão intra-aórtica ou inserção de dispositivo de assistência ventricular esquerda podem se tornar necessários, juntamente com a angiografia, e retornar ao BO para tratar problemas mecânicos.

Choque Vasodilatador (distributivo): Esta é uma complicação da circulação extracorpórea. É facilmente tratável com baixa dose de norepinefrina e, se não houver resposta, vasopressina.

Arritmias: O tipo de arritmia mais comum é a taquicardia ventricular não sustentada (VT) (17%-97%). Geralmente é benigna. O segundo tipo mais comum de arritmia é a fibrilação atrial (15%-40%). Geralmente é autolimitada em pacientes sem história prévia; caso contrário, pode ser usada terapia com betabloqueador, sotalol, ou amiodarona. A TV ou FV sustentada (1%-3%) ocorre com a IM perioperatória (polimórfica) ou com história de IM prévia, insuficiência cardíaca, ou EF baixa (monomórfica). O tratamento é de suporte e visa a causa subjacente, semelhante a bradiarritmias (<1%-4%).

Sangria: Esta é a complicação não-cardíaca mais comum (aproximadamente 10%-90% dos pacientes com revascularização do miocárdio recebem transfusões de sangue), observada especialmente em pacientes mais velhos, mulheres, pacientes com IMC mais baixo, anemia antes da cirurgia e uso de antiplaquetários imediatamente antes da cirurgia. Embora o nível de hemoglobina em que as transfusões de sangue melhoram seja desconhecido, recomenda-se a transfusão para uma Hb <6 g/dL. Um limiar de <7 g/dL é razoável, enquanto alguns defendem um nível de 8 g/dL. Produtos sanguíneos recém armazenados, leucoreduzidos são preferidos.

Complicações neurológicas: Eventos cerebrais adversos após CRM são divididos igualmente em eventos do tipo I (lesão focal, coma ou estupor) e eventos do tipo II (declínio cognitivo, defeito de memória, convulsões) e aumentam acentuadamente com a idade ( 5% com a idade >75, caso contrário 1%-2%).

Infecções: A mais preocupante é a mediastinite (aproximadamente 1%), tornando-se clinicamente aparente geralmente após um período de latência de poucos dias a semanas após a cirurgia. Streptococcus e Staphylococcus são as principais espécies. O risco é aumentado com cirurgias complexas e comorbidades como a obesidade, DPOC e diabetes, bem como com a cirurgia antiplaquetária dupla. A celulite é mais comum (4%) e se apresenta de forma típica; a antibioticoterapia é o pilar do tratamento.

Lesão renal aguda: Esta pode ter várias etiologias e é diagnosticada por um aumento da creatinina para > 2 mg/dL com uma duplicação mínima do valor pré-operatório. O risco aumenta com o nível basal da função renal (0,2% com a taxa de filtração glomerular normal, 2% com a taxa de filtração glomerular 30 a 59 e 11% com a taxa de filtração glomerular <30) e a proximidade da angiografia coronária com a cirurgia. As medidas de tratamento padrão incluem hemodiálise, se necessário.

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