O Centro faz parte de uma coalizão de organizações que lutam contra os danos contínuos causados pelo Status de Observação através de advocacia e educação, esforços que serão grandemente aumentados pelo nosso trabalho com a fundação John A. Hartford.
Além disso, o Center for Medicare Advocacy, juntamente com a Co-counsel Justice in Aging e Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, está em busca de uma ação judicial de classe nacional que procura estabelecer uma forma de apelação do status de observação para o Medicare (o caso é atualmente conhecido como Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Se você é um beneficiário do Medicare que recebeu “serviços de observação” em um hospital desde 1 de janeiro de 2009, e não tinha o Medicare Parte B, ou, foi hospitalizado por pelo menos três dias consecutivos, mas não três dias como um paciente internado, você pode ser um membro da classe. No action is required to “join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on “Observation Status.”
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Infelizmente, pode prejudicar pacientes hospitalares que dependem do Medicare para sua cobertura de saúde.
Pessoas que recebem cuidados em hospitais, mesmo durante a noite e por vários dias, podem saber que não foram realmente internados como pacientes internados. Em vez disso, o hospital classificou-as como Status de Observação, que é uma categoria “ambulatorial”. Esta designação pode acontecer mesmo para pessoas que estão extremamente doentes e passam muitos dias no hospital. Por exemplo, tivemos notícias de pessoas com fraturas recentes do quadril e da pélvis que foram designadas como Status de Observação.
Desde 8 de março de 2017, os hospitais são obrigados a dar aos pacientes o Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) dentro de 36 horas se os pacientes estiverem recebendo “serviços de observação como um ambulatório” por 24 horas. Os hospitais devem também explicar oralmente o estado de observação e as suas consequências financeiras para os pacientes. A MOON não pode ser apelada ao Medicare.
Por que isso importa?
Quando os pacientes do hospital são classificados como pacientes ambulatoriais no Status de Observação, eles podem ser cobrados por serviços que o Medicare teria pago se eles fossem devidamente admitidos como pacientes internados. Por exemplo, os pacientes podem ser cobrados pelos seus medicamentos. (Assim, as pessoas podem querer trazer seus medicamentos de casa se eles têm que ir para o hospital.)
Mais significativo, os pacientes não serão capazes de obter qualquer cobertura Medicare se eles precisam de cuidados de enfermagem em casa após a sua estadia hospitalar. Medicare só cobre os cuidados de enfermagem domiciliar para pacientes que têm 3 dias de internação hospitalar – Status de Observação não conta para a estadia de 3 dias.
O Status de Observação do Paciente é pago pelo Medicare Parte B, enquanto as internações hospitalares são pagas pela Parte A. Assim, os beneficiários do Medicare que estão inscritos na Parte A, mas não na Parte B, serão responsáveis por toda a sua conta hospitalar se estiverem classificados como Estado de Observação.
O que pode fazer um paciente se o hospital a colocar no Estado de Observação?
- Se o paciente ainda estiver no hospital:
- Pede ajuda ao médico para “internar a paciente como paciente”.”
- Se o hospital insistir no Estado de Observação, peça um aviso por escrito declarando este facto e;
li>Diga ao hospital que a paciente quer que o seu estado seja alterado porque os cuidados são “medicamente necessários” e um “nível de cuidados hospitalares de internamento”. O apoio do médico ajudará.
- O paciente pode ser capaz de recorrer aos cuidados hospitalares após o fato, no entanto, ganhar a cobertura Medicare em casos de Observação é cada vez mais difícil. Tente fazer com que o médico do paciente assista.
Lembre: Se o paciente precisar de cuidados de enfermagem domiciliar após a internação, é particularmente importante que a internação seja considerada uma “internação hospitalar”. (Medicare só cobrirá os cuidados de enfermagem domiciliar após 3 dias de internação hospitalar.)
Mais detalhes sobre o estado de observação – Quando é uma internação hospitalar e não uma internação hospitalar?
O estatuto e regulamentos do Medicare autorizam o pagamento de cuidados de enfermagem especializados (SNF) para um beneficiário que, entre outros requisitos, tenha estado internado no hospital pelo menos três dias antes da admissão no SNF. O Centro de Defesa do Medicare já escreveu anteriormente sobre dificuldades no cálculo do tempo hospitalar para efeitos de utilização do benefício do Medicare SNF pós-acute. No passado, o foco principal do Centro era como o tempo em estado de observação e na sala de emergência não foi contado pelo programa Medicare quando esse tempo foi seguido pela admissão formal de um beneficiário no hospital como um paciente internado. Nos últimos meses, no entanto, surgiu uma questão relacionada.
O Centro tem ouvido falar repetidamente dos beneficiários em todo o país, cuja estadia inteira em um hospital, incluindo estadias até 14 dias, é classificada pelo hospital como observação ambulatorial. Em alguns casos, os médicos dos beneficiários ordenam a sua admissão, mas o hospital reverte a decisão retroactivamente. Como consequência da classificação de uma estadia hospitalar como observação ambulatorial (ou da reclassificação de uma estadia hospitalar do atendimento de internação, coberto pelo Medicare Parte A, para o atendimento ambulatorial, coberto pelo Medicare Parte B), os beneficiários são cobrados por vários serviços que receberam no hospital de atendimento agudo, incluindo a prescrição de medicamentos. Eles também são cobrados por toda a sua posterior estadia SNF, nunca tendo satisfeito a exigência legal de três dias de internação hospitalar.
Esse foi o caso da cliente do Centro Lee Barrows e seu marido:
Centros de Medicamento & Serviços Médicos (CMS) Definição de Serviços de Observação
Nem o Estatuto do Medicamento nem os regulamentos do Medicamento definem serviços de observação. A única definição aparece em vários manuais do CMS, onde os serviços de observação são definidos como:
um conjunto bem definido de serviços específicos, clinicamente apropriados, que incluem tratamento, avaliação e reavaliação de curto prazo em andamento, que são fornecidos enquanto uma decisão está sendo tomada sobre se os pacientes necessitarão de tratamento adicional como pacientes internados no hospital ou se poderão ter alta do hospital.
Na maioria dos casos, os Manuais fornecem, um beneficiário não pode permanecer em estado de observação por mais de 24 ou 48 horas.
Even se um médico ordenar que um beneficiário seja internado em um hospital como paciente internado, desde 2004 o CMS autorizou comitês de revisão de utilização hospitalar (UR) a mudar o estado dos pacientes de hospital internado para hospital ambulatorial. Tal mudança retroativa pode ser feita, entretanto, somente se (1) a mudança for feita enquanto o paciente estiver no hospital; (2) o hospital não tiver submetido uma solicitação ao Medicare para a internação; (3) um médico concordar com a decisão do comitê da UR; e (4) a concordância do médico estiver documentada no prontuário do paciente. O CMS explica que as reclassificações retroativas devem ocorrer com pouca freqüência, “como uma admissão no fim de semana à noite, quando nenhum gerente de caso está de plantão para oferecer orientação”. Embora o CMS tenha previsto em 2004 que as reclassificações seriam usadas com menos frequência ao longo do tempo, o Centro tem ouvido falar desta prática apenas recentemente.
Anúncio do Beneficiário em relação ao Estado de Observação
Hospital
Ubviamente, os pacientes pensam que se forem mantidos no hospital e passarem a noite em um quarto de hospital, são pacientes internados. Agora que os hospitais estão usando cada vez mais o estado de observação, no entanto, você não pode fazer essa suposição. Portanto, quando você está hospitalizado, descubra se você foi internado como um paciente internado ou em estado de observação. Desde 8 de março de 2017, os hospitais são obrigados a dar aos pacientes o Aviso de Observação Ambulatorial do Medicare (MOON) dentro de 36 horas se os pacientes estiverem recebendo “serviços de observação como um paciente ambulatorial” por 24 horas. Os hospitais devem também explicar oralmente o estado de observação e as suas consequências financeiras para os pacientes. A MOON não pode ser apelada ao Medicare.
Skilled Nursing Facility (SNF)
SNFs que acreditam que a cobertura do Medicare será negada devido a uma razão técnica, como a falta de três dias de internação hospitalar qualificada, pode dar ao residente um Aviso de Exclusão de Benefícios do Medicare (NEMB). A utilização do aviso pela SNF é opcional.
O NEMB-SNF informa ao beneficiário que, na opinião da SNF, o Medicare não pagará pelos cuidados do residente. O formulário oferece ao beneficiário três opções:
-
Opção 1: verificar “Sim” significa que o beneficiário quer receber os serviços e quer que o Medicare tome uma decisão sobre a cobertura. Esta opção exige que o SNF apresente o pedido, com provas de apoio, ao Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees “to be personally and fully responsible for payment.”
-
Option 2: checking “Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking “No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. O Centro também sugere o uso do nosso Pacote de Auto-Ajuda para mais detalhes sobre opções para os pacientes que são colocados em estado de observação.
Informação Adicional:
- Setembro 2017 artigo do New York Times, “Sob ‘Observação,’ Alguns Pacientes Hospitalares Enfrentam Grandes Contas” apresenta Alice Bers, diretora de litígio do Center for Medicare Advocacy: “As pessoas ligam em situações terríveis, e temos de lhes dizer que não há forma de desafiar isto. Agora podemos dizer-lhes, ‘Você é um membro da classe, então fique atento'””
- Ver notícias nacionais relacionadas ao caso
- Center and Observation Status on NBC Nightly News, 9 de janeiro de 2014
- “In the Hospital, But Not Really a Patient”, The New York Times, New Old Age blog, 22 de junho de 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ E leia mais, nas próprias palavras do Dr. lasky, aqui.
- Hospitais Apanhados Entre Uma Rocha e Um Lugar Difícil Sobre ‘Observação’ – http://bit.ly/aWwTPL
- Regras de Cuidados Médicos Dão Benefícios Hospitalares Completos Apenas àqueles com Estatuto de ‘Internamento’ – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (link externo) CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
- “Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” 12 de Julho, 2010 Bloomberg News artigo de Drew Armstrong, baseado nos esforços do Center for Medicare Advocacy, apresenta o advogado do Center Toby S. Edelman com um de nossos clientes.
Agosto 2016 New York Times artigo sobre o Status de Observação e da NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, características Centro para o cliente de Medicare Advocacy. Center Executive Director Judith Stein diz que “a nova lei é um primeiro passo importante, mas o Congresso e a administração precisam fazer mais para proteger os beneficiários” Kaiser Family Foundation Observação FAQsLi>Leia o nosso comunicado de imprensa sobre Observação e o caso Bagnall…
“For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly”, Ina Jaffe, NPR , 4 de setembro de 2013
Artigos e Atualizações
- É hora de revogar a Cobertura de 3 Dias de Internação Hospitalar de Enfermagem Qualificada em Medicare 11 de fevereiro de 2021
- Governo Procura Parar a Implementação da Ordem do Tribunal no Caso de Estado de Observação Hospitalar 21 de janeiro, 2021
- “Status de Observação” pode sobrecarregar desproporcionalmente os Beneficiários de Medicare nos Bairros Mais Vulneráveis 17 de dezembro de 2020
- Federal Court Orders Appeal Rights for Some Observation Status Patients: Mais Advocacia é Necessária 16 de abril de 2020
- Perguntas Frequentes sobre a Decisão do Tribunal sobre o Status de Observação 9 de abril de 2020
- Perguntas Frequentes sobre a Decisão do Tribunal sobre o “Status de Observação” 7 de abril de 2020
- CMS Temporariamente Renuncia às Barreiras de Acesso aos Medicamentos para Cuidados de Enfermagem Qualificados 26 de março, 2020
- Federal Court Orders Appeal Rights on “Observation Status” Issue for Certain Medicare Hospital Patients 24 de março de 2020
- Accountable Care Organizations and Observation Status 30 de janeiro de 2020
- Administrator Verma’s Tweet Sparks Support for Addressing Observation Status 12 de setembro de 2019
Para artigos mais antigos, por favor veja nosso arquivo.
O litígio desafiando o método de cálculo do tempo hospitalar do CMS não foi bem sucedido. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, Capítulo 6, §20.6; mesma linguagem no Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, Capítulo 4, §290.1.
Id.
Manual de Processamento de Reivindicações de Medicamentos, CMS Pub. No. 100-04, Capítulo 1, §50.3, originalmente emitido como CMS, “Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient,'” Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004).
CMS, “Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined Not To Be Medically Necesary, Including the Use of Condition Code 44: “Internação Hospitalar Alterada para Ambulatorial”, MedLearn Matters (Sep. 10, 2004). O uso do Código de Condição 44 não pretende servir como um substituto para o pessoal adequado de gestão de utilização ou para a educação contínua de médicos e pessoal hospitalar sobre as políticas e protocolos de admissão existentes em cada hospital. Como a educação e os esforços de pessoal continuam a progredir, a necessidade de os hospitais corrigirem admissões inapropriadas e reportarem o código de condições 44 deve tornar-se cada vez mais rara.
Id. O uso do Código de Condições 44 não pretende servir como um substituto para o pessoal adequado de gestão de utilização ou para a educação contínua dos médicos e do pessoal hospitalar sobre as políticas e protocolos de admissão existentes em cada hospital. Como a educação e os esforços de pessoal continuam a progredir, a necessidade de os hospitais corrigirem admissões inadequadas e relatarem o código de condição 44 deve tornar-se cada vez mais rara.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Capítulo 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.