Abstract
Toxicidade do lítio é conhecida por afectar múltiplos sistemas de órgãos, incluindo o sistema nervoso central. Os níveis de lítio têm sido usados no diagnóstico de toxicidade e na avaliação da resposta ao tratamento. Há evidências de que medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) podem aumentar os níveis de lítio e diminuir a depuração do lítio renal. Apresentamos um caso de toxicidade do lítio, que demonstra esse efeito e também destaca o fato de que os níveis de lítio não se correlacionam com a melhora clínica, especialmente o déficit neurológico.
1. Introdução
Lithium é usado como terapia de manutenção de primeira linha para distúrbio bipolar e como estabilizador do humor . No entanto, a janela terapêutica é muito estreita e tem um perfil de efeito secundário mais amplo, o que dificulta a sua gestão por parte do clínico e necessita de uma monitorização constante da concentração sangüínea de lítio em série. A toxicidade do lítio é mais pronunciada em pacientes com função renal diminuída e volume de distribuição reduzido . Também os medicamentos nefrotóxicos como os inibidores de COX-2 e AINE podem afetar a farmacocinética e podem levar a efeitos adversos graves .
2. Caso
Este é um homem afro-americano de 51 anos com história de esquizofrenia e distúrbio bipolar diagnosticado aos 26 anos de idade. Ele vive em uma instituição de cuidados prolongados e é visto por sua psiquiatria a cada seis meses. A sua lista de medicamentos inclui lítio, valproato, quetiapina e risperidona. Ele se apresentou ao departamento de emergência com confusão, alerta e orientado para o seu nome, disartria, marcha anormal e diarréia. Ele foi acompanhado por seu cuidador que afirmou que seus sintomas começaram há quatro dias e estão progressivamente piorando. A única história pertinente que o cuidador forneceu foi que todos esses sintomas começaram 2 dias após sua visita a um dentista para remoção de um molar infectado. Nessa altura foi-lhe receitado ibuprofeno 800 mg três vezes por dia durante 5 dias.
No departamento de emergência, os valores laboratoriais eram significativos para níveis elevados de lítio (3 mmol/L) com insuficiência renal leve (creatinina sérica 1,6 mg/dL) secundária à desidratação. Foi inicialmente tratado com cuidados de suporte à hidratação intravenosa e, em seguida, transferido para o serviço de internação. A hemodiálise não foi iniciada, pois a função renal, juntamente com os níveis de lítio, melhorou rapidamente em 24 horas. No entanto, nos dias seguintes, os níveis séricos de lítio normalizaram (1 mmol/L) sem melhorar o seu estado mental. Posteriormente, ele necessitou de intubação e foi transferido para a unidade de terapia intensiva. Seu exame infecto/metabólico foi negativo; uma tomografia computadorizada da cabeça sem precedentes e uma eletroencefalografia revelaram encefalopatia metabólica. Com os dias seguintes de cuidados de suporte, o paciente foi extubado, e seu estado mental retornou à linha de base. Posteriormente, recebeu alta do hospital e retornou ao hospital, sendo atualmente acompanhado por seu médico de atendimento primário.
3. Discussão
Relatamos um caso de toxicidade do lítio no ambiente de uso do AINE, onde um paciente tinha normalizado os níveis séricos de lítio com melhora tardia do estado mental. É recomendado que os níveis de lítio sejam verificados a cada 4-5 dias após o início de um AINE para avaliar a toxicidade. Ressaltamos que os níveis de lítio podem ser úteis no diagnóstico primário de toxicidade, e se correlacionam vagamente com a concentração sérica da droga. Assim, o manejo da toxicidade deve ser ditado por sinais e sintomas clínicos, mas não pela concentração sérica. Em casos de toxicidade aguda, o lítio é principalmente um íon extracelular solúvel em água, rapidamente liberado por hidratação intravenosa ou hemodiálise. No entanto, em casos de toxicidade após ingestão crônica de lítio, as concentrações intracelulares e intracerebral são altas. Quando o nível sérico de lítio se normaliza, as concentrações intracelulares permanecem elevadas e é possível uma descompensação clínica adicional. Isto ocorre porque o lítio se equilibra lentamente entre ambos os compartimentos, exigindo múltiplas sessões prolongadas de tratamento hemodialítico. A revisão retrospectiva deste caso reforça as diretrizes atuais para o manejo da toxicidade do lítio. Qualquer paciente que entre com estado mental alterado associado a níveis tóxicos de lítio (≥2.5 mmol/L) deve ser submetido a múltiplas sessões de hemodiálise prolongada para esgotar adequadamente o lítio intracelular. Os clínicos também devem estar cientes do fato da toxicidade do lítio induzida pelo AINE, que é a medicação comumente disponível no mercado.
Conflito de Interesses
Nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesses financeiro ou outro potencial relevante para o trabalho atual.