Abstract
Uma mulher de 64 anos reclamando de edema de braço esquerdo e mama foi encaminhada ao nosso hospital. A mamografia e a ultrassonografia não puderam mostrar inicialmente nenhuma massa, mas a ressonância magnética (RM) mostrou pequenas massas mal definidas em sua mama esquerda. O exame histológico mostrou que o tumor era câncer de mama tri-negativo. Após quimioterapia neoadjuvante, a paciente foi submetida a uma operação. O exame histológico pós-operatório mostrou vestígios maciços de câncer nos linfonodos e linfáticos. A tomografia computorizada melhorada no início da dor abdominal mostrou múltiplas massas hepáticas com realce do anel 17 meses após a operação. A RM com aumento de ácido gadoxético mostrou massas hiperintensas e suposta ampla permeação das células cancerígenas ao fígado na fase hepatobiliar. Devido à alta permeabilidade linfática comprovada histologicamente, locais metastáticos e achados de ressonância magnética com ácido gadoxético, julgamos as metástases hepáticas como metástases linfáticas hepáticas. Devido à marcada disfunção hepática no início da dor abdominal, o paciente recebeu os melhores cuidados de suporte e morreu em 4 meses.
© 2020 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel
Introdução
Câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres em muitos países. Devido à prevalência da mamografia de rastreio e ao advento de vários medicamentos novos e eficazes, a taxa de mortalidade com cancro da mama já diminuiu em alguns países ocidentais. O câncer de mama, no entanto, frequentemente apresenta metástases no osso, pulmão, pleura, cérebro e fígado.
Metástases ósseas não semelhantes e metástases cerebrais, as metástases hepáticas do câncer de mama raramente apresentam quaisquer sintomas até que a função hepática se deteriore para além de um certo limiar. Além disso, a cura da metástase hepática do câncer de mama é geralmente considerada excepcional. No entanto, alguns cancros da mama metastáticos, especialmente os chamados oligometastáticos, com elevada quimiossensibilidade, têm vindo a mostrar uma resposta completa a longo prazo e, por vezes, uma cura presumida para a quimioterapia administrada, especialmente com medicamentos anticancerígenos eficazes recentemente desenvolvidos, como o bevacizumab e o(s) agente(s) receptor(es) do factor de crescimento epidérmico anti-humano tipo 2. Portanto, como devemos verificar se a metástase hepática ainda não foi estabelecida?
As imagens de platina por tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) retratam a configuração dos órgãos e lesões alvo, por um lado, e imagens melhoradas usando meios de contraste geralmente revelam o fluxo sanguíneo na área de interesse, por outro lado. A RM com ácido gadoxético, tal como a RM com gadoteridol, torna o fluxo sanguíneo na(s) área(s) alvo/lesão(ões) claro na fase inicial e cerca de 50% do ácido gadoxético é absorvido por hepatócitos na fase hepatobiliar. Portanto, tumores hepáticos metástáticos são geralmente detectados como massas hipointensas na fase hepatobiliar da RM com ácido gadoxético devido à ausência de hepatócitos nos focos metastáticos com um padrão de crescimento geralmente expansivo.
Descrevemos aqui um caso extremamente raro de metástases hepáticas hiperintensas de câncer de mama na fase hepatobiliar da RM com ácido gadoxético.
Caso
Uma mulher de 64 anos com edema no braço esquerdo e mama esquerda foi encaminhada ao nosso hospital. A mamografia não mostrou massas ou supostas calcificações malignas nas mamas. O ultra-som mostrou espessamento da pele das mamas e inchaço dos gânglios linfáticos axilares sem tumores mamários. Em seguida, julgamos que o edema e o inchaço dos linfonodos era causado por algum tipo de inflamação e inicialmente tratamos a paciente com o cefdinir antibiótico, o que resultou em nenhuma melhora do edema. A ressonância magnética, feita para examinar melhor o edema, mostrou pequenas massas mal definidas com aumento precoce no quadrante superior esquerdo e no quadrante externo da mama e inchaço do gânglio linfático na axila esquerda. A ecografia de segundo olhar mostrou pequenas massas obscurecidas na mama esquerda. O exame histológico mostrou que o tumor era receptor de estrogênio, receptor de progesterona e receptor de fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 – células atípicas negativas com núcleos ovóides, levando ao diagnóstico de carcinoma ductal invasivo tri-negativo (Fig. 1a). A biópsia de perfuração da pele mostrou células cancerosas maciças na linfa da pele. O paciente recebeu 4 doses de FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicina 100 mg/m2 e ciclofosfamida 500 mg/m2 q3w) quimioterapia, seguidas de 4 doses de docetaxel (75 mg/m2 q3w) quimioterapia. Após a quimioterapia neoadjuvante, o paciente foi submetido a mastectomia e dissecção axilar. Devido tanto à ressecção dos linfonodos viáveis como aos restos maciços de cancro nos linfáticos (Fig. 1b), tratámos ainda o paciente com radioterapia pós-mastectomia à parede torácica e aos linfonodos supraclaviculares, seguida de capecitabina adjuvante (2.400 mg/dia 3 semanas após, 1 semana de folga).
Fig. 1.
Exame anatomopatológico. um exame histológico antes da quimioterapia neoadjuvante mostrou carcinoma ductal invasivo. HE. ×100. b O exame histológico mostrou vestígios maciços de câncer nos linfáticos circundados por fibrose marcada devido à quimioterapia neoadjuvante. HE. ×200.
TC simples de seguimento, realizada 12 meses após a operação, não mostrou anormalidades no pulmão e fígado. Cinco meses depois, ainda em terapia com capecitabina, o paciente queixou-se subitamente de dor abdominal. O ultra-som mostrou massas no fígado. A TC melhorada mostrou pequenas massas com realce do anel e manchas fracas na porção anterior e superior do fígado (Fig. 2).
Fig. 2.
Tomografia computadorizada. A TC melhorada mostrou pequenos nódulos (setas) com realce do anel, sugerindo tumores metastáticos do fígado.
RMRI usando ácido gadoxético mostrou massas muito pequenas com hipointensidade na fase inicial (Fig. 3a, b) e hiperintensas e claramente demarcadas pequenas lesões nas seções 4 e 8 do fígado com manchas difusas e mistas hiper e um pouco hipointensas nas porções anterior e superior do fígado na fase hepatobiliar (Fig. 3c, d). A área presumivelmente afetada foi julgada como mais ampla em imagens de fase hepatobiliar por RM com ácido gadoxético do que em imagens de TC melhoradas e em imagens de fase inicial por RM com ácido gadoxético. Embora não tenhamos realizado nenhuma biópsia das lesões hepáticas, julgamos as lesões hepáticas como sendo metástases do câncer de mama. Devido à disfunção hepática marcada simultaneamente no início da dor abdominal, a paciente recebeu os melhores cuidados de suporte sem quimioterapia adicional e morreu em 4 meses.
Fig. 3.
RM do fígado enriquecida com ácido gadoxético. A RM com ácido gadoxético mostrou massas hipointensas (setas brancas) na fase inicial (a, b) e massas hiperintensas bem demarcadas (setas amarelas) com suposta permeação linfática difusa ao fígado (demarcada por triângulos) na fase hepatobiliar (c, d).
Discussão
Todos os tumores malignos têm algum tipo de etiologia e necessitam de angiogênese para crescer, sugerindo realce por meios de contraste tanto na TC quanto na RM. No diagnóstico do câncer de mama, a RM usando um agente de contraste à base de gadolínio normalmente mostra um forte realce na fase inicial e uma rápida diminuição nas fases seguintes. O grau de realce depende da vascularização do tumor e do seu entorno. De fato, a TC com realce em nosso caso mostrou tumores hepáticos com realce anelar, sugerindo claramente tumores hepáticos metastáticos.
Ácido gadoxético, como os agentes de contraste à base de gadolínio do tipo extracelular, tem propriedades vaso-expressoras na fase inicial, mas permanece em hepatócitos na fase hepatobiliar, mostrando exclusivamente tumores hepáticos metastáticos como massas hipointensas. No nosso caso, tumores muito pequenos nas secções 4 e 8 mostraram massas hiperintensas com manchas mistas hiper e um pouco hipointensas do parênquima hepático. Uma área hiperintensa em imagens de fase hepatobiliar por RM com ácido gadoxético implica a presença de células Kupffer , sugerindo pelo menos uma coexistência de células cancerosas metastáticas e hepatócitos normais. Nós ainda julgamos que as imagens da fase hepatobiliar por RM com ácido gadoxético indicam claramente uma ampla área da porção anterior e superior do fígado a ser afetada por células cancerígenas, o que explica bem a marcada disfunção hepática neste caso.
Câncer de mama geralmente se espalha para o fígado hematogenicamente, levando a múltiplas e expansivas metástases. Devido à falta de exame histológico das lesões hepáticas, podemos apenas especular que as células cancerosas da mama metástases para o fígado não hematogenicamente, mas linfogenicamente, neste caso, pelas seguintes razões. É bem conhecido que o câncer de mama pode se espalhar para o fígado através dos linfáticos que acompanham os ramos dos vasos epigástricos superiores e ligamento falciforme. Esta via geralmente se espalha pelas porções anterior e superior do fígado, correspondendo inquestionavelmente às lesões hepáticas no nosso caso. Além disso, se as células cancerígenas da mama se tivessem espalhado hematogenicamente para o fígado neste caso, seria improvável que as células cancerígenas da mama se metástase amplamente apenas na área ao redor da fixação do ligamento falciforme ao fígado e causassem disfunção hepática marcada sem grande e múltipla formação de massa.
Câncer de mama inflamatório é caracterizado pelo eritema da pele mamária sem massas palpáveis na mama . O presente caso não apresentava eritema de pele mamária mas apresentava edema de pele da mama esquerda, metástases maciças dos gânglios linfáticos axilares e cancros muito pequenos na mama esquerda. Esta forte permeabilidade linfática presumivelmente causou a propagação do fígado linfático. Uma simples tomografia computadorizada realizada apenas 5 meses antes do início da dor abdominal não mostrou qualquer anormalidade. Mesmo se a tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computorizada melhorada tivesse sido aplicada neste caso, a julgar pelos resultados da tomografia computorizada melhorada no momento da dor abdominal, a tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computorizada pode também não ter detectado as metástases hepáticas, devido à presumível distribuição esparsa de células cancerosas no fígado. Portanto, a RM do fígado com ácido gadoxético deve ser incluída no esquema de acompanhamento pós-operatório do câncer de mama com alta permeabilidade linfática.
Em conclusão, apresentamos nossa experiência com presumíveis metástases linfáticas hepáticas de câncer de mama mostrando tumores hepáticos hiperintensos extremamente raros na fase hepatobiliar por RM com ácido gadoxético.
Declaração de Ética
Nós relatamos este caso em conformidade com a Declaração de Helsinki. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido da família do paciente falecido para a publicação dos dados clínicos.
Declaração de conflito de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Fontes de financiamento
Não foi recebido financiamento.
Contribuições do autor
T.Y. contribuiu com o desenho do relatório e coletou os dados. S.O. redigiu o manuscrito, e M.H. e S.M. revisaram o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
- Habbema JD, van Oortmarssen GJ, van Putten DJ, Lubbe JT, van der Maas PJ. Redução da mortalidade por cancro da mama por rastreio por idades específicas: uma análise dos resultados do Plano de Seguro de Saúde da Grande Nova Iorque. J Natl Cancer Inst. 1986;77(2):317-20.
- Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Efeitos a longo prazo do rastreio mamográfico: visão geral actualizada dos ensaios aleatórios suecos. Lancet. 2002;359(9310):909–19.
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