Um olhar mais próximo sobre o alongamento dos tendões em pacientes com equino de tornozelo

Como os cirurgiões podem escolher o procedimento de alongamento de tendões mais eficaz para pacientes com equino de tornozelo? Estes autores fornecem um guia detalhado para várias permutações de procedimentos de alongamento tendo-Achilles e recessão gastrocnêmica, citando as vantagens e desvantagens de cada técnica.

Equino do tornozelo está associado a uma grande variedade de condições do pé e tornozelo, sendo o tratamento cirúrgico comum em conjunto com outros tratamentos.

Os médicos têm historicamente utilizado o teste de Silfverskiold para diferenciar entre equino gastrocnêmio e equino gastrocnêmio combinado, o que tem implicações na seleção do procedimento.1 Um sinal positivo de Silfverskiold indica equino do tornozelo que está presente quando o joelho é estendido, mas desaparece quando o joelho é flexionado, o que indica equino gastrocnêmio. A combinação gastrocnemius-soleus equinus não melhora com a flexão do joelho. Sinais clínicos adicionais do equino do tornozelo incluem verdadeira recurvação, flexão do quadril, hiperlordose lombar e sobrecarga do antepé.

DiGiovanni e colegas definiram equino como dorsiflexão da articulação do tornozelo de menos de 5 graus com o joelho estendido para equino gastrocnêmio e dorsiflexão de menos de 10 graus com o joelho flexionado para equino gastrocnêmio-soleus.2 Essas definições claras levaram à consistência entre os clínicos para avaliação e diagnóstico de equino. Entretanto, as diretrizes de seleção do procedimento cirúrgico não são tão bem definidas.

indicações para o alongamento cirúrgico em pacientes com eqüino do tornozelo incluem eqüino com ou sem um distúrbio associado da extremidade inferior que não tenha respondido aos cuidados conservadores.3 Os cirurgiões normalmente corrigem o equino do tornozelo com um procedimento adjunto, o que tem implicações em relação ao posicionamento do paciente e ao status ambulatorial pós-operatório.

Inicialmente, o cirurgião deve decidir entre o alongamento tendo-Achilles e a recessão gastrocnêmica.3 Os cirurgiões podem realizar um alongamento tendo-Achilles com um alongamento “Z” aberto, uma abordagem minimamente invasiva de tripla hemi-secção ou uma tenotomia percutânea completa. Em relação à recessão gastroc, existem geralmente cinco opções: recessão gastroc proximal (Silfverskiold), recessão gastroc profunda (Baumann), recessão gastroc distal (Strayer), recessão gastroc endoscópica e recessão gastroc superficial (Baker).

A seleção de procedimentos além do alongamento tendo-Achilles versus recessão gastroc é freqüentemente baseada mais na familiaridade do cirurgião com algumas técnicas favoritas mais do que as diretrizes estabelecidas centradas no paciente. Acreditamos que há uma oportunidade de abordar a seleção de procedimentos baseada em fatores específicos de cada paciente e procedimentos adjuntos planejados.

Considerações sobre a seleção de procedimentos para a Recessão Gastrocnêmica

Nosso protocolo de seleção de procedimentos de tornozelo equino centrado no paciente é baseado em múltiplos fatores, incluindo idade do paciente, nível de atividade desejada, condições médicas subjacentes como neuropatia ou distúrbios neuromusculares, procedimentos adjuntos e perfil de risco das várias técnicas cirúrgicas. Esta abordagem individualiza a seleção do procedimento para otimizar o tempo de operação relacionado ao posicionamento do paciente, evita o alongamento excessivo do tendão, minimiza a visibilidade da cicatriz e minimiza o risco de efeitos colaterais como neurite sural.

Apresentamos os seguintes cenários para destacar as considerações de seleção do procedimento dentro das categorias tendo-Achilles alongamento e gastrocnêmio recessivo. Reconhecemos que há sempre mais de um procedimento correto para um determinado paciente e esta abordagem tem o objetivo de conscientizar sobre fatores que merecem consideração.

Key Insights On Intramuscular Aponeurotic Recession

O procedimento de Baumann, primeiro descrito por Baumann e Koch, é muito propício para realizar em pacientes em posição supina com uma incisão de 3 a 5 cm na medial média do músculo gastrocnêmio.4 A rotação externa natural da perna proporciona boa visibilidade na realização de procedimentos supinos como a reconstrução do pé chato.5 A incisão medial proporciona uma cicatriz menos visível no interior do bezerro, que os pacientes podem preferir se quiserem evitar uma cicatriz visível nas costas do bezerro (ver foto 1).

A localização proximal deste procedimento faz com que seja um verdadeiro alongamento somente do gastrocnêmio, o que é menos agressivo.4,5 Este alongamento conservador pode não ser suficiente para algumas condições, mas os benefícios do procedimento incluem preservação ótima da massa muscular e força, o que é importante para pacientes pediátricos e atléticos.5 Há um baixo risco de lesão do nervo sural com base na alta incisão medial e dissecção intra-muscular profunda, mas há algum risco para o nervo safeno, dada esta localização.5 Os pacientes toleram o suporte de peso pós-operatório imediato, uma vez que a recessão aponeurotica gastrocópica tem um risco mínimo de alongamento excessivo.

A seleção de pacientes para este procedimento inclui: atletas com tendinite de Aquiles persistente inserida, fascite plantar ou metatarso associada a equinose gastrocnêmica; pacientes que estão sendo submetidos à cirurgia pediátrica do pé plano; e adultos com disfunção do tendão tibial posterior que têm equinose leve ou estão preocupados com a cosmese/visibilidade das cicatrizes.

Pros. O procedimento de Baumann é um verdadeiro alongamento gastrocnêmico com baixa chance de alongamento excessivo. É amigável ao nervo sural, preserva a definição do músculo da panturrilha e deixa uma cicatriz medial menos visível.

Cons. A ampla área do músculo acrescenta o desafio de acesso medial completo ao acesso lateral e encontrar a localização adequada da incisão é importante para a exposição. O procedimento Baumann é um alongamento menos agressivo.

O que você deve saber sobre a Recessão Gastrointestinal Distal

A recessão gastroc do Strayer é o cavalo de batalha da cirurgia do eqüino para muitos cirurgiões, uma vez que é altamente propício à cirurgia supina, proporciona alongamento adequado e é relativamente amigável ao nervo sural, desde que a exposição cirúrgica seja profunda ao nível do peritenon.6 É possível realizar um alongamento do Strayer somente gastrocnêmio, mas somente se a exposição estiver acima do tendão conjugado logo abaixo da barriga do músculo gastrocnêmio.6

Foto 2 demonstra um exemplo de colocação de incisão e visualização intra-operatória. O peso imediato em uma bota de fratura abaixo do joelho é geralmente tolerável e muitas vezes desejável dependendo dos procedimentos adjuntos.

Os candidatos a uma recessão gastrintestinal do Strayer incluem pacientes que estão tendo múltiplos procedimentos que requerem posicionamento supino, tais como reconstrução do pé chato ou substituição total do tornozelo.6,7 Uma vantagem da recessão gastrocostal distal sobre o alongamento tendo-Achilles em conjunto com a substituição total do tornozelo é que o procedimento do Strayer permite a manutenção precoce do peso quando a incisão anterior do tornozelo cicatriza.7

Pros. A recessão gastrocostal distal é um procedimento rápido para pacientes na posição supina. Ela permite o alongamento isolado do gastrocnêmio ou da sola do gastrocnêmio, dependendo do nível e da profundidade de corte, e é amigável ao nervo sural. Deixa uma cicatriz menos visível que o procedimento de Baker.

Cons. É importante manter um alongamento precoce do tecido alongado para evitar a recorrência do eqüino, uma vez que o músculo solitário subjacente tende a puxar as duas extremidades juntas.

Pérolas para a realização da Recessão Gastroc endoscópica

Posicionamento da paciente, indicações, grau de alongamento e recuperação para a recessão gastróscópica endoscópica são semelhantes à técnica Strayer, com seleção do procedimento baseada em grande parte na preferência do cirurgião. O perfil de risco de lesão do tecido circundante depende da técnica e experiência do cirurgião. Uma melhor visibilidade através do escopo pode potencialmente facilitar menos complicações nervosas ou menos sangramento, embora o procedimento seja dependente da tecnologia, o que pode acrescentar tempo, custo e frustração. A abordagem endoscópica cria pequenas cicatrizes mediais e laterais.8

Pros. A técnica endoscópica proporciona boa visualização apesar da(s) pequena(s) incisão(ões) e permite uma liberação completa da medial para a lateral.

Cons. A configuração pode aumentar o tempo e custo de operação, e muitos cirurgiões preferem a visualização direta.

A Guide To The Superficial Gastroc Recession

Um geralmente realiza o procedimento de língua e sulco, primeiro descrito como uma modificação do procedimento de Vulpius, com o paciente na posição prona, o que cria uma carga adicional com muitos procedimentos reconstrutivos.

A incisão posterior na linha média também cria uma cicatriz mais visível. O cirurgião consegue um alongamento gastrocnêmio completo e parcial do solado devido à realização do procedimento abaixo do tendão conjugado. A incisão central permite a visualização direta e retração do nervo sural, mas mesmo um nervo bem protegido pode se tornar problemático devido ao tecido cicatricial. A foto 3 ilustra o planejamento da incisão pré-operatória em relação à localização do nervo sural, assim como a orientação dos cortes proximais e distais. O alongamento imediato é possível mas menos necessário do que o alongamento de Strayer ou a recessão gastróscópica endoscópica, já que as suturas são eficazes para evitar tanto o alongamento excessivo quanto a retração tendinosa.

Este é um procedimento ideal para alongamento isolado como uma recessão gastróscica ambulatorial para ulceração da cabeça do metatarso ou procedimentos combinados, como fasciotomia plantar combinada e recessão gastróscica.

Pros. Este procedimento aberto permite o reparo direto da sutura para evitar tanto o alongamento excessivo quanto a retração tendinosa. Também proporciona visualização direta do nervo sural.

Cons. O procedimento gastroc superficial é mais desafiador de se realizar com o paciente supino. A cirurgia deixa uma cicatriz posterior visível e pode haver possíveis problemas nervosos devido ao tecido cicatricial profundo.

Considerações sobre a seleção do procedimento para o alongamento de Tendo-Achilles

Achilles procedimentos de alongamento permitem uma correção mais agressiva das contraturas eqüinas do complexo gastrocnêmiosoleus combinado.11 Isto é desejável para pacientes com certas condições, incluindo artropatia de Charcot, amputação parcial do pé com ulcerações recorrentes do antepé, andarilho do dedo do pé vitalício e aqueles com contratura espástica de condições neuromusculares como acidente vascular cerebral, paralisia cerebral e lesões cerebrais traumáticas.

Pacientes com essas condições freqüentemente necessitam de suporte pós-operatório, resultando em menor preocupação com fraqueza ou alongamento excessivo em comparação à recessão gastrocerebral eletiva em pacientes jovens e/ou ativos. O objetivo para muitos pacientes com o alongamento tendo-Achilles é um pé plantígrado de 90 graus que possa ser suturado no pós-operatório.

Quais são os prós e contras do alongamento tendo-Achilles aberto?

O alongamento tendo-Achilles aberto permite um alongamento controlado, uma vez que o cirurgião é capaz de suturar o tendão no comprimento desejado (ver foto 6). Os principais inconvenientes envolvem o potencial de cicatrização deficiente da ferida e leves desafios com a cirurgia de supino. O posicionamento propenso é ideal, mas os cirurgiões normalmente realizam o procedimento com o paciente supino com um assistente segurando a perna para exposição. O risco de lesão do nervo sural é baixo dada a natureza distal da incisão.

Este é um procedimento ideal para um andarilho do dedo do pé ou outro tipo de equino de tornozelo moderado-severo com ou sem contractura espástica. A exposição aberta permite a capsulotomia posterior da articulação do tornozelo, se necessário.

Pros. O procedimento aberto oferece alongamento controlado, alongamento mais agressivo em comparação com a recessão gastrintestinal para condições graves e acesso à articulação posterior do tornozelo se a capsulotomia for necessária.

Cons. Há um potencial para alongamento excessivo ou problemas de cicatrização da pele, bem como possível ruptura do tendão.

Como realizar um alongamento triplo minimamente invasivo da Hemi-Secção Tendo-Achilles

O alongamento triplo minimamente invasivo da Hemi-Secção tendo-Achilles (também conhecido como procedimento Hoke) é fácil de realizar com três incisões para um paciente na posição supina (ver foto 9).9-11 Múltiplas incisões transversais pequenas têm maior potencial de cicatrização em comparação com o alongamento tendo-Achilles aberto. As incisões transversais são ideais para pacientes que têm má qualidade de pele devido à idade, edema, doença vascular periférica, neuropatia ou contratura crônica. A zona de alongamento é um verdadeiro alongamento tendo-Achilles, pois está abaixo do nível do músculo solitário. Existe um baixo potencial de lesão do nervo sural, mas o alongamento excessivo é possível devido à falta de controle do comprimento final do tendão.10 A seleção ideal do paciente leva em consideração as condições neuromusculares espásticas nas quais o tendão é capaz de encontrar o comprimento adequado uma vez que se aplica o aparelho em posição neutra.11

O alongamento minimamente invasivo é menos invasivo do ponto de vista cirúrgico, mas mais agressivo do ponto de vista do alongamento. Usamos comumente esta abordagem em pacientes nos quais desejamos um alongamento mais agressivo e o alongamento excessivo é menos preocupante.

Pros. Este procedimento facilita uma melhor cicatrização da pele em pacientes com edema e/ou doença vascular periférica. Pode-se realizar o procedimento como um procedimento em consultório para pacientes com neuropatia avançada e oferece proteção imediata de peso para aqueles com equinus espástico.

Cons. Há um potencial para alongamento excessivo e marcha do calcâneo, bem como possível ruptura do tendão.

O que se deve saber sobre a tenotomia percutânea de Aquiles

A tenotomia de Aquiles é basicamente uma liberação percutânea de todo o tendão de Aquiles, que se realiza com o paciente na posição supina. As indicações são poucas e incluem principalmente pacientes com equino grave que necessitam de escora ortopédica rígida permanente do tornozelo, aqueles com equino recorrente ou pacientes com pé torto congênito após gesso seriado.12

O objetivo da cirurgia para pacientes com essas condições crônicas é tornar a extremidade braçável, permitindo o alinhamento do tornozelo reto para contratura espástica neuromuscular e artropatia de Charcot. O tecido mole é frequentemente comprometido nesta população de pacientes e a neuropatia avançada pode permitir a cirurgia baseada no consultório.

Pros. Há uma baixa probabilidade de recidiva de eqüinismo. Esta abordagem percutânea oferece uma abordagem minimalista em pacientes frágeis.

Cons. Os pacientes podem desenvolver uma marcha de calcâneo sem escoramento.

Em Conclusão

Podemos ver a seleção de procedimentos entre estas diferentes técnicas para tratar equino do tornozelo como uma oportunidade ou um desafio. Embora todas as abordagens possam funcionar, faltam diretrizes para auxiliar o cirurgião na seleção do procedimento ideal com base nas necessidades operatórias de um paciente individual. A maioria da literatura que envolve a seleção de procedimentos em eqüino é evidência de Nível 3 ou 4.13

Este artigo destaca a multiplicidade de fatores que contribuem para a seleção do procedimento ideal, incluindo posicionamento para procedimentos adjuntos (supino ou propenso), local da incisão/visibilidade da cicatriz, estado de suporte de peso pós-operatório, proximidade do nervo sural, perfil de efeito colateral e o grau de alongamento desejado. Nossa abordagem é incorporar todos esses fatores juntamente com indicações específicas do paciente para a seleção do procedimento ideal.

Dr. Boffeli é um cirurgião de pé e tornozelo certificado pela Diretoria do HealthPartners Specialty Center em St. Paul, Minn. e Tria Orthopedics em Woodbury, Minn. Ele é Fellow do American College of Foot and Ankle Surgeons e Diretor do Programa de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Regional/HealthPartners Institute for Education and Research.

r. Luer é um segundo ano residente no Programa de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Regional/HealthPartners Institute for Education and Research.

br>1. Barouk P, Barouk L. Diagnóstico clínico de estanqueidade gastrocnêmica. Clínica do tornozelo do pé. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus e técnicas de alongamento. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Mid-term results of intramuscular lengthening of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Anatomia cirúrgica da recessão gastrocnêmica (Strayer procedure). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Manejo do tornozelo ósseo e do tornozelo mole durante a substituição total do tornozelo. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparação da incidência de complicações na recessão gastrocnêmica aberta versus endoscópica: uma revisão retrospectiva do prontuário médico. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. Uma operação para a correção de pés planos extremamente relaxados. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Alongamento do tendão de Aquiles por hemisfério triplo em adulto. Pé Tornozelo Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Minimamente invasiva liberação dos tecidos moles do pé e contração do tornozelo secundária ao AVC. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recession ou tendo-Achilles lengthening for equinus deformity in the diabetic foot? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius recession para condições de pé e tornozelo em adultos: Recomendações baseadas em evidências. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.