Uma abordagem baseada em evidências da cicatrização de feridas hiperbáricas

Algoritmos de gestão da cicatrização de feridas incorporam cada vez mais a terapia de oxigénio hiperbárico (HBO), e a premissa para a sua utilização é o som.

O oxigénio desempenha papéis nutricionais e de “sinal celular” chave nas muitas fases da cicatrização de feridas: a hipoxia é uma etiologia comum em feridas que não respondem a linhas de tempo de gestão padrão dentro das linhas de tempo previstas, e sabe-se que doses hiperbáricas de oxigénio aumentam as tensões hipóxicas de oxigénio da ferida para níveis evensuprafilógicos normais. Para que a terapia HBO seja eficaz, portanto, a demonstração prospectiva de hipoxia é fundamental.

Equalmente importante é a determinação de um ponto final terapêutico para que esta intervenção esotérica e dispendiosa seja aplicada de forma eficaz.

Histórico, estas duas questões foram largamente negligenciadas, resultando em cursos extensivos de terapia que, com demasiada frequência, envolveram maus resultados clínicos com grandes custos para o sistema de seguro de saúde.

A moderna aplicação da terapia HBO na cicatrização de feridas problemáticas evoluiu ao longo de linhas algorítmicas “baseadas em evidências”.A tecnologia de oxigênio transcutânea é incorporada em todo o processo de consulta e gerenciamento de casos. O mapeamento da transcutaneo-oxigenoterapia é empregado para:

1) identificar a presença de hipoxigenoterapia, 2) avaliar se a perfusão regional está presente em volumes suficientes para transferir a hiperbaricoxigenação central para a margem da ferida, 3) testar a resposta angiogênica precoce, e 4) avaliar a capacidade de transcutaneo-oxigenoterapia tecidual “normalizada”/o hospedeiro paciente.

Os resultados líquidos são mais adequados para a selecção do doente e a dosagem terapêutica limita-se a “normalizar” o processo de cicatrização da ferida em vez de tratar de forma bárbara para completar a resolução da ferida. Neste estado de competência local, a cicatrização espontânea continua apenas com o tratamento conservador de feridas. Estes breves cursos de terapia HBO aplicados de forma asforítmica melhoram muito os resultados clínicos, ao mesmo tempo que reduzem significativamente as despesas.

INTRODUÇÃO

Ao longo da última década, a prática norte-americana de medicina hiperbárica tem sido dominada pela referência de feridas problemáticas. Embora isto ainda não tenha atingido a mesma extensão em outros lugares, poderá fazê-lo em breve. Há uma apreciação crescente da terapêutica da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento das complicações cicatrizantes .

A premissa sobre a qual são prescritas doses hiperbáricas de oxigénio é a correcção da hipoxia. São conhecidos vários factores que comprometem o processo ordenado de reparação de feridas, mas a hipoxia é dominante entre eles. A hipoxia serve para prejudicar a cicatrização e enfraquecer as defesas do hospedeiro .

FIG 1: Câmaras hiperbáricas de ocupação única.

O pensamento tradicional é que o oxigénio é simplesmente um metabolito. Pesquisas recentes, entretanto, sugerem que o papel do oxigênio é muito mais complexo .

Algum modo claro, servindo a uma função nutricional vital, o oxigênio parece apresentar um sinal celular chave ou “fator de crescimento” . A resposta hipóxica dos tecidos a elevações hiperbarbáricas induzidas pela suprafisiologia do oxigénio, em graus suficientes, estimula as respostas normais de cicatrização da ferida. Diariamente, tais exposições podem actuar para iniciar e subsequentemente reforçar mecanismos dependentes do oxigénio que regulam o controlo da cicatrização da ferida.

Quando a hipoxia tecidual é mediada por vasos grandes, o aumento do fluxo de trabalho ou do fluxo cirúrgico tem precedência. Não existe um ponto noponto no emprego da oxigenação hiperbárica em pacientes que não têm capacidade fisiológica para responder localmente (a ferida) à hiperoxia hiperbárica central (o pulmão).

Os benefícios do tratamento hiperbárico derivam da sua entrega sistémica. Não existe um efeito tópico do oxigénio na cicatrização cutânea da ferida. O oxigénio inspirado deve ser capaz de viajar desde a pulmões até à vasculatura central e depois periférica, para chegar à margem da ferida.

Antes de se distinguir entre as contribuições relativas da patologia de grandes e pequenos vasos, é difícil justificar a oxigenoterapia hiperbárica, tanto em termos clínicos como económicos. Basta rever a aplicação precoce da hiperbaricmedicina em feridas problemáticas para apreciar este ponto.

Era comum que os pacientes se submetessem a cursos muito extensos de oxigenoterapia hiperbárica, excedendo em alguns casos 100 tratamentos. Invariavelmente, não foi feita nenhuma tentativa para determinar se a hipoxia reversível estava ou não a complicar a cicatrização da ferida. Como seria de esperar, os resultados clínicos foram mistos, e os gastos financeiros mal justificados.

A aplicação moderna da oxigenoterapia hiperbárica é infinitamente mais discriminatória. O objectivo actual não é empregar oxigenoterapia hiperbárica para curar a ferida, por si só. Em vez disso, isto “normaliza” o ambiente à volta da ferida, produzindo massa crítica de angiogénese .

O doente é presumivelmente convertido para um estado localmente competente e capaz de suportar a cura espontânea, do ponto de vista da dependência do oxigénio. Esta abordagem de gestão tem implicações clínicas e financeiras consideráveis. Aplicada adequadamente, elevará a terapia com hiperbaricoxigénio à posição de credibilidade e respeito que deveria ter há várias décadas.

TERAPIA HIPERBÁRICA OXIGÉNICA

Oxigénio hiperbárico é um tratamento em que o paciente respira 100 % de oxigénio a uma pressão superior à do nível do mar (1,0atmosfera absoluta). As pressões elevadas são conseguidas através do uso de câmaras hiperbáricas únicas (Fig. 1) ou de ocupação múltipla. As pressões variam de 2,0 a 3,0 atmosferas absolutas (200-300 % equivalente a oxigénio), e os tratamentos duram aproximadamente 90 minutos. O curso dos tratamentos varia de 1 a 50, dependendo da condição a ser tratada.

Medicina hiperbárica não é de forma alguma nova. Tem sido empregado desde o final do século XIX. Até a segunda metade do século XX, no entanto, sua aplicação estava limitada ao tratamento de mergulhadores e outros que sofreram acidentes de descompressão. O seu mecanismo benéfico foi baseado no simples conceito da Lei de Boyle.

Se a pressão aumenta (como numa câmara hiperbárica), o volume de gás (bolhas na corrente sanguínea, ou seja, a doença descompressiva ou “as curvas”) diminui. Hoje, a doença descompressiva representa uma fração do número total de casos referidos aos programas de hiperbáricos.

p>MECANISMOS BENÉFICOS DE AÇÃObr>p>Pressão direta Ação de gases em massa Neovascularização Antimicrobiana Vasoconstrição Hiperoxigenação Attenuation of reperfusion injury

TABLE I

A aplicação moderna desta tecnologia médica única é infinitamente mais sofisticada. Foi demonstrado que a exposição intermitente a hiperbáricos de oxigénio produz uma série de efeitos fisiológicos e bioquímicos complexos. Por sua vez, esses efeitos representam uma série de “mecanismos benéficos” (Tabela I).

Uma grande quantidade de pesquisas publicadas, envolvendo muitos milhares de artigos, tem abordado esses mecanismos e as várias condições que podem se beneficiar deles. A maioria deste trabalho tem sido conduzida ao nível da ciência básica. Só muito recentemente é que dados humanos controlados começaram a validar a eficácia clínica e a relação custo-eficácia.

Hoje em dia, em pacientes cuidadosamente seleccionados e geridos com algoritmos, a oxigenoterapia hiperbárica:

• Confere a cura avançada de feridas em lesões isquémicas crónicas e refractárias com resultados duradouros ;

Diminui significativamente a incidência de amputação tanto em pacientes diabéticos como em vítimas de traumatismos ;Iste sistema nervoso central é poupado ;Diminui a morbilidade e mortalidade em certas infecções anaeróbias e mistas de tecidos moles ;Diminui o tempo de permanência e a necessidade de enxerto de pele em queimaduras térmicas agudas .

APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY Air or gas embolism Carbon monoxide poisoning and smoke inhalation: carbon monoxide complicated by cyanide poisoning Clostridia myonecrosis (gas gangrene) Crush injury, compartment syndrome, and other acute traumatic ischemias Decompression sickness Enhancement of healing in selected problem wounds Exceptional blood loss (anemia) Necrotizing soft tissue infections (subcutaneous tissue, muscle, fascia) Osteomyelitis (refractory) Radiation tissue damage (osteoradionecrosis) Skin grafts and flaps (compromised) Thermal burns Adjunctive hyperbaric oxygen in intracranial abscess

TABLE II

A prática norte-americana de medicina hiperbárica é baseada numa lista de “Usos Aprovados” da Sociedade Médica Submarina e Hiperbárica (Tabela II). Note-se que algumas destas condições são pouco comuns. Além disso, muitas envolvem procedimentos e terapias mais estabelecidos inicialmente, com oxigênio hiperbárico reservado para casos refratários ou mais complexos.

A avaliação e gestão da cicatrização de feridas refratárias e gastos financeiros relacionados, no entanto, representam um enorme fardo para o sistema de saúde. Em um único estudo, 16% de todas as internações hospitalares e 23% dos dias totais de hospitalização foram resultado de lesões no pé diabético. A maioria das vezes, o tratamento destes pacientes não é bem sucedido. Estima-se que, nos Estados Unidos, se gasta anualmente vários bilhões de dólares para amputar as extremidades e reabilitar os diabéticos que sofrem lesões no pé e na perna .

Apreciar plenamente a enormidade do “problema de cicatrização de feridas”, é preciso considerar também as muitas outras etiologias conhecidas que complicam as feridas e retardam sua cicatrização. A oclusivise arterial periférica, a doença de estase venosa, a lesão do tecido de radiação tardia e a doença das células falciformes são exemplos.

Não surpreendentemente, os pacientes com “problemas de cicatrização” representam uma percentagem significativa do volume total de referência hiperbárica.

MEDIDAS TRANSCUTÂNEAS pO2

O papel crítico do oxigénio na cicatrização de feridas tem sido objecto de várias décadas de investigação e tem sido amplamente revisto noutros locais. A hipoxia de algumas feridas locais é inevitável nos estados do tecido ferido e considera-se que actua como um estímulo para a sua reparação. A isquemia local, contudo, é uma matéria completamente diferente.

Défices de fluxo e as consequentes reduções no fornecimento de oxigénio representam um grande impedimento à cicatrização . Portanto, para gerir eficazmente as feridas hipóxicas é necessário trabalhar para a isquemia. As descobertas de isquemia são geralmente o resultado de perturbações macro e/ou microvasculares. Se a isquemia for significativa e o vaso mediado de forma ampla, será necessária alguma forma de procedimento de aumento de fluxo para que a ferida cicatrize e o membro recuperado. Se a isquemia regional for modesta, ou se o problema for principalmente de natureza microvascular, o oxigênio hiperbárico torna-se uma opção terapêutica.

Dos vários métodos que avaliam a competência vascular, a monitorização transcutânea do pO2 parece ser a mais adequada para orientar a tomada de decisões hiperbáricas. Em contraste com as avaliações de pressão e volume, a monitorização transcutânea do pO2 mede com precisão o “desfecho” do sistema de fornecimento de oxigênio, ou seja, as tensões de oxigênio presentes na pele ou nos tecidos subjacentes.

As tensões de limiar de oxigênio têm sido estabelecidas para tecidos saudáveis e criticamente isquêmicos. A pO2 transcutânea reflecte directamente a indicação para a oxigenoterapia hiperbárica e o efeito terapêutico anysubsequente. Além disso, fornece informações sobre as contribuições relativas da perturbação dos fluxos macro e microvasculares. Introduzido inicialmente como uma avaliação não-invasiva da tensão arterial de oxigênio em neonatos, o mapeamento transcutâneo de oxigênio tem sido empregado em ambientes de cirurgia vascular, ortopédica e plástica.

Mais recentemente, a importância da mensuração transcutânea da pO2 no manejo da doença distal das extremidades inferiores tem sido prospectivamente demonstrada. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .

FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making.

For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Como podem existir várias etiologias no samepatiente, é necessário trabalhar cada paciente de forma exaustiva e gerir de acordo com as necessidades.

A monitorização pO2 transcutânea é empregada de forma aglutinante durante os períodos de avaliação e gestão de casos.

Gestão de oxigénio extranscutânea ALGORITHM

As referências hiperbáricas de cicatrização de feridas são submetidas a um trabalho acompreensivo, incluindo uma história médica detalhada, exame físico e testes de diagnóstico seleccionados. A triagem de oxigênio baselinetranscutânea é acompanhada de forma algorítmica nos pacientes cuja relação risco-benefício é a favor da oxigenoterapia atrial hiperbárica. O algoritmo aborda quatro questões essenciais:

p>I A cura da ferida é complicada pela hipoxia?
II Quando presente, a hipoxia é reversível?
III O paciente responde à oxigenoterapia hiperbárica?
IV O paciente atingiu um ponto final terapêutico?

I: A cicatrização da ferida é complicada pela hipoxia?

• Valores normais de tcpO2 nas extremidades inferiores excedem 50 mmHg quando registados numa atmosfera absoluta (760 mmHg) .

li>Valores entre 35-40 mmHg e superiores são considerados suficientes para suportar a cicatrização da ferida dependente do oxigénio .

• Valores abaixo dessa faixa representam um risco de comprometimento da cicatrização, cujo grau aumenta conforme os valores diminuem .

II: Quando presente, a hipoxia é reversível?

Para que o oxigênio hiperbárico (um método sistêmico de dose-entrega) seja eficaz, um certo grau de perfusão regional deve estar presente.

• O oxigénio a 100 % à pressão normobárica após o registo de um valor de tcpO2 ambiente estável avalia o estado do fluxo arterial regional.
• Valores de desafio de oxigénio superiores a 300 mmHg representam essencialmente uma perfusão regional não comprometida.
• Valores de rastreio superiores a aproximadamente 100 mmHg sugerem uma perfusão regional adequada para a viabilidade dos membros e reflectem um candidato hiperbárico adequado.
• Valores de rastreio que não atingem 100 mmHg são consistentes com isquemia significativa e justificam um trabalho vascular adicional. A decisão de incorporar a oxigenoterapia hiperbárica no plano de tratamento é tomada caso a caso e após decisões sobre qualquer opção de aumento de fluxo.

III: O paciente está respondendo à oxigenoterapia hiperbárica?

O processo de seleção do paciente acima não prevê o resultado. Itidentifica aqueles pacientes que têm a capacidade fisiológica de fornecer altas pressões de oxigênio para a margem da ferida. Tem havido um esforço para incorporar o tcpO2 como um preditor de resultados. Esta é uma questão não resolvida, no entanto .

É provavelmente pedir demasiado desta tecnologia, para o diabético em particular e dada a complexidade de tais lesões.Consequentemente, procuram-se evidências precoces de resposta terapêutica.A melhoria da tcpO2 ambiente (21 % O2)ao longo do tempo tem sido consistentemente o melhor indicador de resposta terapêutica . A ausência de tal resposta pode alertar o clínico para uma potencial não resposta.

Isto deve permitir a avaliação de outros possíveis impedimentos para a reparação da lesão, evitando assim uma terapêutica de outro modo mal sucedida e barata.

As respostas angiogénicas induzidas por hiperoxicidade têm sido monitorizadas de forma transcrutânea nos tecidos que se tornam radiação isquémica secundária à terapêutica. Uma distinta “fase de ascensão rápida” intcpO2 ocorre após 8-10 tratamentos. Este aumento tende a planar em 20-22 tratamentos. Como ponto de avaliação selecionamos 14 tratamentos, essencialmente a meio deste período de mudança rápida na tcpO2. Se a neovascularização está ocorrendo, deve haver uma melhora nos valores de base (21 % de O2) periwound neste ponto.

• Se os valores estão aumentando, o paciente é considerado um respondedor, e os tratamentos hiperbáricos continuam para o Passo IV.
• Se não houve alteração ou se a deterioração é evidente, o paciente é submetido a mais um trabalho para outras etiologias além da hipóxia. A oxigenoterapia hiperbárica pode ser realizada neste ponto.

O objetivo do Passo III é evitar cursos de oxigenoterapia hiperbárica longos e, em última instância, sem sucesso.

IV: O paciente atingiu um desfecho terapêutico?

Nesta era de reforma dos cuidados de saúde com esforços para conter os custos, um maior escrutínio está sendo dirigido ao sistema de prestação de cuidados de saúde em geral, e essas modalidades não estão inteiramente entrincheiradas na prática médica convencional em particular. É importante, portanto, que a decisão de utilizar oxigenoterapia hiperbárica seja mediada, em parte, pelo seu impacto financeiro.

Em pacientes cuidadosamente selecionados, gerenciados ao longo de linhas algorítmicas e baseadas em evidências, a oxigenoterapia hiperbárica proporciona excelentes e duradouros resultados clínicos ao mesmo tempo em que reduz o custo total dos cuidados de saúde. Quando utilizada de forma não discriminatória, é cara e de valor clínico indiscutível.