Desenvolvimento da avaliação
Vinte e nove itens foram desenvolvidos com base nos marcadores identificados. Um total de sete itens foram retirados da ferramenta após revisão por todos os autores; cinco itens foram omitidos por serem incompatíveis com os dados relatados no atlas e dois itens foram combinados com outros itens semelhantes (itens referentes ao credenciamento e monitoramento foram fundidos, assim como itens de avaliação da introdução e integração da legislação e políticas de saúde mental). Um item relativo aos níveis de pessoal (“Os níveis de pessoal são adequados”) foi considerado muito subjetivo e, portanto, alterado para obter o número de profissionais de saúde mental (psiquiatras, psicólogos, enfermeiros psiquiátricos e assistentes sociais) por 100.000 habitantes. A disponibilidade de centros comunitários de saúde mental/clínicas ambulatórias foi dividida em dois itens separados (disponibilidade de centros comunitários de saúde mental e disponibilidade de ambulatórios/clínicas ambulatórias). Um item e várias opções de resposta foram alterados para melhorar a clareza. A opção de resposta, “não mencionada”, foi adicionada a vários itens para permitir o registo dos dados em falta. Como resultado deste processo, a ferramenta foi reduzida para 23 itens. Os comentários do painel internacional de especialistas concentraram-se na subjetividade potencial devido à falta de definições operacionais e preocupações sobre a generalidade da ferramenta nos países de interesse. O potencial de subjetividade foi abordado esclarecendo o texto de quatro itens e desenvolvendo um guia contendo definições operacionais e descrições de serviços. Comentários sobre a generalisabilidade da ferramenta foram antecipados, já que ela incluía questões que não refletiam necessariamente a prática em todos os dez países. Entretanto, dado que nenhum item foi comentado por mais de dois membros do painel de especialistas, não foram feitas omissões ou adições à ferramenta por essas razões.
Como não ficou claro quais itens, se houver, poderiam ser mais ou menos importantes para a desinstitucionalização, a ponderação dos itens não foi considerada apropriada. A todos os itens foi atribuída uma pontuação mínima de zero e uma pontuação máxima de um com uma pontuação mais alta indicando uma maior desinstitucionalização. Os itens com opções de resposta binária foram codificados como 0 e 1; três opções como 0, 0,50 e 1; e quatro opções como 0, 0,33, 0,67 e 1,
Teste de propriedades psicométricas
Sete itens foram removidos da ferramenta devido à sua estreita dispersão de respostas (ver Tabela 1). Nove itens foram excluídos devido aos altos níveis de dados ausentes que variavam de 30 a 90 %. Dois itens, disponibilidade de centros comunitários de saúde mental (Kappa = 0,32) e disponibilidade de reabilitação profissional e ocupacional (Kappa = 0,33) foram removidos da avaliação, como resultado da baixa confiabilidade dos testes-retestes. A confiabilidade entre os cinco itens restantes variou de moderada (Kappa = 0,46) a perfeita concordância (Kappa = 1,00). A consistência interna do MENDit foi aceitável (α = 0,70, intervalo de confiança de 95 % 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
Análise da validade convergente do MENDit resultou numa diferença estatisticamente significativa entre as categorias da Rede Europeia de Economia da Saúde Mental por umcaminho ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). Foi encontrada uma associação positiva entre os resultados do MENDit e os progressos na desinstitucionalização. Quarenta e quatro por cento (ƞ2 = 0,44) da variação nas pontuações do MENDit foi contabilizada pela categoria Mental Health Economics European Network. Comparações post-hoc usando o teste Tukey-Kramer HSD encontrou escores MENDit médios significativamente mais altos em países com níveis avançados de desinstitucionalização (M = 3,73, DP = 0,74) versus aqueles que ainda não tinham iniciado (M = 1,83, DP = 1,65) e aqueles que tinham acabado de iniciar (M = 2,56, DP = 0,71, ver Tabela 4). Contudo, a pontuação média dos países em transição (M = 3,25, SD = 0,42) não foi significativamente diferente da dos outros grupos. Não houve diferença significativa entre as notas médias MENDit dos países que ainda não tinham começado e apenas iniciaram a desinstitucionalização.
Deinstitutionalisation of mental health care across Europe
Progress towards the deinstitutionalisation of mental health care varies across Europe with MENDit scores ranging from 0.66 na Turquia a 4,67 no Reino Unido (ver Tabela 3). Vinte e dois (70%) países relataram ter um orçamento específico para a saúde mental. As unidades psiquiátricas hospitalares funcionam em todos os países excepto Itália e Islândia. No entanto, é difícil saber se estas são unidades de saúde mental internadas modernas ou hospitais psiquiátricos mais antigos e de grandes dimensões. Sessenta e três por cento (n = 19) dos países reportaram ter prestado algum grau de cuidados residenciais comunitários. Um programa claro para a prestação de cuidados de saúde mental em ambientes de cuidados primários estava em vigor em 77% (n = 23) dos países. Também foi identificada uma falta de recursos humanos, com quase dois terços dos países relatando menos de 135 profissionais de saúde mental por 100.000 habitantes (média = 44 por 100.000).
Discussão
Embora os esforços locais e nacionais para desinstitucionalizar os cuidados de saúde mental tenham aumentado, as suas partes componentes não foram universalmente acordadas, pouca pesquisa foi feita para elucidar os aspectos mais importantes para o sucesso da desinstitucionalização e muitos países ainda não auditam os serviços de saúde mental de forma tão rigorosa como os serviços de saúde física. Assim, provavelmente não é surpresa que não tenha sido desenvolvida nenhuma medida quantitativa de desinstitucionalização. O nosso objectivo era colmatar esta lacuna no desenvolvimento do MENDit. O MENDit fornece uma medida transparente e fiável de desinstitucionalização nacional da prestação de cuidados de saúde mental.
p>MENDit reflecte a considerável variação na prestação de cuidados de saúde mental em toda a Europa. Muitos países têm feito progressos em assegurar o acesso aos cuidados de saúde mental através de ambientes de cuidados primários e de prestação de cuidados residenciais comunitários. No entanto, uma maior desinstitucionalização dos cuidados é dificultada por uma dependência significativa em unidades psiquiátricas internadas para providenciar camas psiquiátricas e um número inadequado de profissionais de saúde mental para providenciar cuidados abrangentes baseados na comunidade. A redução dos leitos psiquiátricos é um aspecto importante da desinstitucionalização. Na verdade, Priebe e colegas afirmam que o aumento do número de leitos psiquiátricos em ambientes fora dos hospitais psiquiátricos (por exemplo, habitação apoiada e instalações forenses) em toda a Europa reflecte a ‘reinstitucionalização’ de pessoas com problemas de saúde mental. No entanto, um sistema sem camas psiquiátricas dificilmente será adequado, uma vez que haverá sempre indivíduos que necessitarão de admissão aguda ou a longo prazo, com base na gravidade da sua doença. Um sistema verdadeiramente desinstitucionalizado é aquele que oferece o ambiente mais apropriado (por exemplo, internamento, ambulatório, hospital, comunidade) e o grau de apoio com base nas necessidades dos utilizadores dos serviços. Embora Priebe e colegas considerassem a habitação apoiada como uma forma de reinstitucionalização, a disponibilização de alojamento baseado na comunidade e apoiado por especialistas para pessoas com problemas de saúde mental foi identificada neste estudo como um marcador comum de um sistema de saúde mental desinstitucionalizado. Além disso, o facto de o cálculo dos leitos psiquiátricos per capita não estar fortemente correlacionado com as pontuações totais do MENDit realça a complexidade da avaliação da desinstitucionalização apenas com base no número de leitos e apoia a necessidade de uma ferramenta de avaliação mais abrangente.
Forças e Limitações
p>Em consonância com o desenvolvimento de uma medida para avaliar um processo complexo ao nível do país, existem várias questões que limitam a sua validade. Em primeiro lugar, há sempre o potencial de viés de confirmação. Procuramos reduzir esse risco identificando aspectos-chave da desinstitucionalização através da triangulação dos padrões nacionais de atendimento, da opinião de especialistas e das recomendações da OMS, atribuindo peso igual a todos os itens da medida final e usando uma única fonte de informação para completar as avaliações dos países.
O MENDit foi concebido para ser compatível com as informações disponíveis publicamente, o Atlas de Saúde Mental da OMS 2005, devido aos desafios na obtenção desses dados dos governos. O Atlas da Saúde Mental da OMS 2005 foi utilizado para completar a avaliação, apesar da disponibilidade de versões actualizadas publicadas em 2011 e 2014 . Esta decisão foi tomada por duas razões. Em primeiro lugar, o desenvolvimento e os testes da ferramenta começaram antes que os perfis atualizados dos países estivessem disponíveis. Em segundo lugar, como a validade convergente foi testada usando dados da Mental Health Economics European Network publicados em 2009, foi mais apropriado usar os dados de 2005 para comparação. Apreciamos e esperamos que os resultados do MENDit aqui reportados possam não reflectir o estado actual de desinstitucionalização.
O Atlas da Saúde Mental representa a informação mais precisa e completa disponível sobre a prestação de serviços nacionais de saúde mental. No entanto, a variação na consistência e nos detalhes dos relatórios em todos os perfis dos países tem limitado a robustez da medida. Vários itens que podem ser considerados importantes marcadores de desinstitucionalização (por exemplo, a provisão de instalações baseadas na comunidade e treinamento em saúde mental do pessoal do hospital geral) foram excluídos do MENDit devido à substancial falta de dados.
A falta de detalhes na descrição dos locais onde os leitos psiquiátricos estão localizados levou a dificuldades em determinar o progresso em direção ao fechamento de grandes hospitais psiquiátricos desatualizados. O Atlas da Saúde Mental relata o número de leitos localizados em hospitais psiquiátricos, hospitais gerais e outros ambientes que incluem “hospitais privados, hospitais militares, hospitais para populações especiais e centros de reabilitação a longo prazo” , p32. Como não foi feita nenhuma classificação no Atlas de Saúde Mental, foi difícil determinar se os hospitais mentais presentes em todos os países eram mais antigos, tradicionais asilos mentais ou modernos, unidades de saúde mental internadas contendo menos leitos com maior ênfase no tratamento e recuperação. Como resultado, todas as camas nos hospitais mentais foram classificadas como asilos tradicionais e as camas em outros ambientes foram classificadas como unidades de saúde mental modernas e hospitalares. Entretanto, é possível que os leitos em outros ambientes sejam mais parecidos com os asilos tradicionais mais antigos ou que os hospitais mentais reflitam unidades de saúde mental modernas e hospitalares, apesar de seus rótulos.
A crescente preocupação com o aumento do número de unidades de saúde mental forense representa uma barreira significativa à desinstitucionalização. Embora frequentemente citados pelos críticos da desinstitucionalização como exemplo do seu fracasso, os leitos psiquiátricos forenses não foram mencionados nos padrões de atendimento dos países utilizados para desenvolver o MENDit ou a orientação da OMS. Além disso, estes dados não são especificamente relatados no Atlas de Saúde Mental. Pode inferir-se que os leitos forenses se enquadram em hospitais para populações especiais. No entanto, esta distinção não é feita no relatório. Em alguns países esses leitos podem estar sob a jurisdição do sistema judicial e não do sistema de saúde e, como resultado, serem excluídos do Atlas de Saúde Mental. A incerteza sobre o relato de leitos psiquiátricos em ambientes forenses as características dos ambientes onde os leitos psiquiátricos aparecem podem afetar substancialmente as pontuações do MENDit. Portanto, a comparação e interpretação dos resultados do MENDit deve ser feita com cautela.
Como o MENDit foi desenvolvido usando dados de 10 países, não foi apropriado conduzir avaliações estatísticas mais rigorosas da sua estrutura. Por exemplo, a análise fatorial, um método comum usado para avaliar a validade factorial de uma medida de avaliação que inclui itens que podem estar potencialmente ligados a mais de uma construção, é sugerido quando há amostras de cinco a dez sujeitos (neste caso, países) por item, com uma amostra mínima de pelo menos 100. A breve natureza do instrumento também tornou a análise fatorial menos relevante. Embora nossa amostra seja pequena, esses 10 países foram escolhidos propositadamente para representar níveis variáveis de desinstitucionalização dos cuidados de saúde mental.
Testes de validade convergentes usando uma amostra maior de 30 países encontraram concordância entre as avaliações dos especialistas em saúde mental dos países no início (ainda não iniciadas e apenas iniciadas) e estágios avançados de desinstitucionalização. Entretanto, o MENDit não foi capaz de refletir todas as quatro categorias da Rede de Economia da Saúde Mental. Não está claro em que medida esta constatação limita a validade da ferramenta como a categorização dos países foi completada por especialistas sem quaisquer definições operacionais de cada categoria. Portanto, a validade das suas categorizações é questionável. Optamos por utilizar estes dados para avaliar a validade devido à falta de qualquer outra medida comparável. Além disso, devido ao pequeno número de países incluídos na análise, o poder foi insuficiente e esta descoberta significativa pode não reflectir o verdadeiro nível de concordância entre a pontuação MENDit e as classificações dos peritos. É necessária uma pesquisa futura que inclua um maior número de países para realizar testes psicométricos mais rigorosos.
Implicações para pesquisa, política e prestação de serviços
Investigação avaliando serviços comunitários individuais e os efeitos do fechamento de unidades psiquiátricas internadas indicou que há benefícios significativos de cuidados comunitários para todos os usuários de serviços, independentemente da gravidade dos sintomas . Entretanto, a desinstitucionalização não é simplesmente um exercício de tijolos e argamassa; ela também incorpora um ambiente e ethos propícios à autonomia e recuperação dos usuários dos serviços. É um processo de todo um sistema que requer a colaboração e a integração de vários intervenientes, incluindo os utentes dos serviços, os prestadores de cuidados de saúde e sociais, os decisores políticos e os legisladores e deve ser avaliado ao nível do país. O MENDit possibilita avaliações em larga escala que examinam resultados clínicos, sociais, económicos, de satisfação e de qualidade relacionados com a desinstitucionalização a nível do país. Além disso, o MENDit também pode ser usado a nível regional para identificar barreiras à desinstitucionalização que podem ser abordadas através de políticas locais ou do planejamento de melhoria dos serviços. Por exemplo, uma pontuação baixa no MENDit pode destacar a questão da desinstitucionalização para os decisores políticos que, por sua vez, incluem a prioridade da desinstitucionalização na política de saúde mental, levando à inclusão de metas e acções concretas através de planos e programas subsequentes de saúde mental, respectivamente. Embora os itens sejam igualmente ponderados devido à falta de evidências quanto à importância dos marcadores de desinstitucionalização, as classificações dos itens individuais podem ser usadas para identificar áreas específicas onde a política e a prestação de serviços podem ser melhoradas para atender aos padrões de referência comuns.
Futura investigação é necessária para compreender melhor como as mudanças na prestação de serviços de saúde mental afetam os níveis de desinstitucionalização em todo um país e não em uma comunidade ou distrito. Esta informação pode então ser utilizada para determinar o peso atribuído a cada item do MENDit com os marcadores mais vitais de desinstitucionalização, dado o maior peso. Além disso, a melhoria na monitorização, avaliação e informação dos serviços de saúde mental permitirá provavelmente a inclusão de vários itens excluídos, tais como a continuidade dos cuidados, a presença de um sistema de auditoria e a formação do pessoal hospitalar geral, o que pode ser útil para diferenciar o progresso no sentido da desinstitucionalização. O trabalho futuro deve também incluir uma avaliação da sensibilidade da ferramenta à mudança utilizando dados longitudinais. Entretanto, como a desinstitucionalização é geralmente um processo lento, pode levar vários anos até que essa avaliação possa ser realizada.
O desenvolvimento do MENDit destacou questões de clareza na definição dos ambientes onde os leitos psiquiátricos estão localizados. As futuras discussões sobre a prestação de serviços de saúde mental devem abordar a forma como as unidades de saúde mental hospitalares são descritas para melhor reflectir o seu ambiente e etos. Além disso, a ascensão dos ambientes psiquiátricos forenses após o encerramento dos hospitais psiquiátricos deve ser reconhecida e o seu lugar na prestação de serviços modernos de saúde mental deve ser discutido. Os resultados destas discussões devem ser incorporados nas definições operacionais utilizadas pelo Atlas de Saúde Mental e outros relatórios dos sistemas de saúde mental, a fim de melhor avaliar o progresso no sentido da desinstitucionalização.
À medida que a qualidade dos dados melhora, será necessário um trabalho adicional para alterar e re-testar as futuras versões do MENDit. Apesar da utilização exclusiva de dados europeus no desenvolvimento do MENDit, a força das suas propriedades psicométricas proporciona poucos motivos de preocupação na sua utilização em outros países onde a desinstitucionalização está a ter lugar.