Überlegungen zur Medikation vor einer Operation

Die Aufgabe des Apothekenteams bei der präoperativen Beurteilung besteht in erster Linie darin, eine genaue Medikamenten- und Allergieanamnese für den Patienten zu erstellen. Ausgehend von der Medikamentenanamnese kann es notwendig sein, vor einer Operation zum Absetzen oder Ändern von Medikamenten zu raten, um sicherzustellen, dass der Patient die Narkose und den Eingriff selbst sicher überstehen kann.

Obwohl einige Medikamente abgesetzt werden sollten, ist es wichtig, dass andere weiter eingenommen werden. Zu den Medikamenten, die weiter eingenommen werden sollten, gehören beispielsweise Parkinsonmedikamente und Betablocker, da das Weglassen von Parkinsonmedikamenten die Mobilität einschränken und die Genesung behindern kann,1,2 und die Betablocker dazu beitragen können, die durch die Narkose und die Operation hervorgerufene Tachykardie und den erhöhten Blutdruck zu unterdrücken.3 Unser Apothekenteam hat Leitlinien entwickelt, die sich auf verfügbare Veröffentlichungen, Zusammenfassungen von Produktmerkmalen, andere Leitlinien, Zeitschriftenartikel und Anästhesisten- und Chirurgenratschläge stützen. Diese Leitlinien werden seit über vier Jahren erfolgreich angewandt.

Bei der Entscheidung, ob die Medikation abgesetzt oder fortgesetzt werden soll, müssen sowohl die Pharmakologie der Wirkstoffe als auch patienten- und operationsspezifische Faktoren (z. B. die Einstufung der Operation; Grad 1 ist ein kleiner und Grad 4 ein großer komplexer Eingriff) berücksichtigt werden. Tafel 1 enthält einige Beispiele.

Tafel 1: Medikamente, die möglicherweise abgesetzt werden müssen
Zytokinmodulatoren Zytokinmodulatoren können das Infektionsrisiko erhöhen und die Wundheilung verzögern.1,4,5 Je nach Risiko sollten sie zwei bis vier Wochen vor der Operation abgesetzt werden (ein höheres Risiko besteht bei Operationen mit Grad 3+ und bei Patienten mit Diabetes). Wenden Sie sich gegebenenfalls an einen Rheumatologen.
Lithium Elektrolytstörungen und eine eingeschränkte Nierenfunktion können eine Lithiumtoxizität begünstigen.1,2,6,7 Bei Operationen des Grades 1 oder 2 kann das Medikament unter genauer Überwachung von Harnstoff und Elektrolyten fortgesetzt werden. Bei chirurgischen Eingriffen des Grades 3 oder 4 sollte es 24 Stunden vor dem Eingriff weggelassen werden.
Antipsychotika Antipsychotika können Arrhythmien verstärken und die Hypotonie aufgrund der A1-Rezeptorblockade verstärken.2,8 Sie können fortgesetzt werden, aber bei Clozapin hängt die Entscheidung von der Marke ab. Zaponex kann weiter eingenommen werden (obwohl die Fachinformation dazu keine Informationen enthält), aber Clozaril sollte nach Möglichkeit 12 Stunden vor der Operation abgesetzt werden, wie in der Anleitung des Clozaril Patient Monitoring Service beschrieben. Wird Clozapil abgesetzt, sollte es innerhalb von 48 Stunden in normaler Dosis wieder aufgenommen werden.

Chirurgische Probleme

Tracheale Intubation und chirurgische Schnitte können die Herzfrequenz und den Blutdruck erhöhen, so dass es wichtig ist, die meisten Herzmedikamente wie Antiepileptika und Antihypertensiva weiter zu nehmen. Eine Ausnahme bilden jedoch Medikamente, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) beeinflussen. Allgemeinanästhetika bewirken eine Vasodilatation, und Medikamente wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer können die daraus resultierende Hypotonie verstärken.9-12 Dies ist ein größeres Problem bei größeren chirurgischen Eingriffen (bei diesen Patienten kommt es eher zu Flüssigkeitsverlusten) und bei Patienten mit einer Epiduralanästhesie, da diese ebenfalls eine Vasodilatation bewirkt. Tafel 2 enthält Beispiele für Medikamente, die abgesetzt werden sollten.

Tafel 2: Beispiele für Medikamente, die abgesetzt werden sollten
Antihypertensiva (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) Unter der Narkose kann sich eine vertretbare Hypotonie entwickeln, insbesondere bei Hypovolämie und gleichzeitiger Epiduralanästhesie.913 Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB) und direkte Renin-Hemmer (z. B. Aliskiren) sollten, wenn sie morgens eingenommen werden, am Morgen der Operation oder, wenn sie abends eingenommen werden, am Abend vor der Operation abgesetzt werden. Bei zweimal täglicher Einnahme sollte sowohl die abendliche als auch die morgendliche Dosis weggelassen werden. In Fällen, in denen ein Patient sowohl einen ACEI als auch einen ARB einnimmt und sich einer Operation des Grades 1 oder 2 unterziehen muss, sollte der ACEI wie oben beschrieben weggelassen werden. Bei Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff des Grades 3 oder 4 unterziehen, sollten sowohl der ACEI als auch der ARB weggelassen werden.
Anticholinesterasen Anticholinesterasen verlängern die Wirkung von depolarisierenden neuromuskulären Blockern. Die zur Behandlung von Demenz verwendeten Mittel (z. B. Galantamin und Rivastigmin) sollten am Tag vor der Operation abgesetzt werden. Rivastigmin und Galantamin sind reversible Hemmstoffe der Acetylcholinesterase. Beide verlängern die Wirkung von Suxamethonium, so dass die Patienten länger in Narkose gehalten werden müssen – bis die Lähmung abgeklungen ist -, bevor sie gefahrlos aufgeweckt werden können und in der Lage sind, ohne fremde Hilfe zu atmen. Rivastigmin hebt auch die Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien auf, so dass deren muskelrelaxierende Wirkung aufgehoben wird und der Patient nur schwer zu lähmen ist. Donepezil kann die Wirkung von Suxamethonium verstärken und die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien antagonisieren. Donepezil wird jedoch fortgesetzt, da es zwei bis drei Wochen vor einer Operation abgesetzt werden muss (aufgrund seiner langen Halbwertszeit) und die Patienten bei einem drei- bis sechswöchigen Absetzen des Medikaments nicht mehr das ursprüngliche Funktionsniveau erreichen, das sie bei der Erstbehandlung hatten, wenn es wieder aufgenommen wird. Anticholinesterasen, die bei Myasthenia gravis eingesetzt werden (z. B. Pyridostigmin und Neostigmin), werden in der Regel fortgesetzt, um eine Lähmung der an der Atmung beteiligten Muskeln zu verhindern, doch sollte der Anästhesist darüber informiert werden. Manchmal kann der Anästhesist verlangen, dass sie am Tag des Eingriffs weggelassen werden.1,2,14 Bei diesen Patienten ist Suxamethonium zu vermeiden.1,2
Antidepressiva Bei der Anwendung von Monoaminoxidase-Hemmern zusammen mit Sympathomimetika1-3,6,7,15,16 (z. B. Noradrenalin) kann eine hypertensive Krise auftreten. Irreversible MAOIs sollten zwei Wochen vor einer Operation abgesetzt werden, dies muss jedoch mit dem Anästhesisten und dem Psychiater des Patienten besprochen werden. Es ist zu beachten, dass die Wiederherstellung der MAOI-Funktion bei irreversiblen Arzneimitteln bis zu drei Wochen dauern kann.6,7 Moclobemid, ein reversibler MAOI, kann 24 Stunden vor einer Operation abgesetzt werden. Seine kurze Eliminationshalbwertszeit bedeutet, dass sich die Aktivität innerhalb von 24 Stunden nach dem Absetzen wieder normalisiert.6,7
Kräuterheilmittel Ephedra erhöht das Risiko von Herzinfarkten und Schlaganfällen aufgrund von Tachykardie und Bluthochdruck, Echinacea kann das Risiko von Infektionen und schlechter Wundheilung erhöhen, Baldrian kann die Sedierung verstärken und Knoblauch kann das Blutungsrisiko erhöhen.17 Das Krankenhaus verfügt über eine Liste pflanzlicher Heilmittel, die wir unseren Patienten eine Woche vor einer Operation empfehlen. Dazu gehören auch Katzenkralle, Ginseng, Omega-Fischöle und Sägepalme, aber wir setzen alle pflanzlichen oder homöopathischen Mittel ab, mit denen wir nicht vertraut sind.
Heparin/niedermolekulares Heparin Die letzte Behandlungsdosis sollte nicht weniger als 24 Stunden vor der Operation gegeben werden. Die letzte prophylaktische Dosis sollte mindestens 12 Stunden vor der Operation verabreicht werden.

Das Blutungsrisiko einer Operation hängt von der Art der Operation ab. Bei größeren Bauchoperationen beispielsweise ist das Risiko höher als bei einer Arthroskopie. Jedes Antikoagulans oder Thrombozytenaggregationshemmer kann das Risiko von Blutungen erhöhen. Bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, erfragen wir die Einzelheiten (Indikation, Dosis, Zielwert für den internationalen normalisierten Quotienten) und senden diese an die Klinik für Gerinnungshemmung zur Beratung (die in der Regel darin besteht, das Antikoagulans abzusetzen). Neuere orale Antikoagulanzien wie Dabigatran und Rivaroxaban sind jetzt verfügbar. Sie sind der postoperativen Prävention venöser Thromboembolien bei Patienten vorbehalten, die sich einer Hüft- oder Knietotalendoprothese unterzogen haben, aber da die Indikationen für diese Medikamente zunehmen, müssen sie präoperativ in Betracht gezogen werden.

Thrombozytenaggregationshemmer

Bei der Beurteilung einer Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie ist es von entscheidender Bedeutung, die Indikation für die Therapie zu prüfen und die Risiken eines Absetzens (erhöhtes kardiovaskuläres Risiko) gegen die Risiken einer Fortsetzung (Blutungen) abzuwägen.18 Der Apotheker in der präoperativen Klinik prüft die Risikofaktoren des Patienten (z. B. Koronarstents, Myokardinfarkt, Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, periphere Gefäßerkrankung) und berücksichtigt die Art der Operation, der sich der Patient unterziehen soll. Zu den Operationen, bei denen wir ein Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmer in Erwägung ziehen würden, gehören kolorektale Operationen des Grades 3 oder 4, die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) und die Reparatur eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA).

Aspirin

Aspirin wird in der Regel fortgesetzt, es sei denn, es besteht ein spezifisches Risiko für übermäßige Blutungen bei einem Eingriff. Patienten können dennoch gebeten werden, ihr Aspirin weiter einzunehmen, wenn der Apotheker bei der präoperativen Untersuchung ein erhebliches kardiovaskuläres Risiko feststellt, z. B. einen Koronarstent oder eine umfangreiche kardiale Vorgeschichte (z. B. ein kürzlicher oder mehrfacher Myokardinfarkt oder Schlaganfall). Es gilt im Allgemeinen als sicher, Aspirin abzusetzen, wenn es zur Primärprävention eingesetzt wird. Wenn Aspirin abgesetzt wird, sollte dies sieben Tage vor einem Eingriff geschehen, damit sich neue Blutplättchen bilden können.19,20

Clopidogrel

Wenn es als sicher angesehen wird, sollte Clopidogrel, wenn es als Einzelwirkstoff verwendet wird, idealerweise sieben Tage vor einer Operation abgesetzt werden, bei der die Möglichkeit besteht, dass der Patient eine Epidural- oder Spinalanästhesie erhält.2 Dies liegt an der Möglichkeit eines erhöhten Risikos von Hämatomen, die das Rückenmark zusammendrücken könnten. Auch Clopidogrel birgt bei einigen Verfahren das gleiche Blutungsrisiko wie Aspirin. Bei Patienten, die nicht allergisch auf Aspirin reagieren, ist es unter Umständen möglich, sieben Tage lang auf Aspirin 75 mg täglich umzustellen. Dies kann in Betracht gezogen werden, wenn der Apotheker ein spezifisches kardiovaskuläres Risiko festgestellt hat. Der Anästhesist wird hinzugezogen, wenn ein Thrombozytenschutz für notwendig erachtet wird, der Patient aber kein Aspirin einnehmen kann.

Doppelte Thrombozytenaggregationshemmer

Aspirin und Clopidogrel werden nach akuten Koronarsyndromen (ACS) und nach perkutanen Koronarinterventionen, bei denen ein Stent eingesetzt wird, gemeinsam verschrieben. Patienten mit einem ACS sollten die Kombination ein Jahr lang beibehalten, danach kann Clopidogrel abgesetzt und Aspirin weiter verabreicht werden. Die duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie sollte mindestens drei Monate nach dem Einsetzen eines Bare-Metal-Stents und mindestens 12 Monate nach dem Einsetzen eines medikamentenbeschichteten Stents fortgesetzt werden.21

Patienten mit einem Koronarstent stellen unsere größte Herausforderung dar. Wie bei ACS würden wir immer versuchen, die Operation so lange hinauszuzögern, bis es sicher ist, das Clopidogrel abzusetzen. Es ist jedoch nicht immer möglich, eine Operation aufzuschieben (z. B. bei dringenden Krebserkrankungen). In diesen Fällen bespricht der Apotheker den besten Aktionsplan mit einem Anästhesisten und dem behandelnden Chirurgen des Patienten. Aspirin wird weiter eingenommen, aber Clopidogrel wird fünf Tage vor der Operation abgesetzt, und Tirofiban (kurzwirksam) wird bei diesen Patienten als Überbrückung eingesetzt.22,23

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts ist ein neuer Thrombozytenaggregationshemmer – Prasgurel – verfügbar geworden. Wir behandeln es wie Clopidogrel.

Dipyridamol

Dipyridamol verändert weder die Blutungszeit noch die Thrombozytenaggregation im Labor. Da es jedoch regelmäßig zusammen mit anderen Thrombozytenaggregationshemmern eingesetzt wird, sind Chirurgen und Anästhesisten besorgt über mögliche additive Wirkungen. Wenn andere Thrombozytenaggregationshemmer präoperativ fortgesetzt werden, wird Dipyridamol 24 Stunden präoperativ abgesetzt.18,24

Narkoseprobleme

Neuromuskuläre Blocker, die für die Anästhesie verwendet werden, wirken durch Interferenz mit Acetylcholin (ACh) an der neuromuskulären Verbindung. Die neuromuskuläre Blockade führt zu einer Muskelentspannung und kurzfristigen Lähmung.

Ach wird normalerweise durch das Enzym Cholinesterase abgebaut. Patienten, die Anticholinesterasen einnehmen, können ein Problem darstellen, da diese Medikamente die Wirkung depolarisierender neuromuskulärer Blocker (z. B. Suxamethonium) abschwächen, indem sie die ACh-Konzentration an der neuromuskulären Verbindungsstelle erhöhen (aufgrund des verringerten enzymatischen Abbaus). Das erhöhte ACh konkurriert mit dem Suxamethonium. Gleichzeitig wird die Wirkungsdauer von Suxamethonium verlängert, da es normalerweise ebenfalls durch Cholinesterase abgebaut wird.

Nicht depolarisierende neuromuskuläre Blocker wie Atracurium wirken, indem sie die Bindung von ACh an den Rezeptorstellen konkurrierend blockieren, die Depolarisation verlängern und so eine Blockade bewirken. Anticholinesterasen wirken der Wirkung dieser Medikamente entgegen; sie erhöhen den ACh-Spiegel an der neuromuskulären Verbindungsstelle und verstärken so die Konkurrenz um die Rezeptorstellen. Wenn es möglich ist, sollte die Verwendung von Anticholinesterasen perioperativ vermieden werden (siehe Tafel 2).

Patienten mit saurem Reflux

Patienten mit saurem Reflux sind unter Vollnarkose dem Risiko einer Säureaspiration ausgesetzt. Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Antagonisten tragen dazu bei, den pH-Wert des Magens zu erhöhen und das Magensäurevolumen zu senken, und verringern das Risiko einer Säureaspiration, so dass sie fortgesetzt werden sollten.25,26

Patienten mit Diabetes

Unter Narkose werden die Anzeichen und Symptome einer Hypoglykämie maskiert, was zu tödlichen Hirnschäden führen kann.27,28 Patienten mit Diabetes werden über eine Änderung der Medikamente vor der Operation beraten, um eine Hypoglykämie zu vermeiden. Das Krankenhaus verfügt über einen Leitfaden für den Umgang mit diesen Patienten, aber das Apothekenteam überarbeitet diesen derzeit im Einklang mit dem jüngsten NHS-Dokument „Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards“. Dieses Dokument, das im April 2011 veröffentlicht wurde, sollte die Krankenhäuser dazu veranlassen, ihre Protokolle für Patienten mit Diabetes zu überprüfen.

Leitlinien im Einsatz

Die Sicherstellung einer angemessenen präoperativen Medikation ist ein zentraler Bestandteil der Aufgabe des Apothekenteams. Unsere Leitlinien für die präoperative Medikation haben sich mit neuen Erkenntnissen und neuen Medikamenten weiterentwickelt. In Zukunft werden sie im Intranet des Trusts zur Verfügung stehen, so dass andere Fachkräfte des Gesundheitswesens auch außerhalb der präoperativen Untersuchungseinheit darauf zugreifen können.

Die präoperative Untersuchungseinheit des Wrexham Maelor Hospitals verfügt über geschulte Techniker, die in der Lage sind, bestimmte Medikationsempfehlungen zu geben. Die Techniker befolgen spezifische Überweisungskriterien, die sie anweisen, den Patienten an den Apotheker zu verweisen, wenn dies notwendig ist.

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