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Ein 13-jähriger Junge ohne nennenswerte Vorgeschichte stellte sich in der Hautambulanz zur Untersuchung eines Ausschlags vor. Der Patient berichtete, dass sich vor 2 Wochen ein roter, ringförmiger Ausschlag auf seiner Brust entwickelt hatte, der schnell an Größe zunahm. In den vorangegangenen Tagen entwickelten sich ähnliche Läsionen auf dem Bauch, dem Rücken und den Oberschenkeln, doch er verneinte Juckreiz oder Schmerzen. Der Patient versuchte es mit oralem Diphenhydramin und einer topischen Steroidcreme, ohne dass sich der Ausschlag besserte.
Der Patient bemerkte außerdem, dass er in den letzten 4 Tagen leichte linksseitige Kiefer- und Nackenschmerzen entwickelt hatte. Er berichtete, dass er sich in der letzten Woche müder fühlte. Er verneinte weitere Gelenkschmerzen, Myalgien oder Arthralgien und berichtete über kein Auftreten von Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Photophobie, Kopf- oder Halsschmerzen.
Bei der Untersuchung wies er multiple, große, ringförmige rote Flecken – viele größer als 10 cm – auf Brust, Bauch, Rücken und den proximalen oberen Extremitäten auf. Das Babinski-Zeichen war beidseitig nicht vorhanden. Bei der Untersuchung wurde eine Nackensteifigkeit festgestellt, aber kein offener Meningismus.
Abbildung 1. Sich ausbreitende ringförmige erythematöse Flecken mit zentraler Lichtung am Rücken (links)
und Bauch (rechts).
Quelle: Bilder mit freundlicher Genehmigung von Streicher, JL.
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Fallbesprechung:
Erythema migrans (C) ist ein ringförmiger Ausschlag, der eines der frühesten Anzeichen der Lyme-Krankheit darstellt. Der ringförmige Ausschlag ist durch erythematöse, sich ausdehnende Flecken mit fortschreitenden Rändern und zentraler Lichtung mit einem Durchmesser von mindestens 5 cm gekennzeichnet. Die Lyme-Krankheit wird durch die von Zecken übertragene Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht, die von der Zeckengattung Ixodes übertragen wird. In den Vereinigten Staaten wird sie in erster Linie von Ixodes scapularis, auch bekannt als Hirschzecke oder Schwarzfußzecke, übertragen und am häufigsten im Nordosten und in der mittelatlantischen Region beobachtet. Das Übertragungsrisiko ist gering, wenn die Zecke innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Stich entfernt wird. Die klinischen Befunde der Lyme-Borreliose werden in frühe – einschließlich frühe lokalisierte und frühe disseminierte – und späte Stadien unterteilt.
Bei einer frühen Beteiligung stellt das Erythema migrans (EM) eine Infektion dar, die in der Regel auf die Haut beschränkt ist. Auch ohne Behandlung klingt der Ausschlag im Laufe einiger Wochen spontan ab. Sobald sich der Erreger ausbreitet, kann es bei den Betroffenen zu multiplen EM-Läsionen kommen, wie bei diesem Patienten. In diesem Stadium treten häufig systemische Symptome auf, einschließlich neurologischer Manifestationen wie Gesichtslähmung, Meningitis und migratorische Arthralgien. Späte Erkrankungen sind aufgrund der Erkennung früherer Befunde viel seltener. Unbehandelte Fälle von Spätborreliose sind durch Arthritis und neurologische Erkrankungen gekennzeichnet.
Zur Differenzialdiagnose gehören Tinea corporis, Erythema marginatum und Erythema annulare centrifugum (EAC). Obwohl sie ringförmig ist, ist die Tinea corporis schuppig mit zentraler Lichtung, die sich langsamer entwickelt. Das Erythema marginatum ist ein ringförmiges Erythem, das bei akutem rheumatischem Fieber auftritt. Es ist durch rosafarbene polyzyklische Ringe gekennzeichnet, die sich schnell ausbreiten und in Kulturen wiederkehren. Die Hautläsionen treten am häufigsten am Rumpf und an den proximalen Extremitäten auf. Eine kürzlich aufgetretene Streptokokkenerkrankung der Gruppe A gehört zu den Diagnosekriterien für rheumatisches Fieber.
EAC sollte ebenfalls in die Differentialdiagnose des ringförmigen Erythems bei einem Kind einbezogen werden. Es ist durch erythematöse ringförmige Läsionen gekennzeichnet, die sich langsam vergrößern und oft eine feine Schuppenkollarette am hinteren Rand des Erythems aufweisen. Die Ätiologie der EAC ist nicht bekannt; man geht jedoch davon aus, dass es sich um eine Überempfindlichkeitsreaktion auf eine Vielzahl von Erregern handelt, darunter Pilze, Viren und Arzneimittel.
Der Verdacht auf Borreliose war bei diesem Patienten aufgrund der charakteristischen Hautbefunde sowie der Anamnese eines kürzlichen Aufenthalts in einem Ferienlager mit vielen Wandertagen im Wald hoch. Im ELISA wurden bei ihm erhöhte IgM- und IgG-Borreliose-Antikörper festgestellt, und auch der Lyme-Westernblot war positiv für IgM und IgG. Er wurde erfolgreich mit oralem Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 21 Tage im Rahmen einer frühen disseminierten Erkrankung behandelt, wobei seine kutanen und systemischen Symptome verschwanden.
Die EM stellt eine frühe Manifestation der Lyme-Borreliose dar und ist durch sich vergrößernde erythematöse ringförmige Flecken mit zentraler Lichtung gekennzeichnet. Ärzte sollten auf die kutanen Befunde achten, da eine frühzeitige Erkennung der Lyme-Borreliose mit Einleitung einer geeigneten Antibiotikatherapie die Spätmanifestationen der Krankheit verhindern kann.
- Paller AS und Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. 5th ed. Elsevier; 2016.
- Sood SK. Infect Dis Clin North Am. 2015;doi:10.1016/j.idc.2015.02.011.
Disclosures: Streicher and Perman report no relevant financial disclosures.
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