Hauptbeschwerde von „Abszess“. Kurz und bündig. Ansonsten gesunder Patient mit einem 4 cm großen Abszess am rechten Oberschenkel ohne umgebende Zellulitis. Kein intravenöser Drogenkonsum in der Anamnese. Keine signifikanten Komorbiditäten und keine früheren Abszesse. Diagnose: unkomplizierter oberflächlicher kutaner Abszess (SCA). Sie wissen, dass Antibiotika nach I & D wahrscheinlich nicht notwendig sind. Der Patient klagt jedoch über Schmerzen, als Sie beginnen, ihn mit Jodoform-Mull zu packen. Er fragt, ob eine Packung wirklich notwendig ist. Ist es das?
Das Setup:
Hauptbeschwerde „Abszess“. Kurz und schmerzlos. Ansonsten gesunder Patient mit einem 4 cm großen Abszess am rechten Oberschenkel ohne umgebende Zellulitis. Kein intravenöser Drogenkonsum in der Anamnese. Keine signifikanten Komorbiditäten und keine früheren Abszesse. Diagnose: unkomplizierter oberflächlicher kutaner Abszess (SCA). Sie wissen, dass Antibiotika nach I & D wahrscheinlich nicht notwendig sind. Der Patient klagt jedoch über Schmerzen, als Sie beginnen, ihn mit Jodoform-Mull zu packen. Er fragt, ob eine Packung wirklich notwendig ist. Ist das der Fall?
Die Wahlmöglichkeiten:
1. Ja. Mehr Schmerzmittel. Informieren Sie den Patienten, dass die Packung wirklich einen Unterschied macht, um die Neubildung eines Abszesses zu verhindern.
2. Ja. Keine Schmerzmittel. Packen Sie schneller und lenken Sie den Patienten mit Ihrem Sinn für Humor ab.
3. Ich bin mir nicht sicher. Entfernen Sie die Packung und schicken Sie den Patienten nach Hause, wobei Sie ihn genau beobachten.
4. Beflügeln Sie es. Ersetzen Sie die Jodoformgaze durch sterile Packungsstreifen und packen Sie weiter.
Die Studie:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Die routinemäßige Verpackung von einfachen kutanen Abszessen ist schmerzhaft und wahrscheinlich unnötig.
Das Fazit:
Es handelt sich zwar nur um eine Pilotstudie, aber sie deutet darauf hin, dass die Unterlassung der Verpackung von SCAs das Wiederauftreten von Abszessen nicht erhöht und das Leiden der Patienten verringert. Größere Studien sind im Gange, um diese Ergebnisse zu bestätigen, aber im Moment ist die Post-I&D-Packung von SCAs von zweifelhaftem Nutzen, um eine schnelle Wundheilung zu fördern oder das Wiederauftreten von Abszessen zu verhindern.
Der Hintergrund:
SCA’s sind in den Notaufnahmen überall zunehmend verbreitet. Im Jahr 1996 wurden in den US-amerikanischen Notaufnahmen 1,2 Millionen Abszesse behandelt, im Jahr 2005 waren es 3,3 Millionen. Die Zahl der Abszesse steigt weitaus schneller als die Gesamtzahl der ED-Besuche, die im gleichen Zeitraum von 90 auf 115 Millionen gestiegen ist.
Post-I&D die Wundversorgung ist möglicherweise ein langjähriger Mythos. Selbst in anerkannten Lehrbüchern für EM-Verfahren finden sich keine Hinweise, die die „Packing-Doktrin“ unterstützen. Tatsächlich deuten mindestens sieben frühere kontrollierte Studien darauf hin, dass das Packen die Wundheilungszeit verlängert, ohne die Abszessrezidivrate zu verringern (Tabelle 1). Vorbehalte: Jede dieser Studien ist nicht ausreichend aussagekräftig und weist unvollständige Verblindungs- oder Randomisierungsschemata auf, und in den meisten wird das Nähen der Abszesshöhle mit dem Packen verglichen. Der größte Anteil der Probanden in diesen früheren Studien waren Patienten mit oberflächlichen kutanen Abszessen in der Notaufnahme, aber andere Studien betrafen die Behandlung von perianalen Abszessen durch chirurgische Fachärzte in nicht-medizinischen Einrichtungen. Eine beträchtliche Anzahl von Beobachtungsstudien, die bis ins Jahr 1951 zurückreichen, legen ebenfalls nahe, dass gemischte Abszesse mit einem primären Verschluss (vernähte Verödung der Abszesshöhle) genauso gut heilen wie mit einer traditionellen Packung.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Abgesehen von der unzureichenden Evidenz, die das Packen unterstützt, gibt es mehrere Gründe, die gegen das Packen von Wunden sprechen. Erstens ist das Packen von Abszessen nach einer routinemäßigen I&D schmerzhaft, und die EPs bieten oft schon keine ausreichende Schmerzkontrolle. Eine mögliche Lösung, um das mit der I&D verbundene Leiden zu lindern, ist die verfahrensbedingte Sedierung mit Ketamin oder Propofol in Verbindung mit einer systematischen Analgesie. Zweitens wurde die mütterliche Wundpackung mit Jodoformgaze mit einer vorübergehenden Schilddrüsenunterfunktion des Säuglings in Verbindung gebracht, so dass diese traditionelle Empfehlung nach der Entbindung mit Risiken verbunden ist.
Ziel der aktuellen Studie war es, festzustellen, ob die routinemäßige und oft schmerzhafte Packung einfacher Hautabszesse nach I&D von Vorteil ist.
Ergebnisse:
48 Patienten mit SCA wurden randomisiert, wobei 23 eine Packung (PK) und 25 keine Packung (NP) erhielten. Bei den Patienten handelte es sich größtenteils um Afroamerikaner, wobei es zwischen den Gruppen keine Unterschiede in Bezug auf Alter oder Geschlecht gab. Die Abszesse befanden sich am Gesäß (25 %), am Unterarm (19 %) oder an der Bauchdecke (15 %), der Rest an Oberschenkel, Bein, Brust oder Rücken. Bei 83 % der Patienten wurden Abstriche durchgeführt, von denen 28 % positiv für Bakterien und 73 % positiv für Methicillin-resistente Staphlyococcus aureus (MRSA) waren.
Zwei Drittel der Patienten wurden nach 48 Stunden untersucht. Einundzwanzig Patienten gehörten der PK-Gruppe und 13 der NP-Gruppe an. Der primäre Endpunkt war die Notwendigkeit eines Eingriffs (Erweiterung der Inzision, weitere Sondierung, Spülung, Packung der Wunde, Wechsel des ursprünglichen Antibiotikums, Notwendigkeit einer chirurgischen Untersuchung, Einweisung ins Krankenhaus oder Notwendigkeit eines weiteren Besuchs in der Notaufnahme) nach 48 Stunden durch einen verblindeten behandelnden Arzt. Insgesamt 9 Probanden benötigten einen Eingriff bei der Nachuntersuchung (siehe Tabelle 2).
Von den 14 Nichterscheinen waren 11 in der NP-Gruppe und 3 in der PK-Gruppe. Obwohl die Autoren keinen p-Wert für diese unterschiedliche Nachuntersuchungsrate angeben, kann man dies mit statistischen Online-Rechnern selbständig tun und der Unterschied ist signifikant (p = 0,03). Die Untersucher konnten jedoch 10 der 11 Patienten aus der NP-Gruppe telefonisch erreichen. Diese Patienten gaben an, keine Schmerzen zu haben und hielten es nicht für nötig, zur erneuten Untersuchung in die Notaufnahme zu kommen. Nur 1 der 3 Patienten aus der PK-Gruppe, die nicht mehr zur Nachuntersuchung kamen, wurde telefonisch kontaktiert. Sie berichteten über mäßige Schmerzen, kamen aber nicht zurück, weil sie nicht transportfähig waren. Fünfundsiebzig Prozent (36/48) der Patienten wurden zwischen dem 10. und 15. Tag telefonisch kontaktiert (17/24 PK und 19/24 NP), und keiner berichtete über Komplikationen oder zusätzliche Eingriffe.
Die Schmerzen wurden in dieser Studie anhand der standardisierten visuellen Analogskala (VAS) beurteilt. Vor dem Eingriff gab es keinen Unterschied in der VAS zwischen den beiden Gruppen. Unmittelbar nach dem Eingriff wies die PK-Gruppe jedoch signifikant höhere Schmerzwerte auf (Differenz der Mittelwerte = 23,8 mm, 95% CI=5 bis 42 mm, p=0,014). Auch bei der Nachuntersuchung nach 48 Stunden meldete die PK-Gruppe höhere Schmerzwerte (Mittelwertdifferenz = 16,4 mm, 95 % CI = 1,6 bis 31,2 mm, p=0,03). Bei der Verwendung von Ibuprofen gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Allerdings nahmen die Patienten in der PK-Gruppe mehr Oxycodon/Acetaminophen-Tabletten ein (Mittelwert 3,1 im Vergleich zu 0,91, p=0,03).
Ausnahmen:
Diese Studie schloss Abszesse mit einer Größe von mehr als 5 cm, Schwangerschaft, komorbide Erkrankungen wie Diabetes, HIV oder andere bösartige Erkrankungen, chronische Steroideinnahme, immunsuppressive Zustände wie Sichelzellenanämie und Sarkoidose aus, Abszesse im Gesicht, am Hals, auf der Kopfhaut, an den Händen, Füßen, im perianalen, rektalen oder genitalen Bereich, Hidradenitis oder Pilonidalabszesse und die Notwendigkeit einer Sedierung oder zusätzlichen Behandlung (intravenöse Antibiotika oder chirurgische Konsultation), was die Anwendung in stark frequentierten Notaufnahmen einschränken kann.
Die Autoren räumen ein, dass die Studie zu klein war, um ihre Ergebnisse verallgemeinern zu können. Derzeit laufen mindestens zwei klinische Studien, die sich mit dieser Frage befassen (an der NYU und in StonyBrook). Da die Behandlung von Abszessen ein immer häufiger auftretendes Problem für vielbeschäftigte EPs ist, könnte die Vermeidung von Post-I&D-Packungen gleichzeitig den Leidensdruck der Patienten verringern und die Zahl der Nachuntersuchungen in der Notaufnahme wegen erneuter Packungen reduzieren.
Falldarstellung:
Sie erklären dem Patienten, dass die unvollständigen Daten das Packen eines SCA nach I & D nicht unterstützen, aber Sie werden ihn entscheiden lassen. Duh? Er entscheidet sich, auf die Wundpackung zu verzichten. Sie entlassen ihn mit der Anweisung, in zwei Tagen zu einer erneuten Wundbeurteilung wiederzukommen, und fragen sich, ob sich die routinemäßige Nachuntersuchung eines Tages als ein weiterer Mythos der klinischen Versorgung erweisen könnte, der unsere Notaufnahmen unnötig verstopft.
Dr. Milne ist außerordentlicher Professor für Notfallmedizin an der University of Western Ontario und BEEM-Fakultätsmitglied an der McMaster University