ACE-Hemmer senken den systemischen Gefäßwiderstand bei Patienten mit Bluthochdruck, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung wirksam. Diese blutdrucksenkende Wirkung ist wahrscheinlich für einen großen Teil ihrer langfristigen renoprotektiven Wirkung bei Patienten mit diabetischen und nichtdiabetischen Nierenerkrankungen verantwortlich. Die renalen Mechanismen, die den nachteiligen Wirkungen der ACE-Hemmer auf die Nieren zugrunde liegen – die intrarenale efferente Vasodilatation mit einem daraus resultierenden Abfall des Filtrationsdrucks – sind vermutlich auch an ihren renoprotektiven Wirkungen beteiligt. Der Abfall des Filtrationsdrucks trägt vermutlich sowohl zur antiproteinurischen Wirkung als auch zur langfristigen Nierenprotektion bei. Ersteres wird durch die positive Korrelation zwischen dem Rückgang der Filtrationsfraktion und der bei der ACE-Hemmung festgestellten Verringerung der Proteinurie nahegelegt. Letzteres wird durch die Korrelation zwischen der (leichten) Abnahme der glomerulären Filtrationsrate zu Beginn der Therapie und einem günstigeren Verlauf der Nierenfunktion auf lange Sicht nahegelegt. Ein solcher Rückgang der Filtrationsrate zu Beginn der ACE-Hemmer-Behandlung ist nach dem Absetzen reversibel und kann als Kompromiss für den langfristigen Nierenschutz bei Patienten mit diabetischer und nichtdiabetischer chronischer Nierenerkrankung angesehen werden. In Situationen, in denen die glomeruläre Filtration entscheidend vom Angiotensin-II-vermittelten efferenten Gefäßtonus abhängt (z. B. bei einer poststenotischen Niere oder bei Patienten mit Herzinsuffizienz und schwerem Mangel an zirkulierendem Volumen), kann die ACE-Hemmung ein akutes Nierenversagen auslösen, das nach Absetzen des Medikaments reversibel ist. Die systemischen und renalen hämodynamischen Wirkungen der ACE-Hemmung, sowohl die positiven als auch die negativen, werden durch die Natriumverarmung potenziert. Folglich trägt die Natriumzufuhr zur Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Patienten mit ACE-Hemmer-induziertem akutem Nierenversagen bei. Andererseits kann die gleichzeitige Behandlung mit Diuretika und Natriumrestriktion die therapeutische Wirksamkeit bei Patienten verbessern, bei denen die therapeutische Reaktion auf Blutdruck oder Proteinurie unzureichend ist. Patienten mit dem größten Risiko für unerwünschte Wirkungen auf die Nieren (Patienten mit Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und/oder chronischem Nierenversagen) können auch den größten Nutzen erwarten. Daher sollten ACE-Hemmer bei diesen Patienten nicht abgesetzt werden, sondern die Dosierung sollte sorgfältig titriert werden, wobei die Nierenfunktion und der Serumkaliumspiegel zu überwachen sind.