Abstract
Zielsetzung. Mit der Einführung von sicheren Cholezystektomie-Prinzipien an einem akademischen Institut hat sich das Risiko einer schweren Verletzung des Gallengangs verringert. Ziel dieser Studie ist es, den aktuellen Stand der Gallengangsverletzungen im Vergleich zu der 2013 vom Indexzentrum veröffentlichten Studie zu evaluieren. Methoden. Dies ist eine retrospektive Überprüfung einer prospektiv geführten Datenbank zu Gallenlecks und Gallengangsverletzungen von 2014 bis 2019. Eingeschlossen wurden Patienten, bei denen die Behandlung eines Gallenlecks oder einer Gallengangsverletzung nach einer Cholezystektomie abgeschlossen war und die regelmäßig nachuntersucht wurden. Ergebnisse. Achtzehn Patienten (0,78 %) von 2.300 konsekutiven Cholezystektomien wiesen eine Verletzung des Gallengangs auf, darunter 8 (0,35 %) größere Gallengangsverletzungen und 10 (0,43 %) Gallenlecks, verglichen mit einer Rate von 0,68 % (92/11.345 Cholezystektomien) an größeren Gallengangsverletzungen zwischen 2001 und 2010. Die Verletzungen wurden als Typ A nach Strasberg (52,9 %), Typ D (5,9 %) und Typ E (41,1 %) klassifiziert. Acht Patienten (47 %) mit Gallenleck wurden konservativ mit Drainagen behandelt, während bei zwei eine Laparotomie und Lavage erforderlich war. Die mittlere Zeit bis zum Spontanverschluss des Gallenlecks betrug 11 Tage. In drei Fällen wurde eine intraoperative Reparatur durchgeführt: Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie in 2 Fällen und End-to-End-Reparatur über ein T-Rohr in einem Fall wegen einer scharfen Durchtrennung des Ganges. Eine verzögerte Reparatur (Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie) wurde bei fünf Patienten durchgeführt. Der mediane Krankenhausaufenthalt nach der Cholezystektomie betrug 8 Tage, es gab keine Sterblichkeit. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten traten keine Restriktionen auf. Schlussfolgerung. Mit der Einführung einer sicheren Kultur der Cholezystektomie ist die Rate der schweren Gallengangsverletzungen derzeit zurückgegangen. Die Reparatur von Gallengangsverletzungen durch erfahrene hepatobiliäre Chirurgen führt zu einem hervorragenden Ergebnis.
1. Einleitung
Die Cholezystektomie ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation. Sie wird in der Regel laparoskopisch oder bei schwieriger Anatomie oder Pathologie offen durchgeführt. Beide Verfahren sind mit dem Risiko einer Verletzung des Gallengangs verbunden, wobei das Risiko bei der laparoskopischen und der offenen Cholezystektomie bei 0,4-0,6 % bzw. 0,2-0,3 % liegt. Die Verletzung des Gallengangs führt zu einem erheblichen Anstieg der Gesundheitskosten, der Morbidität und der Mortalität und verringert die Überlebensrate. Die Daten zur Risikostratifizierung von Gallengangsverletzungen sind jedoch schon ein Jahrzehnt alt. Heutzutage ist das Risiko einer schwerwiegenden Verletzung des Gallengangs durch die Einführung der Grundsätze der sicheren Cholezystektomie und der Extravigilanz in den akademischen Instituten etwas zurückgegangen. Im Gegenteil, die Häufigkeit von Gallenlecks nach laparoskopischer Cholezystektomie hat in den letzten Tagen zugenommen. Im Jahr 2013 wurden in unserem Institut die Häufigkeit von Gallengangsverletzungen, das Management und die Ergebnisse (2001-2010) untersucht. In der vorliegenden Studie wollten wir den aktuellen Status der Rate von Gallenlecks und (größeren) Gallengangsverletzungen, deren Behandlung und Ergebnis ein Jahrzehnt später an unserem Zentrum untersuchen.
2. Materialien und Methoden
Diese Serie stellt eine retrospektive Überprüfung einer prospektiv geführten Datenbank aller Patienten dar, die von April 2014 bis Mai 2019 an unserem tertiären Referenzzentrum ein Gallenleck und eine Gallengangsverletzung entwickelten. Das Institut ist ein akademisches Zentrum mit 750 Betten und einer separaten HPB-Einheit. Einschlusskriterien waren Patienten, die die Behandlung von Gallenlecks und Gallengangsverletzungen aufgrund einer laparoskopischen/offenen Cholezystektomie abgeschlossen hatten und regelmäßig nachuntersucht wurden. Ausgeschlossen wurden Patienten, die einen Eingriff, eine Operation oder eine unvollständige Behandlung verweigerten, die zur Nachbeobachtung verloren gingen oder bei denen die Cholezystektomie mit anderen abdominalen Verfahren kombiniert wurde (n = 4). Die Studie wurde von der Ethikkommission genehmigt.
Gallenleck wurde definiert als Leck aus dem Stumpf des Gallengangs oder den abweichenden Gallengängen bei erhaltener Kontinuität des extrahepatischen Gangs und Auftreten von Galle aus der chirurgischen oder perkutanen Drainage. Später wurde dies durch normale Ultraschalluntersuchungen, Leberfunktionstests oder Magnetresonanz-Cholangiographie (MRCP) bestätigt. In ähnlicher Weise wurden (größere) Gallengangsverletzungen als alle Transaktionen, Segmentverluste oder Stenosen des extrahepatischen Gallengangs oder der wichtigsten segmentalen Gänge definiert, die eine Hepatojejunostomie oder eine End-to-End-Gallengangsanastomose erforderlich machten, oder bei denen innerhalb eines Jahres nach der Cholezystektomie mehr als eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) durchgeführt wurde. Bildgebende Untersuchungen, die zur Diagnose der Gallengangsverletzung und des Lecks durchgeführt wurden, waren Ultraschall, Kontrast-Computertomographie (CT) und MRCP, je nach Präsentation und Schwere der Verletzung.
Die Krankenakten wurden einzeln untersucht, um Daten zur Demographie, zur Art der Cholezystektomie, zu den Indikationen für die Cholezystektomie, zur Anzahl der Fälle, die von anderen Zentren überwiesen wurden, im Vergleich zu den Verletzungen im Indexkrankenhaus, zur Art der Präsentation, zum Zeitpunkt der Entdeckung der Verletzung, zur Art der Verletzung nach der Klassifikation von Strasberg und zur Art des Eingriffs (konservativ oder chirurgisch) zu erhalten. Die Art der Operation, der Zeitpunkt der Reparatur, die postoperative Morbidität, die Mortalität, die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts und die Nachbeobachtung wurden ebenfalls erfasst. Wann immer möglich, wurden die Daten in einem standardisierten tabellarischen Berichtsformat speziell für Gallengangsverletzungen dargestellt, wie von Cho et al. vorgeschlagen.
Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS v 17.0 für die deskriptive statistische Analyse durchgeführt, indem Mittelwert, Median, Standardabweichung und gegebenenfalls Prozentsatz berechnet wurden. Um die Tendenz der Gallengangsverletzungen in unserem Zentrum im Vergleich zu der 2013 veröffentlichten Studie zu ermitteln, wurde ein Z-Test für zwei Stichprobenproportionen durchgeführt. Ein Wert <0,05 wurde als signifikant angesehen.
3. Ergebnisse
Achtzehn Patienten mit Gallengangsverletzungen unter 2.300 konsekutiven Cholezystektomien (0,78 %), darunter 8 (0,35 %) größere Gallengangsverletzungen und 10 (0,43 %) Gallenlecks. Nach Ausschluss von fünf Verletzungen, die von einem anderen Zentrum überwiesen wurden, betrug die aktuelle Inzidenz von Gallengangsverletzungen und größeren Verletzungen 0,56 % (13/2 300 Cholezystektomien) bzw. 0,21 % (5/2 300 Cholezystektomien). Diese Verletzungen traten bei 11 Frauen und 7 Männern mit einem Durchschnittsalter von 40 Jahren auf. Die Cholezystektomie wurde bei 15 (83,3%) laparoskopisch (4-Port) und bei 3 (16,7%) Patienten offen durchgeführt. Vier (22,2 %) Verletzungen wurden intraoperativ festgestellt, während die restlichen 14 (77,8 %) in der postoperativen Phase entdeckt wurden.
Nach dem Klassifizierungssystem von Strasberg wurden die Verletzungen bei 9 (50 %) als Typ A, bei 1 (5,5 %) als Typ D und bei 8 (44,5 %) als Typ E eingestuft (Abbildung 1). Bei der Klasse E wurden E1-1, E2-1 und E3 bei 2 Patienten festgestellt. Fünf Patienten erlitten im Index-Krankenhaus eine Verletzung vom Typ E. Es gab keine damit verbundenen Gefäßverletzungen. Acht Patienten (44,4 %) wurden konservativ behandelt (Tabellen 1 und 2). Bei 2 von ihnen wurden nach einer laparoskopischen Cholezystektomie chirurgische Drainagen verlegt (bei einem Patienten nach schwieriger Cholezystektomie und bei dem anderen nach intraoperativem Verschluss eines iatrogenen Leistenbruchs), die sich mit einer kontrollierten externen Gallenfistel und niedrigem Output (<200 ml) präsentierten und innerhalb einer Woche spontan abklangen. Die übrigen 6 Patienten wiesen ein Biliom mit Sepsis auf und benötigten eine bildgesteuerte perkutane Katheterdrainage (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1 und 3 PCD-1), Antibiotika, eine Quellenkontrolle und eine kontrollierte äußere Gallenfistel. Das Leck bildete sich im Durchschnitt nach 11 Tagen (Bereich: 4-34 Tage) spontan zurück. Bei keinem der Patienten war eine endoskopische Intervention (Stenting/Sphinkterotomie) erforderlich, da das Fistelvolumen gering war, die Tendenz abnahm, sich der Allgemeinzustand der Patienten verbesserte und zum Zeitpunkt der Abfassung dieser Arbeit in unserem Zentrum kein Service zur Verfügung stand.
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Zehn (55,5 %) der 18 Patienten benötigten einen chirurgischen Eingriff. Der erfahrene hepatobiliäre Chirurg führte sieben Roux-en-Y-Hepaticojejunostomien (Hepp-Couinaud-Ansatz) durch, von denen fünf verzögert und zwei intraoperativ durchgeführt wurden. Ein Patient benötigte eine End-to-End-Reparatur des Hauptgallengangs über das T-Rohr (intraoperativ entdeckt), um eine vollständige Durchtrennung ohne Segmentverlust während der offenen Cholezystektomie zu erreichen. Die übrigen 2 Patienten benötigten eine Notfall-Laparotomie, eine Peritoneallavage und eine Drainage wegen einer Peritonitis aufgrund einer Strasberg-Verletzung der Klasse A (bestätigt durch postoperative MRCP) (Abbildung 2). Postoperativ entwickelten zwei Patienten oberflächliche Wundinfektionen (SSI). In unserer Patientenserie kam es zu keiner Sterblichkeit (Tabelle 2). Die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Cholezystektomie betrug 8 Tage (Bereich: 5-28 Tage). Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten (Bereich: 8-36 Monate) traten keine Restriktionen auf, was durch Anamnese und klinische Untersuchung, Leberfunktionstests und Ultraschall bestätigt wurde (Tabelle 3). Beim Vergleich des Trends der Verletzungen zeigte sich ein signifikanter Rückgang der Inzidenz (0,21 % vs. 0,68 %; ) von schweren Gallengangsverletzungen im Indexkrankenhaus (Tabelle 4).
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4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . In der vorliegenden Studie lag die Rate an Gallenlecks und größeren Verletzungen des Gallengangs bei 0,43 % bzw. 0,35 %, was dem veröffentlichten internationalen Standard entspricht.
In einer von Gupta et al. veröffentlichten Studie aus unserem Institut (Untersuchungszeitraum: 2001 bis 2010) wurde eine hohe Rate an größeren Verletzungen des Gallengangs (0,68 %) festgestellt. In dem Jahrzehnt, in dem der laparoskopische Ansatz aufblühte, kam es bei 92 Patienten (von 11.345 Cholezystektomien) zu einer schweren Gallengangsverletzung, wobei 83 Patienten eine bilioenterische Anastomose benötigten. Die Sterblichkeitsrate aufgrund dieser Verletzung betrug 3,3 %. Ein Jahrzehnt später sind im selben Institut die Rate der schweren Gallengangsverletzungen (0,21 % gegenüber 0,68 %) im Indexkrankenhaus und die damit verbundene Sterblichkeit deutlich zurückgegangen. Dies kann auf die „Kultur der sicheren Cholezystektomie“ zurückgeführt werden, indem ein kritischer Blick auf die Sicherheit, der Sulcus Rouviere als Orientierungspunkt für den Beginn der Dissektion, Bail-out-Optionen oder eine frühzeitige Konversion bei schwieriger Cholezystektomie, eine Auszeit und eine nahe gelegene „Colleaguographie“ vor dem Clipping sowie eine besondere Wachsamkeit in einem akademischen Zentrum in Bezug auf das Risiko und die Folgen von Gallengangsverletzungen angenommen wurden.
Auch die Rate der Gallenlecks aus dem Stumpf des Zystikus oder dem Aberrant/Ductus Luschka (Strasberg-Verletzung der Klasse A) hat sich durch den laparoskopischen Zugang erhöht. Das Gallenleck ist ebenso gefährlich, wenn es erst spät mit Sepsis auftritt oder die Diagnose verzögert wird. In einer Studie von Viste et al. lag die Rate der Gallenlecks bei 0,9 %, die alle auf den Ductus cysticus oder die vom Leberbett ausgehenden Gänge zurückzuführen waren, was 52 % der gesamten Gallengangsverletzungen ausmachte. Einer von vier Todesfällen war auf eine Peritonitis zurückzuführen, die durch den Austritt aus dem Stumpf des Ductus cysticus verursacht wurde. In unserer Studie hatten neun Patienten ein Gallenleck aus dem vermeintlichen Ductus cysticus oder Ductus Luschka und einer ein Leck aus dem Ductus hepaticus rent closure. Bei zwei von ihnen war eine Laparotomie und Lavage wegen Peritonitis erforderlich, während die übrigen konservativ mit einer Drainage des Bilioms behandelt wurden. Bei allen entwickelte sich eine kontrollierte externe Gallenfistel, die sich spontan schloss, wobei die mittlere Schließzeit der Fistel 11 Tage betrug. Keiner der Patienten unterzog sich einer ERCP, einer Sphinkterotomie oder einem Stenting, was heutzutage die Behandlungsmethode der Wahl ist, da die entsprechenden Einrichtungen in unserem Zentrum nicht verfügbar waren. Außerdem weigerten sich die Patienten aus logistischen Gründen (finanzielle Einschränkungen), wegen fehlender Krankenversicherung und der geografischen Lage des Landes, für einen endoskopischen ERCP-Eingriff in ein anderes höher gelegenes Zentrum (700 km) zu fahren. Es ist unbestritten, dass ein frühzeitiger endoskopischer ERCP-Eingriff sicher und wirksam ist und als erste Therapielinie bei Gallelecks gilt. Sie verbessert das klinische Ergebnis, verringert die Bildung von Biliomen, senkt die Laparotomierate und die Zahl der perkutanen Eingriffe, beseitigt die übersehenen Steine des Hauptgallengangs als Ursache für das Leck und verkürzt die Zeit bis zum Fistelverschluss und sogar die Todesfälle. In der vorliegenden Studie gab es erfreulicherweise außer der erhöhten Anzahl an perkutanen Eingriffen und der verlängerten Zeit bis zum Fistelverschluss keine erhöhten Laparotomieraten oder Todesfälle aufgrund der konservativen Behandlung des Gallenlecks.
Das wichtige Ergebnis dieser Studie ist das hervorragende Ergebnis der Patienten, die sich einer Reparatur der großen Gallengangsverletzung unterzogen. Es ist gut beschrieben, dass bei großen Gallengangsverletzungen die erste Reparatur die beste Reparatur sein sollte, und zwar nicht durch den primären Chirurgen, sondern durch den erfahrenen hepatobiliären Chirurgen in einem erfahrenen Zentrum. Wir verfolgten die Strategie, eine verzögerte Reparatur (>6 Wochen) durchzuführen, mit Kontrolle der intraabdominalen Sepsis und Ernährungsstabilisierung der Patienten, oder eine Reparatur auf dem Tisch, wenn sie intraoperativ diagnostiziert wurde. Die bilioenterische Drainage (Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie bei 7 Patienten) ist die bevorzugte Behandlungsoption bei größeren Verletzungen des Ductus communis; die End-to-End-Reparatur des Ductus communis über das T-Rohr (1 Patient) ist jedoch auch die sichere Option bei scharfen Transaktionsverletzungen ohne Segmentverlust und ohne Elektrokauter-Verletzung. Bei den acht Patienten, bei denen eine Reparatur auf dem Tisch und eine verzögerte Reparatur erforderlich war, trat bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten keine Restriktion auf.
Die Studie ist durch ihr retrospektives Design, den kurzen Zeitrahmen, die kleine Stichprobengröße, das Fehlen einer modernen ERCP für die Behandlung von Gallenlecks in unserem Zentrum und das Fehlen einer langfristigen Nachbeobachtung zur Erkennung einer Restriktion begrenzt. Trotzdem zeigt die Studie auf schöne Weise, dass die Raten schwerer Gallengangsverletzungen in unserem Zentrum gesunken sind, mit guten kurzfristigen Ergebnissen.
5. Schlussfolgerung
Gallenleck und schwere Verletzungen des Gallengangs sind die am meisten gefürchteten Komplikationen bei der Cholezystektomie und führen zu einer erheblichen Morbidität, Mortalität und Kosten im Gesundheitswesen. Mit der Einführung einer sicheren Kultur der Cholezystektomie ist die Rate der schweren Gallengangsverletzungen im Vergleich zu den Ergebnissen von vor einem Jahrzehnt in unserem Zentrum zurückgegangen. Auch der Austritt von Gallenflüssigkeit aus dem Ductus cysticus/Luschka wurde zunehmend entdeckt. Die Reparatur großer Gallengangsverletzungen durch einen nicht primären und erfahrenen hepatobiliären Chirurgen führt zu einem ausgezeichneten Ergebnis.
Datenverfügbarkeit
Die Daten, die zur Untermauerung der Ergebnisse der Studie verwendet wurden, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.
Ethische Genehmigung
Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des Institutionellen Forschungskomitees (IRC-BPKIHS) und der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.