Das Center ist Teil einer Koalition von Organisationen, die den anhaltenden Schaden, den der Beobachtungsstatus verursacht, durch Lobbyarbeit und Aufklärung bekämpfen. Diese Bemühungen werden durch unsere Arbeit mit der John A. Hartford Foundation erheblich verstärkt.
Außerdem führt das Center for Medicare Advocacy zusammen mit den Co-Anwälten Justice in Aging und Wilson Sonsini Goodrich & Rosati eine landesweite Sammelklage durch, die darauf abzielt, eine Möglichkeit zu schaffen, gegen die Einstufung in den Beobachtungsstatus bei Medicare Einspruch zu erheben (der Fall ist derzeit bekannt als Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Wenn Sie ein Medicare-Begünstigter sind, der seit dem 1. Januar 2009 „Beobachtungsleistungen“ in einem Krankenhaus in Anspruch genommen hat und entweder nicht über Medicare Part B verfügt oder mindestens drei aufeinanderfolgende Tage, aber nicht drei Tage stationär im Krankenhaus behandelt wurde, gehören Sie möglicherweise zu der Gruppe. No action is required to „join“ the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on „Observation Status.“
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Leider kann dies Krankenhauspatienten schaden, die auf Medicare angewiesen sind.
Personen, die in Krankenhäusern behandelt werden, auch über Nacht und für mehrere Tage, können erfahren, dass sie nicht wirklich als stationäre Patienten aufgenommen worden sind. Stattdessen hat das Krankenhaus sie in den Beobachtungsstatus eingestuft, der eine „ambulante“ Kategorie darstellt. Diese Einstufung kann sogar bei Menschen vorkommen, die sehr krank sind und viele Tage im Krankenhaus verbringen. Wir haben zum Beispiel von Menschen mit kürzlich erlittenen Hüft- und Beckenfrakturen gehört, die in den Beobachtungsstatus eingestuft wurden.
Seit dem 8. März 2017 sind Krankenhäuser verpflichtet, Patienten innerhalb von 36 Stunden die Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) auszuhändigen, wenn die Patienten 24 Stunden lang „ambulante Beobachtungsleistungen“ erhalten. Die Krankenhäuser müssen den Beobachtungsstatus und seine finanziellen Folgen für die Patienten auch mündlich erläutern. Der MOON kann bei Medicare nicht angefochten werden.
Warum ist das wichtig?
Wenn Krankenhauspatienten als ambulante Patienten mit Beobachtungsstatus eingestuft werden, können ihnen Leistungen in Rechnung gestellt werden, die Medicare bezahlt hätte, wenn sie ordnungsgemäß als stationäre Patienten aufgenommen worden wären. Zum Beispiel können Patienten für ihre Medikamente zur Kasse gebeten werden. (Daher sollten die Patienten ihre Medikamente von zu Hause mitbringen, wenn sie ins Krankenhaus müssen.)
Vor allem aber können die Patienten keine Medicare-Leistungen in Anspruch nehmen, wenn sie nach ihrem Krankenhausaufenthalt Pflegeheimpflege benötigen. Medicare deckt die Pflege zu Hause nur für Patienten ab, die einen dreitägigen stationären Krankenhausaufenthalt haben – der Beobachtungsstatus wird nicht auf den dreitägigen Aufenthalt angerechnet.
Der ambulante Beobachtungsstatus wird von Medicare Teil B bezahlt, während stationäre Krankenhauseinweisungen von Teil A bezahlt werden. Medicare-Begünstigte, die in Teil A, aber nicht in Teil B eingeschrieben sind, müssen daher für ihre gesamte Krankenhausrechnung aufkommen, wenn sie in den Beobachtungsstatus eingestuft werden.
Was kann ein Patient tun, wenn das Krankenhaus ihn in den Beobachtungsstatus versetzt?
- Wenn der Patient noch im Krankenhaus ist:
- Suchen Sie die Hilfe des Arztes, um den Patienten „stationär aufzunehmen“
- Wenn das Krankenhaus auf dem Beobachtungsstatus besteht, bitten Sie um eine schriftliche Mitteilung, in der diese Tatsache festgehalten wird und;
- Teilen Sie dem Krankenhaus mit, dass der Patient eine Änderung seines Status wünscht, weil die Behandlung „medizinisch notwendig“ ist und eine „stationäre Krankenhausbehandlung“ darstellt. Die Unterstützung des Arztes wird dabei hilfreich sein.
- Wenn der Patient nicht mehr im Krankenhaus ist:
- Der Patient kann möglicherweise nachträglich Einspruch gegen die Krankenhausbehandlung einlegen, aber es wird immer schwieriger, die Kostenübernahme durch Medicare in Fällen von Beobachtung zu erreichen. Versuchen Sie, den Arzt des Patienten um Unterstützung zu bitten.
Erinnern Sie sich: Wenn der Patient nach dem Krankenhausaufenthalt Pflege zu Hause benötigt, ist es besonders wichtig, dass der Krankenhausaufenthalt als „stationäre Aufnahme“ betrachtet wird. (Medicare übernimmt die Kosten für die häusliche Pflege erst nach einem 3-tägigen stationären Krankenhausaufenthalt.)
Weitere Einzelheiten zum Beobachtungsstatus – Wann ist ein Krankenhausaufenthalt kein Krankenhausaufenthalt?
Das Medicare-Gesetz und die entsprechenden Vorschriften gestatten die Zahlung für die Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF) für einen Leistungsempfänger, der unter anderem mindestens drei Tage vor der Aufnahme in die SNF stationär im Krankenhaus war. Das Center for Medicare Advocacy hat bereits in der Vergangenheit über die Schwierigkeiten bei der Berechnung von Krankenhausaufenthalten für die Inanspruchnahme der Medicare-Leistung für postakute SNFs geschrieben. In der Vergangenheit konzentrierte sich das Center vor allem auf die Frage, wie die Zeit im Beobachtungsstatus und in der Notaufnahme vom Medicare-Programm nicht angerechnet wird, wenn auf diese Zeit eine formelle stationäre Aufnahme eines Leistungsempfängers in ein Krankenhaus folgt. In den letzten Monaten ist jedoch ein damit zusammenhängendes Problem aufgetaucht.
Das Zentrum hat wiederholt von Begünstigten im ganzen Land gehört, deren gesamter Krankenhausaufenthalt, einschließlich Aufenthalten von bis zu 14 Tagen, vom Krankenhaus als ambulante Beobachtung eingestuft wird. In einigen Fällen ordneten die Ärzte der Begünstigten deren Einweisung an, aber das Krankenhaus machte diese Entscheidung rückwirkend rückgängig. Infolge der Einstufung eines Krankenhausaufenthalts als ambulante Beobachtung (oder der Neueinstufung eines Krankenhausaufenthalts von stationärer Behandlung, die durch Medicare Teil A abgedeckt ist, zu ambulanter Behandlung, die durch Medicare Teil B abgedeckt ist) werden den Leistungsempfängern verschiedene Leistungen in Rechnung gestellt, die sie im Akutkrankenhaus erhalten haben, einschließlich ihrer verschreibungspflichtigen Medikamente. Außerdem wird ihnen der gesamte anschließende SNF-Aufenthalt in Rechnung gestellt, da sie die gesetzlich vorgeschriebene dreitägige Aufenthaltsdauer im Krankenhaus nicht eingehalten haben.
So erging es auch der Center-Kundin Lee Barrows und ihrem Ehemann:
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition von Observation Services
Weder das Medicare-Gesetz noch die Medicare-Vorschriften definieren Observation Services. Die einzige Definition findet sich in verschiedenen CMS-Handbüchern, in denen Beobachtungsleistungen wie folgt definiert werden:
eine genau definierte Reihe spezifischer, klinisch angemessener Leistungen, die eine fortlaufende kurzfristige Behandlung, Beurteilung und Neubewertung umfassen, die erbracht werden, während eine Entscheidung darüber getroffen wird, ob Patienten stationär weiterbehandelt werden müssen oder aus dem Krankenhaus entlassen werden können.
In den meisten Fällen, so sehen die Handbücher vor, darf ein Begünstigter nicht länger als 24 oder 48 Stunden im Beobachtungsstatus verbleiben.
Selbst wenn ein Arzt anordnet, dass ein Begünstigter als stationärer Patient in ein Krankenhaus aufgenommen wird, ermächtigt das CMS seit 2004 die Ausschüsse zur Überprüfung der Auslastung eines Krankenhauses (UR), den Status eines Patienten von stationär in ambulant zu ändern. Eine solche rückwirkende Änderung kann jedoch nur dann vorgenommen werden, wenn (1) die Änderung vorgenommen wird, während sich der Patient im Krankenhaus befindet; (2) das Krankenhaus bei Medicare keinen Antrag für die stationäre Aufnahme eingereicht hat; (3) ein Arzt der Entscheidung des UR-Ausschusses zustimmt; und (4) die Zustimmung des Arztes in der Krankenakte des Patienten dokumentiert ist. Das CMS erklärt, dass rückwirkende Neueinstufungen nur selten vorkommen sollten, „wie z. B. bei einer Einweisung am späten Abend eines Wochenendes, wenn kein Case Manager im Dienst ist, um Hilfestellung zu leisten“. Obwohl das CMS im Jahr 2004 davon ausging, dass Neueinstufungen im Laufe der Zeit weniger häufig vorgenommen werden würden, hat das Zentrum erst kürzlich von dieser Praxis erfahren.
Benachrichtigung des Begünstigten über den Beobachtungsstatus
Krankenhaus
Die Patienten denken verständlicherweise, dass sie stationär behandelt werden, wenn sie im Krankenhaus bleiben und die Nacht in einem Krankenhauszimmer verbringen. Da die Krankenhäuser jedoch zunehmend auf Beobachtung umstellen, können Sie nicht von dieser Annahme ausgehen. Erkundigen Sie sich also bei einem Krankenhausaufenthalt, ob Sie stationär oder zur Beobachtung aufgenommen wurden. Seit dem 8. März 2017 sind Krankenhäuser verpflichtet, Patienten innerhalb von 36 Stunden die Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) auszuhändigen, wenn die Patienten 24 Stunden lang „ambulante Beobachtungsleistungen“ erhalten. Die Krankenhäuser müssen den Beobachtungsstatus und seine finanziellen Folgen für die Patienten auch mündlich erläutern. Gegen den MOON kann bei Medicare kein Rechtsbehelf eingelegt werden.
Skilled Nursing Facility (SNF)
SNFs, die der Meinung sind, dass die Medicare-Leistungen aus technischen Gründen verweigert werden, z. B. weil der qualifizierende dreitägige Krankenhausaufenthalt fehlt, können dem Bewohner eine Mitteilung über den Ausschluss von Medicare-Leistungen (Notice of Exclusion of Medicare Benefits, NEMB) zukommen lassen. Die Verwendung dieser Mitteilung durch SNFs ist fakultativ.
Der NEMB-SNF informiert den Leistungsempfänger darüber, dass Medicare nach Ansicht des SNFs nicht für die Pflege des Bewohners aufkommen wird. Das Formular bietet dem Begünstigten drei Möglichkeiten:
-
Option 1: Das Ankreuzen von „Ja“ bedeutet, dass der Begünstigte die Leistungen in Anspruch nehmen und Medicare eine Entscheidung über die Kostenübernahme treffen möchte. Bei dieser Option muss der SNF den Antrag mit den entsprechenden Nachweisen bei Medicare einreichen. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees „to be personally and fully responsible for payment.“
-
Option 2: checking „Yes“ means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking „No“ means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Das Zentrum empfiehlt auch die Nutzung unseres Selbsthilfepakets für weitere Details zu den Optionen für Patienten, die unter Beobachtung stehen.
Zusätzliche Informationen:
- Im September 2017 erschien in der New York Times der Artikel „Under ‚Observation,‘ Some Hospital Patients Face Big Bills“ (Unter ‚Beobachtung‘ stehen einige Krankenhauspatienten vor hohen Rechnungen), in dem Alice Bers, Prozessdirektorin des Center for Medicare Advocacy, berichtet: „Die Leute rufen in schlimmen Situationen an, und wir müssen ihnen sagen, dass es keine Möglichkeit gibt, das anzufechten. Jetzt können wir ihnen sagen: ‚Sie sind ein Mitglied der Klasse, also bleiben Sie dran.‘
- Im August 2016 erschien in der New York Times ein Artikel über den Beobachtungsstatus und das NOTICE-Gesetz: „New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage“ (Neues Medicare-Gesetz zur Benachrichtigung von Patienten über Schlupflöcher in Pflegeheimen), in dem ein Kunde des Center for Medicare Advocacy zu Wort kommt. Die geschäftsführende Direktorin des Zentrums, Judith Stein, sagt: „Das neue Gesetz ist ein wichtiger erster Schritt, aber der Kongress und die Verwaltung müssen mehr tun, um die Leistungsempfänger zu schützen.“
- Kaiser Family Foundation Observation FAQs
- Lesen Sie unsere Pressemitteilung über Observation und den Fall Bagnall…
- Sehen Sie die nationalen Nachrichten zu diesem Fall
- Zentrum und Beobachtungsstatus in den NBC Nightly News, 9. Januar 2014
- „For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,“ Ina Jaffe, NPR , 4. September 2013
- „In the Hospital, But Not Really a Patient,“ The New York Times, New Old Age blog, 22. Juni 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ Und lesen Sie mehr, in Dr. Laskys eigenen Worten, hier.
- Krankenhäuser in der Zwickmühle wegen „Beobachtung“ – http://bit.ly/aWwTPL
- Medicare-Regeln gewähren volle Krankenhausleistungen nur denjenigen mit „stationärem“ Status – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (externer Link) CMS hört Bedenken der Leistungserbringer über den „Beobachtungsstatus“ – http://bit.ly/ageJNA
- „Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills“ 12. Juli, 2010 Bloomberg News Artikel von Drew Armstrong, basierend auf den Bemühungen des Center for Medicare Advocacy, zeigt Center Anwalt Toby S. Edelman mit einem unserer Kunden.
Artikel und Aktualisierungen
- Es ist an der Zeit, die dreitägige stationäre Krankenhauspflicht für die Medicare-Leistungen für qualifizierte Pflegeeinrichtungen aufzuheben 11. Februar 2021
- Die Regierung versucht, die Umsetzung der Gerichtsverfügung im Fall des Krankenhausbeobachtungsstatus zu stoppen 21. Januar, 2021
- „Observation Status“ kann Medicare-Begünstigte in den schwächsten Stadtteilen unverhältnismäßig stark belasten 17. Dezember 2020
- Bundesgericht ordnet Berufungsrechte für einige Patienten mit Observationsstatus an: More Advocacy is Needed 16. April 2020
- Häufig gestellte Fragen zum Gerichtsurteil zum „Observation Status“ 9. April 2020
- Häufig gestellte Fragen zum Gerichtsurteil zum „Observation Status“ 7. April 2020
- CMS verzichtet vorübergehend auf Medicare-Zugangshindernisse für die Versorgung in qualifizierten Pflegeeinrichtungen 26. März, 2020
- Bundesgericht ordnet Berufungsrechte zum Thema „Beobachtungsstatus“ für bestimmte Medicare-Krankenhauspatienten an 24. März 2020
- Accountable Care Organizations and Observation Status 30. Januar 2020
- Administrator Verma’s Tweet Sparks Support for Addressing Observation Status 12. September 2019
Für ältere Artikel besuchen Sie bitte unser Archiv.
Ein Rechtsstreit, in dem die CMS-Methode zur Berechnung der Krankenhauszeit angefochten wurde, blieb erfolglos. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, Kapitel 6, §20.6; gleicher Wortlaut im Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, Kapitel 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. Nr. 100-04, Kapitel 1, § 50.3, ursprünglich herausgegeben als CMS, „Use of Condition Code 44, ‚Inpatient Admission Changed to Outpatient‘,“ Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004).
CMS, „Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined Not To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44: ‚Inpatient Admission Changed to Outpatient‘,“ MedLearn Matters (10. September 2004). Die Verwendung des Zustandscodes 44 soll nicht als Ersatz für eine angemessene Personalausstattung des Belegschaftsmanagements oder für die fortlaufende Schulung von Ärzten und Krankenhauspersonal über die bestehenden Richtlinien und Aufnahmeprotokolle der einzelnen Krankenhäuser dienen. Mit fortschreitender Schulung und Personalausstattung sollte die Notwendigkeit für Krankenhäuser, unangemessene Einweisungen zu korrigieren und den Zustandscode 44 zu melden, immer seltener werden.
Id. Die Verwendung des Zustandscodes 44 soll nicht als Ersatz für eine angemessene Personalausstattung im Bereich des Auslastungsmanagements oder für die kontinuierliche Schulung von Ärzten und Krankenhauspersonal über die bestehenden Richtlinien und Aufnahmeprotokolle der einzelnen Krankenhäuser dienen. In dem Maße, in dem die Aufklärungs- und Personalbemühungen weiter voranschreiten, sollte die Notwendigkeit für Krankenhäuser, unangemessene Einweisungen zu korrigieren und den Condition Code 44 zu melden, immer seltener werden.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapter 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.