Die Differenzierung von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex stellt für viele Ärzte trotz zahlreicher veröffentlichter Algorithmen und Ansätze ein schwieriges diagnostisches Dilemma dar.1 Die Differentialdiagnose umfasst supraventrikuläre Tachykardien, die über akzessorische Bahnen leiten, supraventrikuläre Tachykardien mit abweichender Reizleitung, antidromische atrio-ventrikuläre reentrantische Tachykardien, supraventrikuläre Tachykardien mit QRS-Komplex-Verbreiterung aufgrund von Medikamenten oder Elektrolytanomalien, ventrikuläre Tachykardien (VT) oder elektrokardiographische Artefakte. Die richtige Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, da sie erhebliche Auswirkungen auf die Prognose und die Behandlung hat. In diesem Artikel werden die Faktoren erörtert, die die Diagnose einer VT unterstützen, sowie einige Algorithmen, die bei der Bewertung regelmäßiger Tachykardien mit breitem QRS-Komplex nützlich sind.
Erscheinungsbild
Es ist ein weit verbreiteter Irrtum, dass Patienten mit ventrikulären Tachykardien fast immer hämodynamisch instabil sind.2 Der Blutdruck des Patienten kann nicht als zuverlässiges Zeichen für die Differenzierung des Ursprungs einer Arrhythmie verwendet werden. In einer kleinen Studie von Garratt et al. wurden eine klinisch nachweisbare Veränderung des ersten Herztons und die Untersuchung des Jugularvenendrucks als nützlich für die Diagnose eines ventrikulären Ursprungs der Arrhythmie angesehen.3
Substrat
Die Beurteilung der Krankengeschichte eines Patienten kann die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Arrhythmie mit ventrikulärem Ursprung unterstützen. Bei einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex bei einem Patienten, der älter als 35 Jahre ist, handelt es sich mit größerer Wahrscheinlichkeit um eine VT.4 Eine bekannte koronare Herzkrankheit, ein früherer Myokardinfarkt oder eine Kardiomyopathie in der Vorgeschichte machen eine VT zu einer wahrscheinlichen Diagnose. Eine ischämische Herzerkrankung oder kongestive Herzinsuffizienz in der Anamnese ist zu 90 % prädiktiv für einen ventrikulären Ursprung einer Arrhythmie.4 Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie sind anfällig für VT.5 Eine bekannte Anamnese einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Dysplasie oder einer kathecolaminergen polymorphen VT sollte ebenfalls auf einen ventrikulären Ursprung der Tachykardie hinweisen.
Die Fallot-Tetralogie ist eine häufige zyanotische angeborene Läsion.6 Patienten mit nicht reparierten und reparierten Erkrankungen haben ein Risiko für VT.7,8 Patienten mit einer Vorgeschichte von Duchenne-Muskeldystrophie, Becker-Muskeldystrophie, myotoner Dystrophie, Friedreich-Ataxie und Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie haben ein erhöhtes Risiko, Kardiomyopathien zu entwickeln.9 Daher sollte bei diesen Patienten mit weitkomplexen Tachykardien die Diagnose einer VT in Betracht gezogen werden.
Eine Anamnese von Kurz- und Lang-QT-Syndromen macht einen ventrikulären Ursprung der Tachykardie ebenfalls wahrscheinlich.10-12 Bei Patienten mit Kurz-QT-Syndrom und Brugada-Syndrom tritt jedoch eher Kammerflimmern als eine VT auf. Infiltrative Erkrankungen des Herzens wie kardiale Amyloidose oder Sarkoidose können die Patienten ebenfalls für ventrikuläre Arrhythmien prädisponieren.13,14 Interessanterweise treten VT auch bei Patienten mit Chagas-Krankheit häufig auf.15
Medikamente sollten sorgfältig überprüft werden. Vaugham-Williams-Antiarrhythmika der Klassen I und III, mehrere QT-verlängernde Medikamente und Digoxin in toxischen Konzentrationen können VT verursachen.
Das Elektrokardiogramm
Eine sorgfältige Überprüfung des Elektrokardiogramms (EKG) kann Hinweise auf den Ursprung einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex liefern. Das Vorhandensein einer atrioventrikulären Dissoziation spricht eindeutig für die Diagnose einer VT. Sie kann jedoch auch bei einer atrioventrikulären junktionalen Tachykardie ohne retrograde Erregungsleitung beobachtet werden.16 Auch wenn Capture- und Fusionsschläge nicht häufig beobachtet werden, deutet ihr Vorhandensein auf eine VT hin.
Der Vergleich mit dem Basis-EKG ist ein wichtiger Bestandteil des Verfahrens. Eine Veränderung der Morphologie oder Achse des QRS-Komplexes um mehr als 40° sowie eine QRS-Achse von -90° bis -180° deuten auf einen ventrikulären Ursprung der Arrhythmie hin.17,18 Ein vollständig positiver QRS-Komplex in der Ableitung augmented ventor left (aVR) unterstützt ebenfalls die Diagnose einer VT.17 Wenn der Sinusrhythmus mit breitem QRS bei einer Tachykardie schmal wird, deutet dies auf eine VT hin.19 Die Morphologie einer Tachykardie, die der von vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen ähnelt, die auf früheren EKGs zu sehen waren, erhöht die Wahrscheinlichkeit eines ventrikulären Ursprungs der Arrhythmie.
Ein Ansatz zur Interpretation von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex besteht darin, sie in die Morphologie des rechten Schenkelblocks (QRS-Komplex ist überwiegend positiv in Leitung V1) und die Morphologie des linken Schenkelblocks (QRS-Komplex ist überwiegend negativ in Leitung V1) zu unterteilen.20
Weitkomplextachykardien mit Rechtsschenkelblockmorphologie sind mit größerer Wahrscheinlichkeit ventrikulären Ursprungs, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:
- QRS-Komplexdauer von mehr als 140 ms;
- Vorhandensein einer positiven Konkordanz in den präkordialen Ableitungen;
- eine Superior-Achse des QRS-Komplexes;
- Vorhandensein eines qR-, R- oder RS-Komplexes oder eines RSR‘-Komplexes, bei dem R größer als R‘ ist und S durch die Grundlinie in V1 verläuft; und
- ein R-zu-S-Verhältnis von mehr als 1 in V6.4,20-22
Linksschenkelblock-Morphologie-Tachykardien sind mit größerer Wahrscheinlichkeit eine VT, wenn sie folgende Merkmale aufweisen:
- QRS-Komplexdauer von mehr als 160 ms;
- Vorhandensein einer negativen Konkordanz in den präkordialen Ableitungen;
- Vorhandensein eines rS-Komplexes in V1; und
- meist negativer QS-Komplex in V6.4,20-22
Zusätzlich zu diesen Kriterien spricht das Vorhandensein einer R-Welle von mehr als 30 ms Dauer, einer Einkerbung des Abwärtshubs der S-Welle oder einer Dauer vom Beginn des QRS bis zum Nadir der S-Welle in den Ableitungen V1 oder V2 von mehr als 60 ms und einer Q-Welle in Ableitung V6 für den ventrikulären Ursprung einer Arrhythmie.23 Ein Protokoll zur Differenzierung einer regelmäßigen Tachykardie mit breitem QRS-Komplex wurde von Brugada et al.24 veröffentlicht. Es bestand aus vier diagnostischen Kriterien:
- das Fehlen eines RS-Komplexes in allen präkordialen Ableitungen;
- ein R-zu-S-Wellenintervall von mehr als 100 ms in einer der präkordialen Ableitungen;
- das Vorhandensein einer atrio-ventrikulären Dissoziation; und
- das Vorhandensein von morphologischen Kriterien für eine VT in den Ableitungen V1-2 und V6.
Das Vorhandensein eines dieser Kriterien unterstützt die Diagnose einer VT. Morphologische Kriterien für einen Rechtsschenkelblock in Ableitung V1 sind: das Vorhandensein einer monophasischen R-Welle, QR- oder RS-Morphologie; in Ableitung V6: eine größere S-Welle als R-Welle oder das Vorhandensein von QS- oder QR-Komplexen. Für die Morphologie des Linksschenkelblocks gelten folgende Kriterien: für V1-2: eine R-Welle von mehr als 30 ms Dauer, eine Einkerbung des Abwärtshubs der S-Welle oder eine Dauer vom Beginn des QRS bis zum Nadir der S-Welle von mehr als 70 ms; für Ableitung V6: das Vorhandensein eines QR- oder RS-Komplexes. Für die endgültige Bewertung muss mindestens ein Kriterium sowohl für V1-2 als auch für V6 vorhanden sein, um eine VT zu diagnostizieren. Obwohl es sich um ein ausgezeichnetes Protokoll mit einer Sensitivität von 88-92 % und einer Spezifität von 44-73 % für VT handelt, müssen mehrere morphologische Kriterien beachtet werden.25,26
Die meisten Protokolle verwenden supraventrikuläre Tachykardie als Standarddiagnose für Tachykardie mit breitem QRS-Komplex. Nur das Vorhandensein spezifischer EKG-Kriterien wird verwendet, um die Arrhythmie als VT zu diagnostizieren. Im Gegensatz zu früheren Protokollen wurde die VT von Griffith et al. als Standarddiagnose verwendet.27 Nur das Vorhandensein typischer Bündelast-Kriterien wies den Ursprung der Arrhythmie als supraventrikulär zu. Ein Bayes’scher Diagnosealgorithmus mit der Zuweisung unterschiedlicher Likelihood-Verhältnisse verschiedener EKG-Kriterien aus historisch veröffentlichten Protokollen, der von Lau et al. verwendet wurde, zeigte eine sehr gute diagnostische Genauigkeit.28 Dieses Protokoll berücksichtigte jedoch bestimmte wichtige Merkmale wie die atrioventrikuläre Dissoziation nicht, da sie nicht in allen Fällen festgestellt werden konnten. Interessanterweise wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Sensitivität und Spezifität zwischen den Ansätzen des Brugada-, Griffith- und Bayes-Algorithmus festgestellt.25
Im Jahr 2007 schlugen Vereckei et al. einen Algorithmus zur Differenzierung von monomorphen Tachykardien mit breitem QRS-Komplex vor.26 Er bestand aus vier Schritten. Erfüllt ein Patient in einem der Schritte ein Kriterium, so wird die Diagnose VT gestellt, andernfalls geht man zum nächsten Schritt über. Die vier Kriterien sind:
- das Vorhandensein einer atrio-ventrikulären Dissoziation;
- das Vorhandensein einer initialen R-Welle in der Ableitung aVR;
- eine QRS-Morphologie, die sich von einem Schenkelblock oder Faszikelblock unterscheidet; und
- die algebraische Summe der Spannung der ersten 40 ms geteilt durch die letzten 40 ms ist kleiner oder gleich eins.
Dieser Algorithmus hat eine bessere Sensitivität und Spezifität als die Brugada-Kriterien und liegt bei 95,7 bzw. 95,7 %.26 In jüngerer Zeit wurde von Vereckei et al. ein neues Protokoll zur Differenzierung von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex vorgestellt, bei dem nur die Ableitung aVR verwendet wird.29 Es besteht aus vier Schritten:
- das Vorhandensein einer initialen R-Welle;
- das Vorhandensein einer initialen q- oder r-Welle von > 40 ms Dauer;
- das Vorhandensein einer Kerbe auf dem absteigenden Schenkel eines negativen Beginns und eines überwiegend negativen QRS-Komplexes; und
- das Verhältnis der Summe der Spannungsänderungen des initialen zu den letzten 40 ms des QRS-Komplexes, das kleiner oder gleich eins ist.
Analog zum vorherigen Algorithmus muss nur eines der vier Kriterien erfüllt sein. Die Sensitivität und Spezifität dieses Protokolls liegen bei 96,5 bzw. 95,7 %, was dem zuvor von dieser Gruppe veröffentlichten Algorithmus entspricht.29
Zur Verdeutlichung des Materials möchten wir zwei EKGs zur Überprüfung anbieten (siehe Abbildungen 1 und 2). Tabelle 1 fasst die Protokolle von Brugada und Vereckei zusammen. Alle drei Algorithmen sollten bei der Durchsicht der Beispielelektrokardiogramme berücksichtigt werden.
Schlussfolgerung
Die Differenzierung von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex bleibt eine diagnostische Herausforderung (siehe Tabelle 2). Die richtige Diagnose hat wichtige therapeutische und prognostische Auswirkungen. Es gibt eine Vielzahl von Ansätzen und Protokollen, von denen jeder seine eigenen Vor- und Nachteile hat. Kein Protokoll ist zu 100 % genau. In diesem Artikel versuchen wir, die Ansätze zusammenzufassen, die wir für die Bewertung von Patienten mit Tachykardien mit breitem QRS-Komplex für optimal halten. Aus unserer Sicht ist das letzte Protokoll von Verekei et al. eines der am einfachsten anzuwendenden, das gleichzeitig eine gute Sensitivität und Spezifität aufweist. Wir empfehlen daher folgenden Ansatz: Bewertung des „Substrats“ für die Arrhythmie, dann Bewertung des EKGs auf Fusionsschläge, Einfangschläge und atrioventrikuläre Dissoziation. Anschließend sollte auf die mögliche Veränderung der Breite und Achse des QRS-Komplexes geachtet werden, wenn dieser mit dem QRS-Komplex des Basis-EKGs verglichen wird. Wir empfehlen, ein Protokoll zu verwenden, mit dem man am besten vertraut ist, und es mit den Schritten aus anderen Protokollen zu ergänzen, um die Genauigkeit der Diagnose zu verbessern. Im Zweifelsfall sollte die Arrhythmie jedoch so behandelt werden, als handele es sich um eine VT, da etwa 80 % der Tachykardien mit breitem QRS-Komplex ventrikulären Ursprungs sind.30,31