Neurologische Beziehungen
Die Schulter ist neurologisch durch sensorische, motorische und sympathische Beziehungen mit der Wirbelsäule verbunden. Jede dieser Beziehungen wird in diesem Abschnitt und im weiteren Verlauf des Kapitels ausführlicher behandelt.
Das Rückenmark ist von Hirnhäuten (Dura mater, Arachnoidea mater und Pia mater) umgeben, die auf Höhe des Foramen magnum direkt an die Hirnhäute anschließen (Abb. 5-8). 5-8).35 Das Rückenmark ist eine segmentierte Struktur, was sich an den Ansätzen von 31 Paaren (8 zervikale, 12 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale und 1 coccygeale) von Spinalnerven zeigt.35 Der zervikale Spinalnerv oder gemischte Spinalnerv wird durch die Konvergenz der dorsalen und ventralen Spinalnervenwurzeln in der Nähe der Foramina intervertebrales gebildet (siehe Abb. 5-8).35 Die ventrale Wurzel besteht in erster Linie aus efferenten (80 % motorische, 20 % sensorische) somatischen Fasern, die motorische Impulse zu den willkürlichen Muskeln leiten.35 Diese somatischen Fasern oder Axone stammen aus Nervenzellkörpern, die sich im ventralen Horn des Rückenmarks befinden. Die entsprechende zervikale Bandscheibe und das unbedeckte Wirbelgelenk befinden sich in unmittelbarer Nähe der ventralen Nervenwurzel (Abb. 5-9).35 Die dorsale Nervenwurzel ist rein sensorisch und leitet afferente Impulse aus somatischen, viszeralen und vaskulären Quellen zurück zum dorsalen Horn des Rückenmarks.35 Die Zellkörper dieser afferenten Fasern oder Axone befinden sich in den Spinalganglien der dorsalen Wurzel.35 Die Spinalwurzelganglien sind oval und befinden sich in der Regel zwischen der Perforation der Dura mater durch die Spinalwurzel und den Foramina intervertebrales (siehe Abb. 5-9).35 Die ersten und zweiten zervikalen Ganglien befinden sich jedoch auf den Wirbelbögen des Atlas bzw. der Achse.35 Die zervikalen Facettengelenke befinden sich in unmittelbarer Nähe zu den dorsalen Nervenwurzeln.
Wenn der gemischte Spinalnerv aus den Zwischenwirbellöchern austritt, teilt er sich sofort in mehrere Nervenäste auf. Der Nervus meningeus recurrens (sinuvertebral) verzweigt sich vom gemischten Spinalnerven gleich beim Austritt aus den Foramina intervertebrales.22,35-37 Der Nervus meningeus recurrens erhält dann Input von den grauen Rami communicantes.22,35,37 Dieser Nerv, nun eine Mischung aus sensorischen und sympathischen Nerven, kehrt durch die Foramina intervertebrales zurück und innerviert die Dura mater, die Wände der Blutgefäße, das Periost, die Bänder, die unbedeckten Gelenke und die Bandscheiben in der ventrolateralen Region des Wirbelkanals.22,23,35-37 Gelegentlich innervieren Äste des Nervus meningeus recurrens die dorsale Dura, das Periost und die Bänder.22,35,37
Nach dem Austritt aus den Foramina intervertebrales teilt sich der gemischte Spinalnerv in einen dorsalen (hinteren) und einen ventralen (vorderen) Ramus (siehe Abb. 5-9).22,35 In der Nähe seines Ursprungs erhält jeder ventrale Ramus einen grauen Ramus communicans aus dem entsprechenden sympathischen Ganglion.22,35 Der dorsale Ramus des zervikalen Spinalnervs teilt sich, mit Ausnahme des ersten zervikalen, in mediale und laterale Äste, um die Muskeln und die Haut der hinteren Regionen des Halses zu versorgen.22,35,36 Der mediale Ast verteilt sich auch auf die Kapseln der zervikalen Facettengelenke, wo er afferenten Input von Fasern der eingekapselten Mechanorezeptoren des Typs I, II und III und der nicht eingekapselten Nozizeptoren des Typs IV zurück an das dorsale Horn des Rückenmarks leitet.22,36,37
Die Typ-I-Rezeptoren sind in den Gelenkkapseln der zervikalen Facettengelenke, der Schulter und der Hüfte am häufigsten anzutreffen.39 Die tatsächliche Anzahl aktiver Typ-I-Rezeptoren kann bei älteren Patienten oder bei Patienten, die wiederholt Traumata erlitten haben, aufgrund der oberflächlichen Lage dieser Mechanorezeptoren innerhalb der Gelenkkapsel schneller abnehmen. In einer Studie wurde eine höhere Dichte von Typ-II- als von Typ-I-Mechanorezeptoren an der Halswirbelsäule festgestellt.38 Es handelte sich jedoch nur um wenige Probanden (n = 3), die entweder verstorben waren oder vor dem Zeitpunkt der Studie traumatische Verletzungen der Halswirbelsäule erlitten hatten.38 Typ-I-Rezeptoren feuern bis zu einer Minute lang (langsam adaptierend) nach der Stimulation Impulse ab und werden durch eine Verformung im Anfangs- oder Endspannungsbereich der Kapsel aktiviert.23 Die Typ-I-Rezeptoren erzeugen tonische reflexogene Effekte auf die Nacken- und Gliedmaßenmuskulatur, posturale (niedrigschwellige) und kinästhetische Empfindungen sowie Schmerzhemmung.23,38-40
Die Rezeptoren vom Typ II, die sich tief in der Gelenkkapsel befinden, feuern einen Impuls für eine halbe Sekunde (schnelle Anpassung) nach der Stimulation ab und werden durch eine Verformung im Anfangs- oder mittleren Spannungsbereich der Gelenkkapsel aktiviert.23 Diese Rezeptoren sind am häufigsten in den Knöchel- und Fußgelenken, dem Handgelenk und der Hand sowie den Kiefergelenken zu finden.39 Typ-II-Rezeptoren sind für dynamische (phasische) reflexogene Wirkungen auf die Muskeln des Rumpfes und der Gliedmaßen verantwortlich.23,38-40 Sie liefern auch Informationen über die Beschleunigung und Verlangsamung des Gelenks (niedrige Schwelle).39 Typ-II-Mechanorezeptoren können auch zur Schmerzhemmung aktiviert werden.
Typ-III-Rezeptoren sind ebenfalls dynamische Mechanorezeptoren. In den Facettengelenkkapseln der Halswirbelsäule befinden sich diese Rezeptoren am Übergang zwischen der dichten Faserkapsel und dem lockeren areolären Subsynovialgewebe.38 Diese Mechanorezeptoren können auch in Bändern und Sehnen zu finden sein.38,39 Sie haben eine hohe Aktivierungsschwelle und passen sich nur sehr langsam an.38,39 Die Typ-III-Mechanorezeptoren haben im Vergleich zu den Typen I und II die geringste Dichte in den Facettengelenkkapseln der Halswirbelsäule.38
Die Typ-IV-Rezeptoren sind für die Weiterleitung von Impulsen verantwortlich, die schließlich die höheren Zentren des Gehirns erreichen und dort als schmerzhafte Reize wahrgenommen werden.39 Diese Nozizeptoren können durch ein Trauma oder eine chemische Stimulation (Entzündungsmediatoren) aktiviert werden.23 Darüber hinaus können die drei eingekapselten Mechanorezeptoren (Typ I bis III) als Reaktion auf eine übermäßige Gelenkbewegung einen schmerzhaften Reiz auslösen.39
Die zervikalen ventralen Rami versorgen die vorderen und seitlichen Teile des Halses.22,35 Der dritte zervikale Ramus ventralis tritt zwischen dem Musculus longus capitis und dem Musculus scalenus medius auf.22,35 Die ventralen Äste der vierten bis achten zervikalen Spinalnerven treten zwischen dem Musculus scalenus anterior und dem Musculus scalenus medius aus.22,35
Die oberen vier zervikalen ventralen Äste bilden den Plexus cervicalis. Die unteren vier, einschließlich des ersten thorakalen ventralen Ramus, bilden den Plexus brachialis (Abb. 5-10).22,41 Der Plexus cervicalis versorgt einige Nackenmuskeln, das Zwerchfell und Hautareale im Kopf-, Hals- und Brustbereich.22,41 Die Bildung des Plexus brachialis ermöglicht eine Neuordnung der efferenten und afferenten somatischen und autonomen Fasern, so dass sie durch die verschiedenen Stämme, Abteilungen und Stränge in die am besten geeigneten Kanäle (Endverzweigungen) zur Verteilung an die Muskeln, die Haut, die Gefäße und die Drüsen in den oberen Gliedmaßen umgeleitet werden.22,41
Der Nervus scapularis dorsalis (C5) entspringt aus der obersten Wurzel des Plexus brachialis (siehe Abb. 5-10).22,41 Er durchdringt den Musculus scalenus medius auf seinem Weg zur Versorgung des Levator scapulae und der Musculi rhomboidei major und minor.22,41 Der Nervus suprascapularis (C5 und C6) entspringt dem superioren Stamm des Plexus brachialis.22,41 Er versorgt die Muskeln Supraspinatus und Infraspinatus, das Glenohumeral- und das Akromioklavikulargelenk sowie die suprascapulären Gefäße.22,41 Der Nervus axillaris (C5 und C6) entspringt dem hinteren Strang des Plexus brachialis.22,41 Er versorgt das Glenohumeralgelenk sowie die Muskeln Deltoid und Teres minor.22,41 Der obere Nervus subscapularis (C5 und C6) entspringt aus dem Hinterstrang und innerviert den Musculus subscapularis.2,22 Der mittlere Nervus subscapularis oder Nervus thoracodorsalis (C7 und C8) entspringt aus dem Hinterstrang und innerviert den Musculus latissimus dorsi.2,22 Der untere Nervus subscapularis (C5 und C6) entspringt ebenfalls aus dem Hinterstrang in der Nähe des oberen Nervus subscapularis und des Nervus thoracodorsalis. Der untere Nervus subscapularis innerviert die Muskeln subscapularis und teres major.2,22