Arterielle Durchblutung
Die Arteria carotis communis (CCA) verzweigt sich am Hals, meist gegenüber dem oberen Rand des Schildknorpels, in die inneren Karotisarterien (ICA), die als direkte Verlängerung der CCA nach hinten verlaufen, und in die äußeren Karotisarterien (ECA), die weiter nach vorne und zur Seite verlaufen. Die ICA verlaufen hinter dem Pharynx; sie geben im Hals keine Äste ab. Abbildung 2-10A zeigt die Carotis-Arterien im Hals. Abbildung 2-10B zeigt die Äste der Arteria carotis externa, die das Gesicht und die wichtigsten kranialen Strukturen mit Ausnahme des Gehirns versorgt. Die ICAs treten dann durch den Karotiskanal im Felsenbein in den Schädel ein und bilden eine S-förmige Kurve. Die ICA innerhalb dieser Kurve wird gewöhnlich als Karotissiphon bezeichnet. Innerhalb des Siphons gibt es drei Abschnitte der ICA: einen intrapetrischen Abschnitt, einen intrakavernösen Abschnitt im Sinus cavernosus und einen supraklinoidalen Abschnitt34 (siehe Abb. 2-10C). Der Siphonanteil der ICAs (in der Regel der clinoidale Abschnitt, gelegentlich aber auch der intrakavernöse Abschnitt) führt zu Ästen der Arteria ophthalmica, die anterior austreten. Die ICAs durchdringen dann die Dura mater und führen zu den vorderen Aderhaut- und hinteren Kommunikationsarterien, die aus ihren proximalen supraclinoiden Anteilen entspringen und nach hinten verlaufen. Das Ende der intrakraniellen ICAs (der so genannte T-Anteil aufgrund seiner Form) ist die Verzweigung in die vorderen Hirnarterien (ACAs), die medial verlaufen, und die mittleren Hirnarterien (MCAs), die lateral verlaufen. Abbildung 2-11 zeigt die wichtigsten intrakraniellen Äste der ICA.
Die ECAs verfügen über zwei große Gefäßkanäle, die normalerweise das Gesicht versorgen und bei einem Verschluss der ICAs als Kollateralkreislauf fungieren können: die Gesichtsarterien, die entlang der Wange in Richtung Nasenrücken verlaufen und dort als Arteria angularis bezeichnet werden, und die Arteriae präauriculares, die in den Arteriae temporales superficiales enden. Die Arteria maxillaris interna und die aufsteigenden Pharynxäste der ECAs können ebenfalls zur kollateralen Zirkulation beitragen, wenn ein ICA verschlossen wird. Die Arteria maxillaris interna geben die Äste der Arteria meningea media ab, die durch das Foramen spinosum in den Schädel eindringen. Eine weitere wichtige arterielle Versorgung des Gesichts sind die frontalen und supratrochleären Äste, die aus den Augenarterien (ICA-System) entspringen und die mediale Stirn oberhalb der Stirn versorgen. Bei einem ICA-Verschluss können diese ECA-Äste eine wichtige Quelle für die kollaterale Blutversorgung sein.
Die ACAs verlaufen medial bis zu den Längsfissuren und verlaufen dann posterior über den Corpus callosum. Sie versorgen die vorderen medialen Anteile der Großhirnhemisphären und geben tiefe Äste zu den Nuclei caudatus und den basalen Frontallappen ab. Abbildung 2-12 zeigt die kleinen Arterienäste der ACAs. Der erste Teil der ACA ist manchmal auf einer Seite hypoplastisch. In diesem Fall versorgt die ACA von der anderen Seite beide medialen Frontallappen. Die anteriore kommunizierende Arterie verbindet die rechte und die linke ACA und bietet eine Möglichkeit der kollateralen Zirkulation von der anterioren Zirkulation der gegenüberliegenden Seite, wenn eine ACA hypoplastisch ist oder verschlossen wird.
Der Hauptstamm der MCAs verläuft lateral und gibt lenticulostriate Arterienäste zu den Basalganglien und der inneren Kapsel ab (Abb. 2-13). Obwohl die lentikulostriatischen penetrierenden Äste meist aus dem Hauptstamm der MCA entspringen, können die lentikulostriatischen Äste auch aus dem oberen Teilungsast entspringen, wenn der Hauptstamm kurz ist. In der Nähe der Fissura sylviana verzweigen sich die MCAs in kleine vordere Temporaläste und große obere und untere Abteilungen. Die obere Abteilung versorgt die seitlichen Teile der Großhirnhemisphären oberhalb der Fissura Sylviana und die untere Abteilung versorgt die Temporal- und unteren Parietallappen unterhalb der Fissura Sylviana. Abbildung 2-14 ist eine Ansicht der seitlichen Oberfläche der linken Großhirnhemisphäre, die die MCA-Aste und die Versorgung der superioren und inferioren Divisionen der linken MCA zeigt. Abbildung 2-15 ist eine Zeichnung der paramedianen Sagittalfläche der Großhirnhemisphären, die die Verteilung der Äste der ACA und der hinteren Großhirnarterie (PCA) zeigt.
Die vorderen Aderhautarterien (AChA) sind relativ kleine Arterien, die aus den inneren Halsschlagadern nach den Ursprüngen der Arteria ophthalmica und der hinteren Kommunikationsarterie entspringen. Die Arteria ophthalmica projiziert anterior in den hinteren Teil der Augenhöhle, während die Arteria choroidea anterior und die Arteria communicans posterior posterior von der ICA ausgehen. Die AChAs verlaufen posterior und lateral entlang des Sehnervenkopfes. Sie befinden sich auf dem Gebiet zwischen den Komponenten des vorderen (Carotis interna) und des hinteren Kreislaufs (vertebrobasiläres System).35 Die AChAs geben penetrierende Arterienäste zum Globus pallidus und zum hinteren Schenkel der inneren Kapsel ab. Sie verzweigen sich dann seitlich zum medialen Temporallappen, und mediale Äste versorgen einen Teil des Mittelhirns und den Thalamus. Die AChAs enden im lateralen Genicularkörper, wo sie mit den lateralen Ästen der hinteren Aderhaut der hinteren Hirnarterien und im Aderhautplexus der Seitenventrikel in der Nähe der Schläfenhörner anastamosieren. Abbildung 2-16 ist eine Zeichnung des Verlaufs der AChA. Abbildung 2-17 zeigt eine Zeichnung eines koronalen Schnitts der Großhirnhemisphären, die die Verteilung der Versorgung dieser Hirnarterien und der AChA zeigt. Detailliertere Karten der Verteilung der Blutversorgung in den Großhirnhemisphären wurden veröffentlicht.36
Traditionell werden die soeben beschriebenen Gebiete der Halsschlagader als vorderer Kreislauf (Vorderseite des Gehirns) bezeichnet, während die Vertebral- und Basilararterien und ihre Äste als hinterer Kreislauf bezeichnet werden (weil sie die Rückseite des Gehirns versorgen). Jede ICA versorgt etwa zwei Fünftel des Hirnvolumens, während der hintere Kreislauf etwa ein Fünftel des Gesamtvolumens ausmacht. Trotz seiner viel geringeren Größe enthält der hintere Kreislauf den Hirnstamm, eine strategisch wichtige Struktur in der Mitte, ohne die Bewusstsein, Bewegung und Empfindungen nicht erhalten werden können. Der hintere Kreislauf ist ganz anders aufgebaut als der vordere Kreislauf und besteht aus Gefäßen von beiden Seiten (den Ästen der Vertebralarterie und der vorderen Spinalarterie), die sich zu Mittellinienarterien vereinigen und den Hirnstamm und das Rückenmark versorgen. Innerhalb des hinteren Kreislaufs kommt es häufiger zu asymmetrischen, hypoplastischen Arterien, zu einer variablen Versorgung und zur Beibehaltung der fetalen Kreislaufmuster.37,38 Die proximalen Abschnitte des hinteren Kreislaufs auf beiden Seiten unterscheiden sich. Auf der rechten Seite entspringt die Arteria subclavia aus der Arteria innominata, einem gemeinsamen Kanal, der den vorderen und hinteren Kreislauf versorgt. Auf der linken Seite entspringt die Arteria subclavia in der Regel direkt aus dem Aortenbogen nach dem Ursprung der linken CCA.
Der erste Ast jeder Arteria subclavia ist die Vertebralarterie (VA) (Abb. 2-18; siehe auch Abb. 2-10). Die VAs verlaufen aufwärts und rückwärts, bis sie in die transversalen Foramina des sechsten oder fünften Halswirbels eintreten und innerhalb der intravertebralen Foramina verlaufen, um hinter dem Atlas auszutreten, bevor sie die Dura mater durchstoßen und in das Foramen magnum eintreten. Ihre intrakraniellen Anteile enden am medullopontinen Übergang, wo sich die beiden VAs zur Arteria basilaris vereinigen. Abbildung 2-18 zeigt die Aufteilung der VAs: den ersten Teil vor dem Eintritt in die knöcherne Wirbelsäule (V1), den Teil innerhalb der Wirbelsäulen (V2), den Teil der Arterie nach dem Austritt aus der Wirbelsäule, der sich hinter dem Atlas und vor dem Eintritt in den Schädel wölbt (V3), und den intrakraniellen Teil (V4). Im Hals haben die VAs viele kleine muskuläre und spinale Äste.
Die intrakraniellen Anteile der VAs geben hintere und vordere Äste der Spinalarterie, Penetrationsarterien zum Rückenmark und die großen hinteren inferioren Kleinhirnarterien (PICAs) ab. Die Arteria basilaris verläuft in der Mittellinie entlang des Clivus und gibt bilaterale Äste der Arteria anterior inferior cerebellaris (AICA) und der Arteria superior cerebellaris (SCA) ab, bevor sie sich an der pontomesencephalen Kreuzung in terminale PCA-Aste aufteilt (Abb. 2-19). Abbildung 2-20 ist eine Zeichnung, die die wichtigsten arteriellen Äste der intrakraniellen Vertebral- und Basilararterien zeigt, wie sie auf Angiogrammen erscheinen.
Die vaskuläre Versorgung des Hirnstamms wurde von Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 und Duvernoy44 ausgearbeitet und ist in Abbildung 2-21 dargestellt. Große paramediane Arterien und kleinere, kurze circumferentielle Arterien dringen durch die basalen Teile des Hirnstamms in das Tegmentum ein. Lange umlaufende Arterien verlaufen um den Hirnstamm und geben Äste in das laterale Tegmentum ab. Die PCAs geben penetrierende Arterien zum Mittelhirn und Thalamus ab, verlaufen um die Hirnstämme und versorgen dann die Okzipitallappen und die Unterseite der Temporallappen (Abb. 2-22). Der Willis-Kreislauf ermöglicht Verbindungen zwischen den vorderen Kreisläufen jeder Seite durch die vordere Verbindungsarterie und zwischen den hinteren und vorderen Kreisläufen jeder Seite durch die hintere Verbindungsarterie (Abb. 2-23).
Die Blutversorgung des Rückenmarks wird in Kapitel 15 behandelt, das sich mit Schlaganfällen des Rückenmarks befasst.