Im Gegensatz zu den grundlegenden Atemwegsmanagement-Manövern wie Kopfneigung oder Kieferschub beruht das fortgeschrittene Atemwegsmanagement auf dem Einsatz von medizinischem Gerät. Ein fortgeschrittenes Atemwegsmanagement kann „blind“ oder unter Sichtbarmachung der Stimmritze mit Hilfe eines Laryngoskops durchgeführt werden. Ein fortgeschrittenes Atemwegsmanagement wird häufig bei Schwerverletzten, Patienten mit schweren Lungenerkrankungen oder anästhesierten Patienten durchgeführt, um die Sauerstoffzufuhr und die mechanische Beatmung zu erleichtern. Zusätzlich wird ein Manschettensystem eingesetzt, um die Möglichkeit einer Erstickung oder Obstruktion der Atemwege zu verhindern.
Beim fortgeschrittenen Atemwegsmanagement werden zahlreiche Methoden eingesetzt. Beispiele in zunehmender Reihenfolge der Invasivität sind die Verwendung von supraglottischen Vorrichtungen wie oropharyngealen oder nasopharyngealen Atemwegen, infraglottische Techniken wie die tracheale Intubation und schließlich chirurgische Methoden.
Entfernung von FremdkörpernBearbeiten
Das Verschlucken und Aspirieren von Fremdkörpern stellt bei Kleinkindern ein häufiges und gefährliches Problem dar. Sie sind nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen bei Kindern unter 5 Jahren. Gewöhnliche Lebensmittel (Babymöhren, Erdnüsse usw.) und Haushaltsgegenstände (Münzen, Metalle usw.) können sich in verschiedenen Ebenen der Atemwege festsetzen und eine erhebliche Obstruktion der Atemwege verursachen. Eine vollständige Obstruktion der Atemwege stellt einen medizinischen Notfall dar. In einer solchen Krise kann das Pflegepersonal versuchen, den eingeatmeten Gegenstand durch Schläge auf den Rücken, Bauchstöße oder das Heimlich-Manöver zu entfernen und den Luftstrom in die Lunge wiederherzustellen.
Im Krankenhaus wird das medizinische Personal die Diagnose einer Fremdkörperaspiration anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung stellen. In einigen Fällen werden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs angefordert, die Anzeichen von Lufteinschlüssen in der betroffenen Lunge zeigen können. Bei fortgeschrittenem Atemwegsmanagement werden die eingeatmeten Fremdkörper jedoch entweder mit einem einfachen Kunststoffsauger (z. B. einer Yankauer-Saugspitze) oder unter direkter Inspektion der Atemwege mit einem Laryngoskop oder Bronchoskop entfernt. Ist eine Entfernung nicht möglich, sollten andere chirurgische Methoden in Betracht gezogen werden.
Supraglottische Techniken
Bei supraglottischen Techniken werden Vorrichtungen verwendet, die so konstruiert sind, dass die distale Spitze in der endgültigen Sitzposition oberhalb der Glottis ruht. Supraglottische Vorrichtungen gewährleisten die Durchgängigkeit der oberen Atemwege, ohne in die Luftröhre einzudringen, indem sie den Mund- und Rachenraum überbrücken. Es gibt viele Methoden zur Unterteilung dieser Gerätefamilie, einschließlich des Einführungswegs, des Fehlens oder Vorhandenseins einer Manschette und der anatomischen Lage des distalen Endes des Geräts. Die am häufigsten verwendeten Vorrichtungen sind Larynxmasken und supraglottische Tuben, wie oropharyngeale (OPA) und nasopharyngeale Atemwege (NPA). Zu den allgemeinen Merkmalen eines idealen supraglottischen Atemwegs gehören die Fähigkeit, den oberen Atemweg zu umgehen, einen geringen Atemwegswiderstand zu erzeugen, sowohl eine positive Druckbeatmung als auch eine Spontanatmung zu ermöglichen, die Atemwege vor Magen- und Nasensekret zu schützen, auch von Nichtfachleuten leicht eingeführt werden zu können, eine hohe Ersteinführungsrate zu erzielen, in sitzender Position an Ort und Stelle zu bleiben, das Aspirationsrisiko zu minimieren und nur minimale Nebenwirkungen zu verursachen.
Ein nasopharyngealer Atemweg ist ein weicher Gummi- oder Kunststoffschlauch, der durch die Nase in den hinteren Rachenraum eingeführt wird. Nasopharyngeale Atemwege werden in verschiedenen Längen und Durchmessern hergestellt, um geschlechtsspezifischen und anatomischen Variationen Rechnung zu tragen. Das Gerät wird nach sorgfältiger Befeuchtung mit einem viskosen Lidocain-Gel vorsichtig durch die Nase des Patienten eingeführt. Die erfolgreiche Platzierung erleichtert die Spontanbeatmung, die maskierte Beatmung oder die maschinelle Beatmung mit einem modifizierten nasopharyngealen Atemweg, der mit speziellen Anschlüssen am proximalen Ende versehen ist. NPAs werden von den Patienten im Allgemeinen sehr gut vertragen. NPAs werden gegenüber OPAs bevorzugt, wenn der Kiefer des Patienten verkrampft ist oder wenn der Patient halb bewusstlos ist und einen OPA nicht tolerieren kann. NPAs werden jedoch im Allgemeinen nicht empfohlen, wenn der Verdacht auf eine Fraktur der Schädelbasis besteht. Unter diesen Umständen kann das Einführen des NPA neurologische Schäden verursachen, wenn er während der Platzierung in den Schädel eindringt. Es besteht jedoch kein Konsens über das Risiko einer neurologischen Schädigung infolge einer Schädelbasisfraktur im Vergleich zu einer Hypoxie aufgrund eines unzureichenden Atemwegsmanagements. Weitere Komplikationen bei der Verwendung von Nasopharynx-Atemwegen sind Laryngospasmus, Epistaxis, Erbrechen und Gewebsnekrosen bei längerem Gebrauch.
Oropharyngeale Atemwege sind gebogene, starre Kunststoffgeräte, die in den Mund des Patienten eingeführt werden. Oropharyngeale Atemwege werden in verschiedenen Längen und Durchmessern hergestellt, um geschlechtsspezifischen und anatomischen Variationen Rechnung zu tragen. Sie sind besonders nützlich bei Patienten mit übermäßiger Zunge und anderen Weichteilen. OPAs verhindern eine Obstruktion der Atemwege, indem sie sicherstellen, dass die Zunge des Patienten die Epiglottis nicht blockiert, indem sie einen Kanal bilden. Da ein oropharyngealer Atemweg den Würgereflex mechanisch stimulieren kann, sollte er nur bei einem tief sedierten oder nicht ansprechbaren Patienten verwendet werden, um Erbrechen und Aspiration zu vermeiden. Beim Einführen eines OPA muss sorgfältig vorgegangen werden. Der Anwender muss vermeiden, die Zunge weiter in den Rachen des Patienten zu schieben. Dazu wird der OPA in der Regel mit der Krümmung nach cephalad eingeführt und beim Eintritt in den hinteren Rachenraum um 180 Grad gedreht.
Extraglottische Geräte sind eine weitere Familie supraglottischer Geräte, die durch den Mund eingeführt werden und auf dem Kehlkopf sitzen. Extraglottische Vorrichtungen werden bei den meisten operativen Eingriffen unter Vollnarkose verwendet. Im Vergleich zu einem Trachealtubus mit Manschette bieten extraglottische Vorrichtungen weniger Schutz vor Aspiration, lassen sich aber leichter einführen und verursachen weniger Kehlkopftraumata. Einschränkungen für extraglottische Vorrichtungen ergeben sich bei krankhaft fettleibigen Patienten, langwierigen chirurgischen Eingriffen, Eingriffen an den Atemwegen, laparoskopischen Eingriffen und anderen, da sie sperriger sind und eine Aspiration weniger gut verhindern können. Unter diesen Umständen wird im Allgemeinen die endotracheale Intubation bevorzugt. Die am häufigsten verwendete extraglottische Vorrichtung ist die Larynxmasken-Atemhilfe (LMA). Eine LMA ist eine perilaryngeale Dichtungsmanschette, die in den Mund eingeführt und über die Stimmritze gelegt wird. Sobald sie sich in der richtigen Position befindet, wird die Manschette aufgeblasen. Andere Varianten umfassen Geräte mit Ösophaguszugang, so dass ein separater Schlauch vom Mund in den Magen eingeführt werden kann, um angesammelte Gase zu dekomprimieren und den flüssigen Inhalt abzuleiten. Bei anderen Varianten des Geräts kann ein Endotrachealtubus durch die LMA in die Luftröhre geführt werden.
Infraglottische TechnikenBearbeiten
Im Gegensatz zu supraglottischen Vorrichtungen, infraglottische Vorrichtungen einen Kanal zwischen dem Mund, der Glottis und der Luftröhre. Es gibt viele infraglottische Methoden, und die gewählte Technik hängt von der Zugänglichkeit der medizinischen Ausrüstung, der Kompetenz des Arztes und der Verletzung oder Erkrankung des Patienten ab. Bei der trachealen Intubation, die oft einfach als Intubation bezeichnet wird, wird ein flexibler Kunststoff- oder Gummischlauch in die Luftröhre eingeführt, um die Atemwege offen zu halten oder um bestimmte Medikamente zu verabreichen. Die am häufigsten verwendete Methode ist die orotracheale Intubation, bei der ein Endotrachealtubus durch den Mund und den Stimmapparat in die Luftröhre eingeführt wird. Bei einem nasotrachealen Verfahren wird ein Endotrachealtubus durch die Nase und den Stimmapparat in die Luftröhre eingeführt. Alternativen zum Standard-Endotrachealtubus sind der Larynxtubus und der Combitubus.
Chirurgische MethodenBearbeiten
Chirurgische Methoden für das Atemwegsmanagement beruhen auf einem chirurgischen Schnitt unterhalb der Stimmritze, um einen direkten Zugang zu den unteren Atemwegen zu erhalten, unter Umgehung der oberen Atemwege. Das chirurgische Atemwegsmanagement wird häufig als letzter Ausweg in Fällen durchgeführt, in denen eine orotracheale oder nasotracheale Intubation nicht möglich oder kontraindiziert ist. Ein chirurgisches Atemwegsmanagement wird auch eingesetzt, wenn eine Person über einen längeren Zeitraum ein mechanisches Beatmungsgerät benötigt. Zu den chirurgischen Methoden des Atemwegsmanagements gehören die Krikothyreotomie und die Tracheostomie.
Die Krikothyreotomie ist ein chirurgischer Notfalleingriff, bei dem ein Einschnitt durch die Krikothyreoidea vorgenommen wird, um in bestimmten lebensbedrohlichen Situationen, wie z. B. bei einer Atemwegsobstruktion durch einen Fremdkörper, einem Angioödem oder einem massiven Gesichtstrauma, einen freien Atemweg zu schaffen. Die Krikothyreotomie ist viel einfacher und schneller durchzuführen als die Tracheotomie, erfordert keine Manipulationen an der Halswirbelsäule und ist mit weniger unmittelbaren Komplikationen verbunden. Zu den Komplikationen der Krikothyreotomie gehören Blutungen, Infektionen und Verletzungen der umliegenden Haut- und Weichteilstrukturen.
Eine Tracheotomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein Chirurg einen Einschnitt am Hals vornimmt und ein Atemschlauch direkt in die Luftröhre eingeführt wird. Ein häufiger Grund für einen Luftröhrenschnitt ist die Notwendigkeit, den Patienten für einen längeren Zeitraum an ein Beatmungsgerät anzuschließen. Zu den Vorteilen eines Luftröhrenschnittes gehören ein geringeres Infektionsrisiko und eine geringere Schädigung der Luftröhre in der Zeit unmittelbar nach dem Eingriff. Zu den seltenen Langzeitkomplikationen einer Tracheotomie gehören Trachealstenose und Tracheo-Innominat-Fisteln.