Bewältigung und Vermeidung von Isotretinoin-Nebenwirkungen

Von manchen als „Wundertherapie“ angesehen, ist Isotretinoin ein weit verbreitetes Medikament für Patienten mit refraktärer mittelschwerer bis schwerer Akne vulgaris. Das Medikament steht seit einiger Zeit wegen möglicher Nebenwirkungen, darunter Depressionen und Geburtsfehler, im Blickpunkt der Öffentlichkeit. Während das iPledge-Programm viele dieser Bedenken wirksam ausräumt, äußern einige Patienten und viele Eltern immer noch Bedenken hinsichtlich der Sicherheit des Medikaments.

Wenn eine Isotretinoin-Therapie in Betracht gezogen wird, ist es wichtig, dass Ärzte Patienten und Eltern erklären, dass Isotretinoin bei ordnungsgemäßer Überwachung und Einhaltung der Vorschriften eine sichere und wirksame Behandlung ist. Eine solide Patientenaufklärung ist die Grundlage der Therapie. Zu dieser Aufklärung gehört auch ein Überblick über die möglichen Nebenwirkungen der Isotretinoin-Therapie. Dieser Artikel gibt einen Überblick über diese Nebenwirkungen und bietet einfache Maßnahmen, die Patienten ergreifen können, um ihnen vorzubeugen oder sie in den Griff zu bekommen.

Nebenwirkungen
Geburtsfehler. Vor Beginn einer Isotretinoin-Therapie müssen Frauen im gebärfähigen Alter absolut sicher sein, dass sie nicht schwanger sind und während der Einnahme des Medikaments oder innerhalb eines Monats nach Beendigung der Behandlung nicht schwanger werden. Die Patientinnen müssen unbedingt wissen, dass Isotretinoin bei einem Kind, das während der Therapie oder im Monat nach der Therapie gezeugt wird, wahrscheinlich schwere Geburtsfehler verursacht. Große Folgestudien haben gezeigt, dass nach einem Monat nach Abschluss der Therapie kein erhöhtes Risiko für Geburtsfehler besteht, verglichen mit Frauen, die das Medikament nie eingenommen haben.

Auch wenn die iPledge-Registrierung als ein mühsamer Prozess angesehen werden kann, sollte sie dazu dienen, Ihre Bemühungen zu verstärken und Ihre Patienten durch einen erfolgreichen Verlauf der Isotretinoin-Therapie zu begleiten. Dazu gehört auch, dass Sie sie umfassend über das Risiko für den Fötus informieren, falls die Patientin schwanger werden sollte, sowie über die Notwendigkeit regelmäßiger Schwangerschaftstests im Labor. Gemäß dem iPledge-Programm müssen sexuell aktive Frauen im gebärfähigen Alter zwei zugelassene Formen der Empfängnisverhütung anwenden, eine primäre und eine sekundäre, und zwar einen Monat vor, während und einen Monat nach der Therapie. Die Frauen können sich stattdessen für eine vollständige Abstinenz in diesem Zeitraum entscheiden. Einige Ärzte bestehen darauf, dass alle Patientinnen im gebärfähigen Alter während dieser Zeit ein orales Verhütungsmittel einnehmen, auch wenn sie nicht sexuell aktiv sind. Wichtig ist, dass alle Patienten, Männer und Frauen, sich der Problematik der Schwangerschaft bewusst sind, denn iPledge verlangt, dass alle Anwender des Medikaments bei jedem Praxisbesuch daran erinnert werden, das Medikament mit niemandem zu teilen und während der Behandlung oder im Monat danach kein Blut zu spenden.

Fotoempfindlichkeit. Die meisten Patienten berichten, dass sie während der Behandlung mit Isotretinoin leichter einen Sonnenbrand bekommen. Ärzte sollten ihre Patienten davor warnen, Sonnenbäder zu nehmen oder künstliche Sonnenstudios zu benutzen – eine gute Botschaft für alle Patienten. Vor einer zu erwartenden Sonnenexposition sollten die Patienten einen Breitspektrum-Sonnenschutz mit LSF 30 oder höher auftragen, wie z. B. Neutrogena Ultra Sheer™, und einen Lippenbalsam, der Sonnenschutzmittel enthält (siehe Trockene Lippen unten), und Sonnenschutzkleidung tragen. Es ist ratsam, einen Sonnenschirm zu benutzen, wenn Sie sich am Pool oder am Strand aufhalten, und eine übermäßige Sonnenexposition während der Hauptsonnenzeit von 10 bis 15 Uhr zu vermeiden.

Zur Behandlung des Sonnenbrands können mehrmals täglich 10 Minuten lang kühle Leitungswasserkompressen und Aspirin (oder, wenn Sie allergisch auf Aspirin reagieren, Paracetamol) in der vom Hersteller empfohlenen Dosierung verwendet werden. Wenn der Sonnenbrand Blasen wirft, sollten die Patienten einen Arzt aufsuchen. Biafine Topical Emulsion (OrthoDermatologics) kann helfen, einen Sonnenbrand zu lindern und zu heilen.

Cheilitis. Die meisten Menschen entwickeln während der Behandlung mit Isotretinoin ein leichtes, unangenehmes Schrumpfen der Lippen. Dies ist eine der häufigsten Wirkungen des Medikaments. Gelegentlich entzünden sich die Lippen stärker, was die Patienten dazu veranlasst, Hilfe zu suchen. Zur Vorbeugung gegen rissige Lippen empfehlen wir 10 oder mehr Anwendungen eines Lippenbalsams mit Sonnenschutz wie ChapStick Ultra 30 oder Blistex Ultra Protection pro Tag. Wenn die Risse weiterhin bestehen, sollten Sie Vaseline oder Aquaphor Healing Ointment verwenden. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, dass der Patient mehrmals täglich einen warmen, feuchten Waschlappen für fünf Minuten zwischen die Lippen hält und anschließend den Lippenbalsam aufträgt.

Bei schwereren Entzündungen können die Patienten zusätzlich zu den vorgenannten Maßnahmen zwei- bis dreimal täglich eine rezeptfreie Hydrocortisonsalbe 1% oder eine niedrig dosierte verschreibungspflichtige Kortikosteroid-Salbe Ihrer Wahl verwenden. Es ist wichtig, die Kortikosteroid-Salben nicht länger als ein paar Tage am Stück zu verwenden, da sie bei übermäßigem Gebrauch Nebenwirkungen haben können.

Xerose/steatotische ekzematöse Dermatitis. Trockene Haut und asteotische ekzematöse Dermatitis sind auch während der Isotretinoin-Behandlung relativ häufig, besonders im Gesicht, an den Armen und Händen. Selten kann es zu Impetiginisierung, Schälen der Handflächen und Fußsohlen oder Paronychie kommen. Patienten, die zum Überbaden neigen, sollten daran erinnert werden, dass dieses Verhalten kontraproduktiv ist. Ich schlage vor, dass die Patienten nicht mehr als ein angenehm warmes (nicht heißes) Bad oder eine Dusche pro Tag nehmen, es sei denn, es ist absolut notwendig. Milde Seifen wie Dove®, Oil of Olay® oder Purpose® Gentle Cleansing Bar oder seifenfreie Reinigungsmittel wie Cetaphil® Gentle Skin Cleanser oder Aquanil® Cleansing Lotion, die sparsam verwendet werden, sind ebenfalls hilfreich, um die Trockenheit zu minimieren. Die meisten Menschen brauchen Seife nur für die Achselhöhlen, den Unterwäschebereich und die Füße, zusätzlich zum normalen Händewaschen und Shampoonieren.

Nach dem Duschen empfiehlt es sich, eine gute feuchtigkeitsspendende Lotion wie Lacticare® oder CeraVe® Lotion aufzutragen. Triple Cream® ist eine ausgezeichnete Handcreme und Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 ist eine ausgezeichnete Feuchtigkeitscreme/Sonnenschutz für das Gesicht. Weitere Maßnahmen zur Bekämpfung von Trockenheit sind ein Luftbefeuchter für das Schlafzimmer bei kaltem Wetter und ein nachts einen Spalt geöffnetes Schlafzimmerfenster. Da topische Aknemedikamente die Trockenheit verstärken können, ist es ratsam, während der Behandlung mit Isotretinoin alle anderen Aknemedikamente abzusetzen.

Wenn sich eine ekzematöse Dermatitis entwickelt, können die Patienten für kurze Zeit eine rezeptfreie Hydrocortisoncreme oder -salbe (1 %) ausprobieren, oder sie benötigen eine verschreibungspflichtige Kortikosteroidcreme mit niedriger bis mittlerer Wirkstärke, die den Ausschlag in der Regel schnell kontrolliert und beseitigt. Für den seltenen Fall, dass sich eine Infektion entwickelt, können verschreibungspflichtige topische oder orale Anti-Staphylokokken-/Strep-Antibiotika-Salben erforderlich sein. Frei verkäufliche antibiotische Salben sind im Allgemeinen nicht wirksam bei der Behandlung bakterieller Infektionen.

Epistaxis. Bei Patienten kann es gelegentlich zu Nasenbluten kommen, das auf die Trockenheit der Nasenschleimhäute und die damit verbundene Brüchigkeit der Blutgefäße zurückzuführen ist. Vaseline, die zweimal täglich auf die Nasenschleimhaut aufgetragen wird, und OTC Ocean® Saline Nasenspray können helfen, dieses Problem zu verhindern. Die Patienten sollten daran erinnert werden, dass Druck auf die Nase ausgeübt oder die Nase gepolstert werden kann, um das Nasenbluten zu stoppen. Wenn die Blutung nicht sofort gestoppt werden kann, sollte ein Arzt aufgesucht werden.

Akneaufflackern. Während der Behandlung mit Isotretinoin kommt es gelegentlich zu einer leichten Verschlimmerung der Akne, aber auch ein schweres Aufflackern (Akne fulminans) ist möglich, wenn auch selten. Erklären Sie Ihren Patienten, dass es in der Regel bis zu zwei Monate dauert, bis sie unter der Isotretinoin-Therapie eine Verbesserung feststellen. Um eine Verschlechterung zu verhindern, ist es hilfreich, die Patienten mit einer niedrigen Dosis (0,5 mg/kg/Tag oder weniger) zu beginnen und die Dosis während der Nachuntersuchungen allmählich auf den Zielwert von normalerweise etwa 1 mg/kg/Tag zu erhöhen. Die Kommunikation mit den Patienten in dieser Angelegenheit ist von entscheidender Bedeutung. Gelegentlich kann eine begrenzte Verjüngungskur mit systemischen Kortikosteroiden erforderlich sein, um einen schweren Krankheitsschub unter Kontrolle zu bringen.

Xerophthalmie. Die Augentrockenheit ist typischerweise leicht, kann aber auftreten. Gelegentlich verursacht die Trockenheit ein leicht verschwommenes Sehen oder eine Reizung der Augen. In diesen Fällen kann das Tragen von Kontaktlinsen, insbesondere von harten Linsen, schwieriger sein. Bei Patienten, die unter trockenen oder gereizten Augen leiden, können künstliche Tränen, wie Celluvisc oder HypoTears, helfen. Wenn die Symptome nicht abklingen, sollte ein Augenarzt aufgesucht werden.

Muskuloskelettale Symptome. Myalgien oder Arthralgien treten bei etwa 15 Prozent der Isotretinoin-Anwender auf. In der Regel sind sie leicht und erträglich, gelegentlich sind sie auch schwerwiegender. Die Patienten können jede körperliche Aktivität ausüben, die sie tolerieren können, aber wenn die Schmerzen stark sind, muss Isotretinoin möglicherweise abgesetzt oder die Dosis verringert werden. Sportler, die für Isotretinoin in Frage kommen und Kontaktsportarten ausüben, sollten das Mittel am besten außerhalb der Saison anwenden.

Alopezie. Informieren Sie Ihre Patienten, dass bei etwa 10 Prozent der Isotretinoin-Anwender Haarausfall auftritt. In der Regel ist sie leicht und für andere unauffällig, und sie hält nur sehr selten an. In seltenen Fällen ist eine Unterbrechung der Isotretinoin-Behandlung aufgrund der dünner werdenden Haare erforderlich. Ich habe das Absetzen der Therapie meist auf Wunsch des Patienten und nicht aufgrund absoluter Notwendigkeit empfohlen.

Nyktalopie. Vermindertes Nachtsehen tritt bei etwa fünf Prozent der Isotretinoin-Anwender auf. Die Patienten sollten vorsichtig sein, wenn sie nachts Auto fahren, oder das Autofahren nachts vermeiden, wenn der Zustand schwerwiegend ist.

Hautempfindlichkeit/Narbenbildung. Es ist wichtig, dass die Patienten während und bis zu sechs Monate nach der Behandlung auf Wachsepilation („Waxing“) und nicht-ablatives Laser-Resurfacing verzichten, da die Gefahr der Narbenbildung besteht. Außerdem sollten sie während und für mindestens 12 Monate nach der Behandlung auf ablatives Laser-Resurfacing, Dermabrasion und Aknenarben-Revisionen verzichten.

Myelosuppression. Die gelegentliche Entwicklung einer Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie wird in der Regel durch ein routinemäßiges vollständiges Blutbild festgestellt.1 Informieren Sie die Patienten darüber, dass die Veränderungen minimal sind und in der Regel keine Auswirkungen haben, solange der Patient engmaschig überwacht wird. Im unwahrscheinlichen Fall einer ausgeprägten Suppression kann der Arzt die Behandlung anpassen oder ganz absetzen.

Hyperlipidämie. Erhöhte Triglycerid- und Cholesterinwerte sind relativ häufig und werden durch routinemäßige Nüchternlipidprofile festgestellt. Sie treten am häufigsten bei Personen auf, die an Diabetes mellitus leiden, übergewichtig sind oder in ihrer persönlichen oder familiären Vorgeschichte hohe Triglycerid- oder Cholesterinwerte haben. Die Erhöhungen sind in der Regel geringfügig und unbedeutend und normalisieren sich innerhalb von ein oder zwei Monaten nach Abschluss der Behandlung. Selten kommt es zu einer ausgeprägten Hypertriglyceridämie, wobei eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung eine mögliche Komplikation darstellt.

Zu den Anzeichen und Symptomen einer Pankreatitis gehören Oberbauchschmerzen, Schmerzen im mittleren Rückenbereich, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Gelbsucht und Ikterus. Informieren Sie die Patienten darüber, dass eine Pankreatitis bei entsprechender Überwachung vollständig vermeidbar ist. Wenn die Triglyzeridwerte erhöht sind, können Sie die Therapie entsprechend anpassen. Eine triglyzeridarme Diät kann für die Patienten hilfreich sein, daher ist es sinnvoll, eine Liste mit triglyzeridarmen Diäten bereitzustellen.

Bei Bedarf kann eines der Statine, wie Zocor (Simvastatin, Merck) oder Lipitor (Atorvastatin, Pfizer), helfen, diese Werte zu kontrollieren.

Hepatotoxizität. Dies ist eine gelegentliche Nebenwirkung, die am häufigsten bei der routinemäßigen Überwachung der Leberwerte festgestellt wird. In der Regel sind die erhöhten Leberenzymwerte leicht und erfordern keine Änderung der Therapie. Wenn sie deutlich außerhalb des Bereichs liegen, kann eine Dosisanpassung oder ein Absetzen von Isotretinoin erforderlich sein. Aufgrund der sich überschneidenden Nebenwirkungen von Isotretinoin und Vitamin A warnt die FDA davor, während der Einnahme von Isotretinoin zusätzliches Vitamin A einzunehmen, selbst in der niedrigen Dosis von Multivitaminen. Bei angemessener Laborüberwachung und entsprechender Reaktion ist das Risiko für die Leber vernachlässigbar.

Die meisten Multivitamine enthalten Vitamin A oder Betacarotin im Bereich von 3.500 IE (70 Prozent DV in einem beliebten Markenprodukt) bis zu 5.000 IE in einer speziellen Bio-Formulierung, so die Angebote auf drugstore.com. Wenn Patienten ein Multivitaminpräparat einnehmen möchten, ist ebA Multivitamin Supplement® (alles außer „A“®) ein Multivitaminpräparat, das kein Vitamin A enthält.

Achten Sie darauf, Ihre Patienten nach früheren Leberproblemen zu fragen, z. B. virale oder alkoholische Hepatitis oder Zirrhose. Verlangen Sie eine Liste aller Medikamente, die die Patienten derzeit einnehmen, und achten Sie dabei besonders auf potenziell hepatoxische Medikamente. Die Patienten sollten während der Behandlung übermäßigen Alkoholkonsum vermeiden, sprechen Sie also offen mit den Patienten, um sicherzustellen, dass sie sich der richtigen Grenzen bewusst sind.

Stimmungsschwankungen. Patienten können während einer Isotretinoin-Therapie unter Depressionen oder anderen psychiatrischen Störungen leiden, wobei der Zusammenhang zwischen Isotretinoin und Depressionen umstritten bleibt.2-6 Es gab seltene Berichte über Selbstmord während einer Isotretinoin-Therapie, die jedoch seltener auftraten als in der Allgemeinbevölkerung zu erwarten wäre. Somit scheint es keinen statistischen Zusammenhang zwischen Isotretinoin-Therapie und Selbstmord zu geben. Dennoch ist es wichtig, bei der Erwägung einer Isotretinoin-Therapie jede psychiatrische Erkrankung, Selbstmordgedanken oder -versuche in der Vorgeschichte anzusprechen. Gegebenenfalls ist es ratsam, den Hausarzt und/oder Psychiater in den Entscheidungsprozess einzubeziehen.

Pseudotumor Cerebri. Weniger als ein Prozent der Isotretinoin-Anwender entwickeln einen erhöhten intrazerebralen Druck. Die Patienten sollten wissen, dass sie sich an Sie wenden sollen, wenn sie Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen und oder verschwommenes Sehen haben, die ungewöhnlich erscheinen oder nicht innerhalb von ein oder zwei Tagen verschwinden. Besprechen Sie mit Ihren Patienten alle verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Medikamente, die sie einnehmen, bevor Sie ihnen Isotretinoin geben. Gemäß den von der FDA genehmigten Verschreibungsinformationen sind Antibiotika aus der Familie der Tetracycline und jegliches zusätzliche Vitamin A, einschließlich Vitamin A in Multivitaminen, während der Behandlung mit Isotretinoin kontraindiziert. Auch hier kann ein Vitamin-A-freies Multivitaminpräparat eingenommen werden, wenn der Patient während der Therapie weiterhin ein Multivitaminpräparat einnehmen möchte.

Der Pseudotumor Cerebri bildet sich spontan zurück, wenn er frühzeitig erkannt und Isotretinoin abgesetzt wird. Wenn solche Symptome ignoriert oder nicht gemeldet werden, kann sich der Zustand langsam verschlechtern und möglicherweise lebensbedrohlich werden. Eine neurologische Konsultation ist ratsam, wenn erhebliche Bedenken bestehen. Eine fundoskopische Untersuchung auf Papillenödeme und gelegentlich eine MRT-Untersuchung können zur weiteren Beurteilung erforderlich sein.

Entzündliche Darmerkrankungen. Weniger als ein Prozent der Patienten, die Isotretinoin einnehmen, entwickeln eine entzündliche Darmerkrankung.7,8 Vor Beginn der Therapie ist zu fragen, ob der Patient jemals Blut im Stuhl, unerklärliche gastrointestinale Symptome oder eine Vorgeschichte von Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn hatte. Wenn es während der Behandlung zu Blutungen aus dem Enddarm, blutigem Durchfall oder anhaltenden ungewöhnlichen Magen-Darm-Symptomen kommt, müssen die Patienten sofort ihren Arzt kontaktieren.

Hyperglykämie. Gelegentlich bemerken Menschen mit Diabetes mellitus, dass ihr Blutzuckerspiegel während der Behandlung mit Isotretinoin schwieriger zu kontrollieren ist. Für Patienten mit Diabetes ist eine genaue Überwachung des Blutzuckerspiegels unerlässlich. Bitten Sie sie, sich mit Ihnen und ihrem Hausarzt oder Endokrinologen in Verbindung zu setzen, wenn sie Schwierigkeiten haben, ihren Blutzuckerspiegel zu kontrollieren, damit ihr Behandlungsschema entsprechend angepasst werden kann.

Es gibt noch weitere Nebenwirkungen, die zu selten sind, um sie hier zu erwähnen. Diese sind in der Isotretinoin-Verschreibungsinformation aufgeführt.

PATIENT TAKE-HOME
Die Botschaft für Patienten ist, dass Isotretinoin-Nebenwirkungen minimiert und größtenteils verhindert werden können, wenn die Patienten richtig aufgeklärt werden, sich an die Regeln halten und eine angemessene Überwachung und Behandlung erhalten. Wenn Sie also eine Therapie in Erwägung ziehen und anschließend einleiten, versichern Sie Ihren Patienten, dass Isotretinoin in angemessener Dosierung und Dauer unter Ihrer ärztlichen Aufsicht sowohl sicher als auch wirksam ist. Wir hoffen, dass diese Maßnahmen zu einem reibungslosen Therapieverlauf beitragen und Ihren Aknepatienten eine deutliche Verbesserung oder Heilung ermöglichen.

Dr. Stierstorfer ist Entwickler von ebA Multivitaminen, die online unter www.ebAMultivitamin.com erhältlich sind. Er hat keine weiteren relevanten Angaben gemacht.

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