BLS ist mehr als grundlegend, es ist grundlegend für eine gute Versorgung

Von Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Kürzlich hat einer unserer Kollegen, Joshua Stilley, ein Notarzt, auf Twitter Folgendes getwittert:

Seine Beschreibung deutet auf eine wichtige Veränderung in unserem Sprachgebrauch hin. Die Art und Weise, wie wir Dinge beschreiben, weist ihnen einen Wert zu – und „einfach“ impliziert, dass es einfach zu tun ist und klingt viel weniger attraktiv als „fortgeschritten“. Es gibt jedoch zahlreiche Belege dafür, dass die BLS-Pflege nicht nur grundlegend für gute Ergebnisse ist, sondern dass einige Aspekte der „fortgeschrittenen“ Pflege von den „Grundlagen“ ablenken können, die für die Patienten wirklich wichtig sind.

OPALS

Der 800-Pfund-Gorilla der Literatur zu diesem Thema ist die Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS)-Studie, die ein Muss für jeden Arzt und jedes Fachpersonal im Rettungsdienst ist. Bei der OPALS-Studie handelte es sich um eine Vorher-Nachher-Studie, in der die Patientenergebnisse vor und nach der Einführung von Advanced Life Support in der Provinz Ontario, Kanada, untersucht wurden. Die OPALS-Prüfer konzentrierten sich auf drei Bedingungen: Herzstillstand, schweres Trauma und Atemnot.

Herzstillstand

Die OPALS-Prüfer nahmen 5638 Patienten auf: 1319 konsekutive Patienten in einer 12-monatigen Phase der schnellen Defibrillation (Basis-Lebenshilfe) und 4247 in einer fortgeschrittenen Lebenshilfephase ihrer Studie. Ihr primäres Studienergebnis, die Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, verbesserte sich nicht signifikant, als sie von der Schnelldefibrillationsphase zur Phase der erweiterten Lebenserhaltung übergingen (5,0 % bis 5,1 %, P = 0,83). Sie sahen zwar eine Verbesserung der ROSC-Raten (12,9 % auf 18,0 %, P < 0,001) und des Überlebens bis zur Krankenhauseinweisung (10,9 % auf 14,6 %, P < 0,001), aber keinen Anstieg der Zahl der Überlebenden mit gutem neurologischem Ergebnis (zerebrale Leistungskategorie 1) (78,3 % gegenüber 66,8 %, P = 0,83) .

Trotz des Mangels an Beweisen für die Wirksamkeit der erweiterten lebenserhaltenden Maßnahmen bei außerklinischem Herzstillstand hat die Phase I der OPALS-Studie die Bedeutung anderer Komponenten der Überlebenskette hervorgehoben, einschließlich der Reaktionszeiten der Rettungsdienste, der Wiederbelebung durch Laien, der Wiederbelebung durch Polizei oder Feuerwehr und der frühen Defibrillation. Nach der Optimierung der BLS-Defibrillation stieg die Überlebensrate bei OHCA in Ontario von zuvor veröffentlichten 2,5 % auf insgesamt 3,5 %. Die Stärke der OPALS-Studie liegt in der großen Anzahl von Patienten, die in einer Vielzahl von kommunalen Einrichtungen aufgenommen wurden. Allerdings konnte keine der Einrichtungen als ländlich angesehen werden, und die Anwendung dieser Ergebnisse auf eine ländliche Bevölkerung führt möglicherweise nicht zu denselben Ergebnissen.

Die Ergebnisse der OPALS-Studie stimmen mit denen einer Kohortenbeobachtungsstudie überein, die von Sanghavi et al. zwischen 2009 und 2011 an einer Stichprobe von Medicare-Begünstigten durchgeführt wurde, die einen OHCA erlitten. Die Autoren stellten fest, dass die Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung bei denjenigen, die mit BLS behandelt wurden, höher war (13,1 % gegenüber 9,2 %). Auch die Überlebensrate nach neunzig Tagen (8,0 % gegenüber 5,4 %) und die neurologische Funktion der Patienten im Krankenhaus (21,8 % gegenüber 44,8 %) waren in der BLS-Gruppe höher.

Die Frage ist, warum? Während es sicherlich Störfaktoren gibt, die berücksichtigt werden können, haben nachfolgende Arbeiten keinen oder nur einen minimalen Nutzen für „zentrale“ ALS-spezifische Interventionen wie Epinephrin, Antiarrhythmika oder endotracheale Intubation bei Herzstillstand für das neurologisch intakte Überleben bei erwachsenen Patienten, die einen OHCA erlitten haben, festgestellt. Es ist möglich, dass bei fehlender Priorisierung der Maßnahmen die „Verfügbarkeit“ solcher ALS-Maßnahmen die grundlegendsten Komponenten der Wiederbelebung bei einem außerklinischen Herzstillstand durch den Rettungsdienst beeinträchtigt – die frühzeitige Defibrillation und eine qualitativ hochwertige Herzdruckmassage.

Schweres Trauma

Die Daten für die BLS-Versorgung bei Herzstillstand sind überzeugend, aber gilt das auch für schwere Traumata? In der OPALS-Studie wurde untersucht, ob die ALS-Versorgung (endotracheale Intubation, intravenöse Flüssigkeitsverabreichung) die Überlebenszeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus bei Patienten mit frischen traumatischen Verletzungen (weniger als 8 Stunden) und einem Verletzungsschweregrad von mehr als 12 verbessert. Es wurde kein wesentlicher Unterschied in der Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung zwischen BLS- und ALS-Versorgung festgestellt (81,8 % für BLS und 81,1 % für ALS). Bei Patienten mit einem GCS <9 erhöhte die ALS-Versorgung sogar die Sterblichkeit (60,1 % gegenüber 51,2 %).

Die Gründe hierfür könnten in einem verzögerten Transport ins Krankenhaus liegen, während die ALS-Maßnahmen vor Ort durchgeführt werden, oder in Komplikationen bei der endotrachealen Intubation. Eine Metaanalyse von Lieberman et al., die vor der Veröffentlichung der OPALS-Traumastudie durchgeführt wurde, kam zu demselben Ergebnis – es gibt keinen Nutzen für ALS-Eingriffe vor Ort bei Patienten mit schwerem Trauma.

Die Autoren vermuten auch, dass die Verzögerung bei der definitiven Versorgung zur Durchführung von ALS-Eingriffen vor Ort die Ursache für die Ergebnisse ist. Eine neuere Studie von Rappold et al. untersuchte das Überleben von Patienten mit penetrierendem Trauma in einer städtischen Umgebung, die mit ALS, BLS oder Polizei transportiert wurden. Ihre Ergebnisse stimmen mit früheren Daten überein. Sie stellten fest, dass die bereinigte Gesamt-OR eine 2,51-fach erhöhte Sterbewahrscheinlichkeit ergab, wenn sie mit ALS behandelt wurden. Die Ergebnisse dieser Studien unterstreichen, dass die endgültige Versorgung schwer verletzter Traumapatienten am ehesten im Operationssaal und nicht am Straßenrand erfolgen sollte.

Da sich unser Wissen über die Auswirkungen der permissiven Hypotonie bei Traumapatienten weiterentwickelt, machen die Ergebnisse, die die BLS-Versorgung als optimal unterstützen, immer mehr Sinn.

Atemnot

Es gibt Belege für die Bedeutung der BLS-Versorgung bei schwer verletzten Traumapatienten und Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses, aber gilt der Unterschied zwischen BLS und ALS auch für Atemnot? Die OPALS-Studie untersuchte die Ergänzung eines BLS-Lebenserhaltungssystems durch ALS-Maßnahmen und stellte fest, dass die Sterblichkeitsrate bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden, insgesamt um 1,9 Prozentpunkte zurückging.

Die Todesfälle in der Notaufnahme blieben jedoch unverändert. Interessanterweise reagierten selbst in der ALS-Phase der Studie die ALS-Besatzungen nur auf 56 % der Anrufe, und selbst dann wurden ALS-Maßnahmen nur selten eingesetzt (endotracheale Intubation 1,4 %, Verabreichung von intravenösen Medikamenten 15 %). Die Zahl der zur Symptomlinderung eingesetzten Medikamente (von 15,7 % auf 59,4 %) und die Bewertung der Verbesserung des Zustands des Patienten durch den Sanitäter während des Transports (von 24,5 % auf 45,8 %) haben stark zugenommen. Mit der Aufnahme von CPAP in die BLS-Praxis könnte sich der Bedarf an ALS-Versorgung für Patienten mit akutem Atemstillstand ändern.

Eine Metaanalyse von Williams et al. aus dem Jahr 2013 fasste Daten aus fünf Studien mit knapp über 1000 Patienten zusammen. Sie fanden einen signifikanten Rückgang der Zahl der Intubationen (Odds Ratio 0,31) und der Todesfälle (Odds Ratio 0,41) in der CPAP-Gruppe.

Beyond OPALS

Natürlich wurde in OPALS nicht jede Prähospital-Diagnose untersucht. In der Tat gibt es zeitkritische Erkrankungen, bei denen die ALS-Betreuung einen Unterschied für das Ergebnis des Patienten ausmacht.

Myokardinfarkt

Die Fähigkeit, ein 12-Kanal-EKG durchzuführen, zu interpretieren, zu pränotifizieren und zum richtigen Zielort zu transportieren, kann die Zeit von der Tür bis zum Ballon verkürzen, was zu einer geringeren Infarktgröße und einer Verringerung von Morbidität und Mortalität führt. Der Vorteil für diese Patienten scheint darin zu liegen, dass kritische EKG-Befunde an das Krankenhaus übermittelt werden können. Dies kann durch die Interpretation durch den Sanitäter und den Funkbericht oder durch die EKG-Erfassung durch den Rettungsdienst und die Übermittlung an das Krankenhaus zur ärztlichen Interpretation erfolgen.

Sepsis

Eine in King County durchgeführte Studie untersuchte die Auswirkungen der Platzierung eines IV-Katheters und der IV-Flüssigkeitsreanimation bei Patienten mit schwerer Sepsis und stellte eine verringerte Krankenhaussterblichkeit für beide Untergruppen von Patienten fest. Die Autoren stellen die Hypothese auf, dass der Nutzen für die Patienten, wie auch bei MI, mit einer frühzeitigen Benachrichtigung des Krankenhauses und einer aggressiven, frühzeitigen Behandlung dieser Patienten in der Notaufnahme zusammenhängen könnte, zusätzlich zur Flüssigkeitsreanimation vor dem Krankenhaus. Spätere Studien haben gezeigt, dass die Flüssigkeitsreanimation selbst bei septischen Patienten mit anfänglicher Hypotonie von Vorteil ist.

Der zusammenbrechende EMS-Patient

Das beste Ergebnis eines Herzstillstands ist das, das von vornherein verhindert wurde. In dem Bemühen, die Häufigkeit von Herzstillständen, die von Rettungsdiensten verursacht werden, zu verringern, untersuchten Pinchalk et al. vom Rettungsdienst Pittsburg ein gebündeltes „Stay and Play“-Paket für Rettungsdienstmitarbeiter zur Stabilisierung kritisch kranker Patienten, um die Häufigkeit von Herzstillständen nach dem Kontakt mit dem Rettungsdienst zu verringern.

Diese Studie ist noch nicht veröffentlicht, aber sie ist sehr interessant. Die Pflegekräfte in diesem städtischen Rettungsdienstsystem wurden ermutigt, so lange vor Ort zu bleiben, bis die Ziele der kritischen Pflege erreicht waren. Diese Ziele umfassen ein aggressives Management der Atemwege und der Atemnot/des Atemversagens, ein aggressives Management der Hypotonie und ein Management der zugrunde liegenden Rhythmusstörungen.

Dieses Protokoll betont die Bedeutung der BLS-Versorgung bei der anfänglichen Behandlung der Atemwege mit BVM und OPA/NPA, wobei die fortgeschrittene Platzierung der Atemwege nach der Flüssigkeitsreanimation und dem Management der Rhythmusstörungen erfolgt. Nach den anfänglichen BLS-Atemwegsmanövern wird die ALS-Versorgung mit dem Einlegen von Infusionen und der Erkennung und Behandlung von Herzrhythmusstörungen sowie gegebenenfalls der Einleitung von Vasopressoren erforderlich. Mit der Einführung dieses Pakets konnte der Rettungsdienst von Pittsburgh einen Rückgang der Herzstillstände nach EMS-Kontakt von 12,1 % auf 5,8 % feststellen (p = 0,0251). Dieses Pflegebündel ist jetzt Teil der landesweiten EMS-Protokolle in Pennsylvania.

Mitnahmepunkte zur ALS- vs. BLS-Versorgung

Der Standard der EMS-Versorgung hat sich im Laufe der Zeit in vielen Gemeinden weltweit in Richtung ALS-Versorgung entwickelt. Um die Kosten für die Aufrechterhaltung dieses Betreuungsniveaus und die Qualifikation der Helfer zu rechtfertigen, sollten sich die patientenorientierten Ergebnisse erheblich verbessern, wie z. B. neurologisch intakte Überlebenschancen nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses und eine geringere Morbidität und Mortalität nach einem schweren Trauma.

Die Ergebnisse mehrerer großer Studien stellen den Nutzen von ALS-Einsätzen in Frage, wenn die BLS-Betreuung optimiert ist. Die Auswertung der Literatur legt nahe, dass das Verständnis der EMS-Systeme und -Anbieter darüber, welche Maßnahmen zu optimalen Ergebnissen führen, komplexer ist als nur die Unterscheidung zwischen BLS- und ALS-Versorgung.

Einige Patienten profitieren von fortgeschrittenen Maßnahmen wie Flüssigkeitsreanimation und Behandlung von Herzrhythmusstörungen, während andere einen schnellen Transport zur definitiven Versorgung im Operationssaal benötigen. Auch wenn die Frage, welche Versorgungsstufe für jeden einzelnen Patienten am besten geeignet ist, noch lange nicht geklärt ist, steht fest, dass die prähospitale Phase der Versorgung für alle Patienten von entscheidender Bedeutung für das Ergebnis ist.

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Über die Autorin

Dr. Brennan ist Notärztin und medizinische Leiterin am DMC Sinai-Grace Hospital in Detroit. Sie ist Dozentin an der EMS Fellowship der Wayne State University in Detroit.

1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . für die OPALS-Studiengruppe. (2008). Die OPALS-Studie zum schweren Trauma: Auswirkungen fortgeschrittener lebenserhaltender Maßnahmen auf Überleben und Morbidität. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.

2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . OPALS-Studiengruppe. (2007). Erweiterte lebenserhaltende Maßnahmen bei außerklinischer Atemnot. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.

3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Erweiterte Herz-Lungen-Wiederbelebung bei außerklinischem Herzstillstand. N Engl J Med, 351(7), 647-656.

4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). Die Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Studie: Rationale und Methodik für Patienten mit Herzstillstand. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.

5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). The ontario prehospital advanced life support (OPALS) study part II: Rationale und Methodik für Patienten mit Trauma und Atemnot. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.

6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Veränderbare Faktoren, die mit einer verbesserten Überlebensrate bei einem Herzstillstand in einem multizentrischen Basis-Lebenshilfe-/Defibrillationssystem verbunden sind: OPALS study phase I results.

7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Outcomes nach einem außerklinischen Herzstillstand, der mit Basic vs. Advanced Life Support behandelt wurde. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.

8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . PARAMEDIC2 Collaborators. (2018). Eine randomisierte Studie zu Epinephrin bei außerklinischem Herzstillstand. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Rationale und Methodik einer Studie zur Behandlung von Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses mit Antiarrhythmika. American Heart Journal, 167(5), 653-659.

10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). Auswirkung der Strategie einer supraglottischen Atemwegsvorrichtung vs. trachealer Intubation bei außerklinischem Herzstillstand auf das funktionelle Ergebnis: die randomisierte klinische Studie AIRWAYS-2. Jama, 320(8), 779-791.

11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. (2018). Auswirkung einer Strategie der initialen Larynx-Tubus-Insertion vs. endotrachealer Intubation auf das 72-Stunden-Überleben bei Erwachsenen mit außerklinischem Herzstillstand: a randomized clinical trial. Jama, 320(8), 769-778.

12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Erweiterte oder grundlegende Lebenshilfe bei Traumata: Meta-Analyse und kritische Überprüfung der Literatur. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.

13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). The evil of good is better: Making the case for basic life support transport for penetrating trauma victims in an urban environment. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.

14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Wirkung der permissiven Hypotonie bei kontinuierlicher unkontrollierter intraabdominaler Blutung. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.

15. Wiles, M. D. (2017). Blood pressure in trauma resuscitation: ‚pop the clot‘ vs. ‚drain the brain‘? Anaesthesia, 72(12), 1448-1455.

16. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Prehospital continuous positive airway pressure for acute respiratory failure: A systematic review and meta-analysis. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.

17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). STEMI-Benachrichtigung durch EMS sagt kürzere Tür-zu-Ballon-Zeit und kleinere Infarktgröße voraus. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.

18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Prähospitale Aktivierung von Krankenhausressourcen (PreAct) ST-Segment-Elevation Myokardinfarkt (STEMI): Ein standardisierter Ansatz für die prähospitale Aktivierung und den direkten Weg zum Katheterlabor für STEMI-Empfehlungen der American Heart Association’s Mission: Lifeline-Programm. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.

19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). Assoziation zwischen Herzkatheterlabor-Präaktivierungs- und Reperfusions-Timing-Metriken und Outcomes bei Patienten mit ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt, die sich einer primären perkutanen Koronarintervention unterziehen: A report from the ACTION registry. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.

20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Crit Care 18, 533 (2014).

21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Assoziation zwischen frühzeitiger intravenöser Flüssigkeitsgabe durch Sanitäter und anschließender Krankenhausmortalität bei Patienten mit Sepsis. JAMA Network Open, 1(8), e185845-e185845.

22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr., J., Frank, P. (2019) Utility of a prehospital „crashing patient“ care bundle in reducing the incidence of post EMS Contact cardiac arrest of critically ill medial patients.