Chronische Dakryozystitis – Standardbehandlungsleitlinien

Die chronische Dakryozystitis ist eine entzündliche Erkrankung des Tränensacks, die meist mit einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion des Tränennasengangs einhergeht. Die meisten chronischen Dakryozystitiden äußern sich in Form von Tränenfluss und Ausfluss, einige können jedoch fortschreiten und schwere okuläre und extraokuläre Komplikationen verursachen. Selbst bei milden Verläufen kann sie zu einer erheblichen Augenerkrankung und zu einem Verlust der Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz führen, da das Nässen die Sicht vorübergehend trüben, die Konzentration auf eine bestimmte Arbeit verhindern und gesellschaftlich peinlich sein kann. Sie betrifft alle Altersgruppen und alle sozialen Schichten, aber Frauen erkranken häufiger an einer Dakryozystitis, da ihre Tränennasengänge anatomisch enger sind als die von Männern. Etwa 3 % aller augenärztlichen Klinikbesuche und 1 % aller Besuche in der Notaufnahme sind auf eine Dakryozystitis zurückzuführen. Die zugrundeliegende Ätiologie, die typischen infektiösen Organismen und die bevorzugten Behandlungsmethoden sind wichtige Aspekte bei der Behandlung dieser häufigen Erkrankung.

Das Ministerium für Gesundheit und Familienwohlfahrt der indischen Regierung hat die Standardbehandlungsrichtlinien für chronische Dakryozystitis herausgegeben. Nachfolgend die wichtigsten Empfehlungen:

Falldefinition:

Die Dakryozystitis ist definiert als Entzündung des Tränensacks. Der Tränensack ist ein Teil des Tränenausscheidungssystems, dessen Aufgabe es ist, die Tränen von den Augen zur Nase zu transportieren.

Häufigkeit der Erkrankung in unserem Land

Die chronische Dakryozystitis ist ein häufiges augenärztliches Problem. Obwohl es keine verlässlichen Zahlen gibt, die die Häufigkeit oder Prävalenz der chronischen Dakryozystitis belegen, haben große Studien aus dem Westen gezeigt, dass sie etwa 3 % aller klinischen Augenarztbesuche ausmacht. Da das Tränensystem anfällig für Infektionen ist, da es sowohl an die Bindehaut als auch an die Nasenschleimhaut angrenzt, gilt die Dakryozystitis in Entwicklungsländern wie Indien als wesentlich häufiger. Die Morbidität ist aufgrund der chronischen Natur, der bereits erwähnten sozialen Faktoren, der Neigung zu akuten schmerzhaften Exazerbationen und der Komplikationen viel höher als erwartet.

Differenzialdiagnose

Obwohl die chronische Dakryozystitis nicht sehr schwer zu diagnostizieren ist, kann es dennoch bestimmte atypische Fälle geben, die sich auf ähnliche Weise äußern können und beachtet werden müssen. Dazu gehören die bakterielle Konjunktivitis, die präseptale Zellulitis,

Miebomitis, Blepharitis und Canaliculitis. Zu den Unterscheidungsmerkmalen, die eine bakterielle Bindehautentzündung begünstigen, gehören eine plötzlich auftretende Rötung mit Ausfluss und eine diffuse konjunktivale Kongestion. Bei der präseptalen Zellulitis handelt es sich um eine akute Entzündung des Augenlids, die nicht mit Ausfluss oder lang anhaltender Epiphora einhergeht. Meibomitis und Blepharitis sind in der Regel beidseitig und gehen mit einer Reizung der Lidränder und einem brennenden Gefühl einher. Die Kanalikulitis lässt sich durch eine fokale Schwellung des kanalikulären Teils des Lidrandes mit schmollenden Pünktchen und inspisziertem Ausfluss unterscheiden.

Vorbeugung und Beratung

Es sind keine vorbeugenden Maßnahmen für die chronische Dakryozystitis bekannt. Infektionen und Entzündungen sind die wichtigsten bekannten Ursachen für sie. Daher kann eine gute Hygiene zumindest Sekundärinfektionen des Tränensacks durch die Bindehaut und die Nasenschleimhaut verhindern.

Optimale Diagnosekriterien, Untersuchungen, Behandlung & Überweisungskriterien

*Situation 1: Im Sekundärkrankenhaus/ Nicht-Metro-Situation: Optimale Behandlungsstandards in Situationen, in denen Technologie und Ressourcen begrenzt sind

Klinische Diagnose:

Eine Anamneseerhebung, eine umfassende Beurteilung des Auges und die Kenntnis der allgemeinen epidemischen Verbreitung dieser Erkrankung in der Gesellschaft sind für die Diagnosestellung entscheidend. Die Patienten kommen in der Regel mit einer typischen Anamnese von chronischem Tränenfluss, Verfilzung der Wimpern beim Aufwachen, Ausfluss und Rötung des Auges.

Untersuchung : Die Augenuntersuchung umfasst die Erfassung der Sehschärfe, eine Untersuchung des äußeren Auges und eine Spaltlampen-Biomikroskopie.

Sehschärfenmessung : Obwohl die Sehschärfe bei Patienten mit Dakryozystitis normal ist, kann über das Auge gleitender Ausfluss zu Sehstörungen führen.

Außenuntersuchung :

Auf folgende Punkte sollte geachtet werden:

1. Vermehrter Tränensee

2. Sichtbare oder tastbare Vergrößerung des Tränensacks

3. Ausfluss, der manchmal reichlich sein kann.

4. Regurgitation bei Druck auf den Tränensack oder ROPLAS-Test ist ein einfacher Bestätigungstest, der, wenn er positiv ist, die Diagnose einer Obstruktion des Tränennasengangs stellt und normalerweise keine weiteren Untersuchungen erfordert.

5. Anomalien der Haut wie Krustenbildung oder ekzematöse Läsionen deuten auf chronische Veränderungen hin, die durch Nässen verursacht werden. Die Haut kann auch eine Tränenfistel oder eine Narbe einer früheren akuten Dacryocystitis oder eines Tränenabszesses aufweisen.

Slit-Lamp Biomikroskopie:

Sie sollte folgende Untersuchungen beinhalten:

1. Erhöhte Tränenfilmhöhe.

2. Verfilzte Wimpern.

3. Tränenpünktchen und Tränenkanälchen auf Schmollmund und Ausfluss

4. Unterschiedliche Arten von Ausfluss wie klar, mukoid oder muko-purulent.

5. Mikroregurgitation mit dem ROPLAS-Test, wie zuvor beschrieben, kann in Fällen nützlich sein, in denen es keine offene Regurgitation gibt.

6. Bindehautverstopfung

Fluorescein Dye Disappearance test

Dies ist ein sehr nützlicher physiologischer Test, der auf dem Prinzip der Bewertung von

Restfluoreszenz im Auge nach Instillation eines Tropfens Fluorescein in

unbetäubten Bindehautsack beruht. Dies ist ein nützlicher Funktionstest speziell bei Kindern

, da die Ergebnisse leicht zu erhalten sind.

Standardverfahren:

1. Ein Tropfen 1-2%iges Fluorescein wird in den unteren Fornix jedes Auges geträufelt.

2. Nach 5 Minuten wird die Dicke des fluoreszierenden Tränenmeniskus mit Hilfe eines Kobaltblaufilters gemessen.

3. Kinder sollten während des Tests aufrecht gehalten werden.

4. Die Tränen laufen normalerweise innerhalb von 5 Minuten ab. Der Test ist positiv, wenn Fluoresceinreste vorhanden sind.

5. Das Restfluoreszein wird wie folgt eingestuft: Grad 0 – keine Fluoreszenz, Grad 1 – dünner Fluoreszenzstreifen, Grad 2 – zwischen Grad 1 und 3 und Grad 3 – breiter, hell fluoreszierender Streifen.

Diagnostisches Sondieren und Spritzen

Es handelt sich um eine sehr einfache klinische Methode, die, wenn sie richtig angewandt wird, nützliche Anhaltspunkte liefert, die dem Arzt helfen, das Vorhandensein, die Lage und die Form einer
Obstruktion im Tränenausscheidungssystem zu erkennen. Der Test stellt qualitativ die Durchgängigkeit oder Verengung oder vollständige Obstruktion der Canaliculi, des Tränensacks oder des Ductus nasolacrimalis fest, gibt aber keine Auskunft über funktionelle Insuffizienzen.

Standardverfahren:

1. Ein Tropfen Lokalanästhetikum wird in die Bindehautsackhöhle gegeben.

2. Das Punctum und die Ampulle werden mit einem Punctumdilatator erweitert.

3. Eine stumpfe Tränenkanüle wird in den unteren Canaliculus eingeführt und das Unterlid nach unten und zur Seite gezogen, um den unteren Canaliculus zu begradigen und das Punctum von der Augenoberfläche wegzuziehen.

4. Die Spitze wird zunächst vertikal und dann horizontal mit gestrecktem Augenlid eingeführt. Die Spitze wird 6-7 mm in die Canaliculi vorgeschoben und steriles Wasser als Irrigationsmittel verwendet. Die Spülung sollte in den Canaliculi beginnen, damit die eintretenden Passagen erweitert werden und die Schleimhaut weniger traumatisiert wird.

5. Die Spülung sollte bevorzugt erfolgen, wenn sich die Spitze im Tränensack befindet. Die gleichzeitige Sondierung kann auch mit der gleichen Kanülenspitze erfolgen. Ein harter Anschlag schließt eine kanalikuläre Obstruktion aus, während ein weicher Anschlag auf eine solche Obstruktion hinweist.

6. Die Spülung sollte nun interpretiert werden. Bei einer normalen Passage wird die Kochsalzlösung vom Patienten in der Nase oder im Rachen gespürt. Regurgitation durch das gegenüberliegende Punctum mit hartem Stopp deutet auf eine Obstruktion des Tränennasengangs hin. Regurgitation durch das gegenüberliegende Punctum mit weichem Anschlag deutet auf eine Blockierung des gemeinsamen Tränenkanals hin. Bei einem oberen oder unteren Kanälchenblock wird die Regurgitation durch dieselben Puncta beobachtet. Eine partielle Regurgitation ist jeweils mit einem partiellen Block verbunden.

Untersuchungen:

Die chronische Dakryozystitis wird in der Regel durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung und gegebenenfalls einfache Untersuchungen diagnostiziert.

Mikrobiologische Untersuchungen: Eine regelmäßige mikrobiologische Untersuchung ist nicht erforderlich, es sei denn, es gibt wiederkehrende Anfälle von akuter Dakryozystitis, Tränenabszesse oder eine damit verbundene Kanalikulitis. Wenn eine zusätzliche mikrobiologische Untersuchung erforderlich ist oder andere bildgebende Verfahren wie Computertomographie oder Dacryocystographie als notwendig erachtet werden, muss an eine Überweisung an ein höheres Zentrum gedacht werden.

Behandlung:

Die Behandlung der Wahl bei chronischer Dacryocystitis ist die Dacryocystorhinostomie (DCR). Zusätzliche Verfahren neben der Dacryocystorhinostomie wie Intubation, Einsatz von begleitender Pharmakotherapie wie Mitomycin-C und kanalikuläre Trepanation hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. dem Vorhandensein von kanalikulären Obstruktionen, intra-sakralen Synechien oder

wiederholten Eingriffen. Die Dacryocystorhinostomie ist ein Bypass-Verfahren, bei dem eine Anastomose zwischen dem Tränensack und der Nasenschleimhaut über ein knöchernes Ostium geschaffen wird. Sie kann durch einen äußeren Hautschnitt oder endo-nasal mit oder ohne endoskopische Visualisierung oder über den transkanalikulären Zugang durchgeführt werden. Die am häufigsten durchgeführte Methode ist die externe DCR, die immer noch als Goldstandard bei der Behandlung der chronischen Dakryozystitis gilt.

Standardverfahren

1. Eine adäquate Nasenabschwellung und Nasenpackung vor dem Eingriff ist hilfreich.

2. Die Anästhesie kann lokal oder allgemein erfolgen. Die Lokalanästhesie umfasst die örtliche Betäubung des Bindehautsackes, den infratrochleären Block und die lokale Infiltration.

3. Der Hautschnitt kann entweder gerade oder gekrümmt erfolgen.

4. Das Periost über dem vorderen Tränensackkamm wird angehoben und der Tränensack wird seitlich gespiegelt.

5. Es wird ein großes knöchernes Osteum geschaffen, wobei die anatomischen Grenzen beachtet werden.

6. Lappen von Nasenschleimhaut und Tränensack werden angehoben. Die hinteren Lappen werden exzidiert.

7. Bei Bedarf wird eine begleitende Pharmakotherapie oder Intubation durchgeführt.

8. Die vorderen Lappen werden mit 6-0 Vicryl und die Haut mit 6-0 Seide oder Prolene genäht.

9. Eine Nasenpackung wird angelegt, um das Blut aufzusaugen und die Blutstillung zu gewährleisten.

Standard-Operationsverfahren

Patienten

• Patienten nach dem chirurgischen Eingriff zur Überwachung der Vitalfunktionen und Anzeichen von Blutungen begleiten, besonders wenn sie von weit entfernten Orten kommen.
• Patienten mit Komplikationen wie orbitaler Zellulitis oder schwerer akuter Dakryozystitis zur intravenösen Antibiotikagabe einweisen.

Auswärtiger Patient: Nicht anwendbar.

Tagespflege: Die Patienten werden nach dem chirurgischen Eingriff für 4-5 Stunden auf eventuelle Blutungen beobachtet und können dann entlassen werden, wenn sie stabil sind.

Überweisungskriterien:

– Tränenwegsobstruktion an mehreren Stellen.

– Gescheiterte Dacryocystorhinostomie.

– Komplikationen der chronischen Dakryozystitis wie rezidivierende akute Exazerbationen oder orbitale Zellulitis.

– Chronische Dakryozystitis in Verbindung mit systemischen Erkrankungen wie Sarkoidose oder Wegenersche Granulomatose.

– Chronische Dacryocystitis bei Verdacht auf Dacryolithiasis.

– Chronische Dacryocystitis bei Verdacht auf einen Tränensacktumor.

*Situation 2: In einer Superspezialeinrichtung in Metrolage, in der höherwertige Technologie zur Verfügung steht

Klinische Diagnose:

Neben der üblichen Anamneseerhebung sollte darauf geachtet werden, die Behandlungsgeschichte des Patienten vollständig zu verstehen, einschließlich aller Medikamente mit den Dosierungsschemata, die im Sekundärzentrum verschrieben wurden. In der Tat kann ein Absetzen starker topischer Antibiotika gerechtfertigt sein. Eine erneute umfassende klinische Untersuchung, wie sie im vorangegangenen Abschnitt beschrieben wurde, sollte unabhängig vom Überweisungsbericht durchgeführt werden.

Diagnostische Nasenspiegelung:

Eine nasale Untersuchung, insbesondere eine Nasenspiegelung, ist für jeden Tränenpatienten obligatorisch. Eine Endokopie ermöglicht einen klaren diagnostischen Blick auf nasale anatomische Veränderungen, Nasenpolypen, Nasenscheidewandverkrümmungen oder Tumore des Tränensacks. Sie ist sehr wichtig für die klinische Bewertung bei postoperativen Patienten und nach fehlgeschlagenen Tränenoperationen. Die Eingriffe werden über starre oder flexible 2,7 mm oder 4 mm Endoskope durchgeführt.

Standardverfahren:

1. Die Nasenschleimhaut wird abgeschwollen und mit topischen Medikamenten betäubt.

2. Der Patient sitzt oder liegt in einer entspannten Position.

3. Nasenvorhof, unterer Nasengang, Nasenboden und Nasopharynx werden untersucht.

4. Die mittleren Nasenmuscheln und der Nasengang werden untersucht, und dann wird das Endoskop postero-superior gerichtet, um den Nasenrachenraum und den oberen Nasengang zu untersuchen.

Untersuchungen:

Wenn die Patienten von einem sekundären Zentrum überwiesen werden, weil sie nicht auf die Behandlung ansprechen, oder wenn die Diagnose gestellt wird, können zusätzliche mikrobiologische und bildgebende Untersuchungen erforderlich sein.

– Kultur: Eine Kultur und Empfindlichkeitsuntersuchung des Ausflusses ist besonders bei orbitaler Zellulitis oder rezidivierendem Tränenabszess angezeigt. Wenn sie durchgeführt werden, sollte der Ausfluss mit einem mit Kochsalzlösung befeuchteten Kalziumalginat-Tupfer gesammelt werden. Neben Abstrichen für Gramm- und Giemsa-Färbung wird eine Kultur auf Blut- und Schokoladenagar angelegt.

– Bildgebung: CT-Scans sind nützlich, um Anomalien des Gesichtsskeletts, Frakturen oder Fremdkörper als Ursache der Tränenstörung auszuschließen. Sie ist auch nützlich, um eine okkulte Malignität oder eine Masse als Ursache für eine Dakryozystitis auszuschließen. Die Dacryocystographie (DCG) mit Subtraktion oder CT-DCG ist sehr empfindlich, um die Anatomie des Tränensacks und der umliegenden Strukturen zu untersuchen. Die Dacryoszintigraphie (DSG) wird mit Hilfe von Technetium 99 und einer Gammakamera durchgeführt und ist nützlich, um bestimmte Erkenntnisse über die funktionellen Ursachen der Epiphora zu gewinnen.

Behandlung:

Die Behandlungsstrategien sollten auf ihre Angemessenheit, Zweckmäßigkeit und Erschwinglichkeit hin überprüft werden. Wenn die Kultur und andere Tests einen anderen Organismus zeigen, sollte das Behandlungsschema geändert werden.

Die chirurgischen Verfahren umfassen:

1. Externe Dacryocystorhinostomie oder wiederholte externe DCR, wie im vorherigen Abschnitt beschrieben.

2. Endoskopische endonasale Revision einer früheren DCR.

3. Endoskopisch geführte sekundäre Intubationen

4. Kanalikuläres Trepanieren und Verwendung von Monoka-Stents

5. Lasergestützte DCR oder lasergestützte Revision einer fehlgeschlagenen DCR.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? Und ZEITEN

Arzt

1. Patientenanamnese wird erhoben und eine klinische Untersuchung durchgeführt.
2. Infektiöses Material wird aus dem Ausfluss entnommen und Abstriche werden präpariert und auch Materialien werden direkt auf Nährböden geimpft
3. Dokumentation der Krankenakte
4. Behandlungsrichtlinien planen und ggf. operieren .
5. Sie/er sollte auch dafür sorgen, dass bedürftige Patienten direkt oder durch Überweisung an geeignete Personen und Einrichtungen, die eine solche Versorgung bieten, die notwendige Pflege erhalten, und sie/er unterstützt Aktivitäten, die die Gesundheit fördern und Krankheiten vorbeugen.

Schwester/Techniker:

1. Präparieren von Objektträgern, Medien für Abstrich und Kultur.
2. Überwachen der Patienten, die aufgenommen werden.
3. Sie führen getrennte stationäre und ambulante Aufzeichnungen.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai