- In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
- Bewertung
- Untersuchung
- Wie lautet Ihre Diagnose?
- Hornhautstromainfiltrat
- Behandlung und Management
- Diskussion
- Nachuntersuchung
- Zusammenfassung
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In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
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Eine 50-jährige Frau stellte sich im New England Eye Center vor, weil sie seit zwei Wochen Schmerzen, verschwommenes Sehen und Photophobie im rechten Auge hatte, nachdem sie mit Kontaktlinsen geschlafen hatte. Sie suchte zunächst einen auswärtigen Optiker auf, der ein Hornhautgeschwür diagnostizierte und stündlich Ofloxacin sowie viermal täglich Tobramycin- und Dexamethason-Tropfen verschrieb. Einige Tage später suchte sie einen auswärtigen Augenarzt auf, der ihre Therapie auf stündlich Moxifloxacin und Trimethoprim/Polymyxin B alle zwei Stunden zusätzlich zu Tobramycin und Dexamethason viermal täglich umstellte. Zunächst stellte sie eine Besserung ihrer Symptome fest, doch in der Folgezeit verschlimmerten sich die Schmerzen und das Sehvermögen verschlechterte sich, so dass sie an die NEEC überwiesen wurde.
Bewertung
Bei der Untersuchung in der NEEC klagte die Patientin über Schmerzen im rechten Auge und vermindertes Sehvermögen. Die okulare und systemische Untersuchung war ansonsten negativ. In der augenärztlichen Anamnese fiel auf, dass die Patientin wöchentlich Kontaktlinsen trug, und zwar 15 Stunden pro Tag. Sie hatte gute Kontaktlinsengewohnheiten, nahm ihre Linsen normalerweise nachts heraus und reinigte sie über Nacht in einer Kontaktlinsenlösung auf Peroxidbasis. Sie vermied es, Leitungswasser in die Augen zu bekommen und benutzte es nie zum Reinigen ihrer Linsen. Sie hatte keine systemischen Erkrankungen oder früheren Operationen und nahm keine Medikamente ein.
Untersuchung
Quelle: Sarah Adelson, MD, und Michael B. Raizman, MD
Die unkorrigierte Sehschärfe betrug 20/400 auf dem rechten Auge und verbesserte sich mit Pinhole auf 20/200. Die korrigierte Sehschärfe auf dem linken Auge betrug 20/25 (Ausgangswert). Die Pupillen waren rund, symmetrisch und reaktiv, ohne afferenten Pupillendefekt. Der Augeninnendruck betrug 16 mm Hg am rechten Auge und 15 mm Hg am linken Auge. Das Gesichtsfeld, die Augenbewegungen und die Augenanhangsgebilde waren beidseitig normal.
Die Bindehaut des rechten Auges war diffus injiziert. In der zentralen Hornhaut befand sich eine 2,5 mm × 2,5 mm große, erhöhte weiße Plaque mit einem darüber liegenden Epitheldefekt, einem umgebenden federartigen Infiltrat und darunter liegenden tiefen Stromafalten (Abbildung 1). Es gab keine Iris-Transilluminationsdefekte. Die vordere Augenkammer war ruhig und ohne Hypopyon. Der Rest der gesamten Augenuntersuchung, einschließlich der Funduserweiterung, war normal.
Wie lautet Ihre Diagnose?
Siehe Antwort auf der nächsten Seite.
Hornhautstromainfiltrat
Die Differentialdiagnose für ein Hornhautstromainfiltrat mit Epitheldefekt bei einem Kontaktlinsenträger umfasst sowohl infektiöse Ätiologien (Pilz-, Bakterien-, Acanthamöben- oder herpetische Keratitis), sowie Entzündungsreaktionen (steriles Infiltrat aufgrund von Hypoxie, Reaktion auf Linsenlösung oder Staphylokokken-Randgeschwür), sterile Hornhautverdünnung oder -einschmelzung (in der Regel sekundär zu einer systemischen Autoimmunerkrankung), zurückbehaltene Fremdkörper oder Rostringe, neurotrophe Geschwüre oder Missbrauch topischer Anästhetika.
Beim Tragen von Kontaktlinsen über Nacht stehen infektiöse Ursachen an erster Stelle der Differentialdiagnose. Bakterielle Organismen sind die häufigste Ursache einer infektiösen Keratitis, wobei Staphylokokken, Streptokokken und Moraxellen die häufigsten Spezies sind. Moraxella verursacht Keratitis eher bei immungeschwächten Patienten und bei Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen der Augenoberfläche. Bei Kontaktlinsenträgern ist Pseudomonas ein wichtiger Faktor. Eine Protozoeninfektion mit Acanthamoeba ist eine weitere wichtige Ursache für infektiöse Keratitis, die bei Kontaktlinsenträgern, insbesondere bei solchen mit schlechten Hygienepraktiken, erkannt werden muss, da sie verheerende Folgen haben kann, wenn sie nicht frühzeitig erkannt wird. Die Pilzkeratitis ist die häufigste Ursache einer Keratitis nach einem Hornhauttrauma mit pflanzlichen Stoffen und zeigt sich als Infiltrat mit einem „federartigen“ Rand. Atypische Mykobakterien werden ebenfalls mit einem Trauma mit pflanzlichen Stoffen sowie mit Hornhautoperationen in Verbindung gebracht.
Behandlung und Management
Hornhautkulturen wurden auf Pilze, Bakterien und Acanthamoeba untersucht. Während die Ergebnisse der Kulturen abgewartet wurden, unterzog sich der Patient einer konfokalen In-vivo-Mikroskopie (IVCM), die ausgedehnte filamentöse Hyphen, eine mäßige Entzündung sowie eine verminderte Nervendichte ergab (Abbildung 2). Dieses Ergebnis stimmte mit der Diagnose einer Pilzkeratitis überein, und der Patient erhielt täglich 200 mg orales Voriconazol und stündlich rund um die Uhr 1%iges Voriconazol. Moxifloxacin wurde viermal täglich als Prophylaxe gegen eine bakterielle Superinfektion weiter verabreicht. Alle steroidhaltigen Medikamente wurden abgesetzt, und der Patient wurde angewiesen, keine Kontaktlinsen zu tragen, bis die Infektion vollständig abgeklungen war.
Der Patient wurde jeden zweiten Tag engmaschig überwacht und unterzog sich regelmäßigen Débridements, um nekrotisches Gewebe zu entfernen und die Penetration der Medikamente zu verbessern. Schon früh wurde der Patient von topischem Voriconazol auf Natamycin 5% umgestellt, um eine bessere Abdeckung der Pilzhyphen zu erreichen. Im Laufe der nächsten 2 Wochen nahmen Größe und Dichte des Infiltrats und der plaqueartigen Ablagerung deutlich ab. In den Hornhautkulturen wurden schließlich Streptokokken der Viridans-Gruppe und koagulasenegative Staphylokokken nachgewiesen, die jedoch als Verunreinigungen angesehen wurden, da die konfokalen Ergebnisse auf eine Pilzinfektion hindeuteten und die Patientin auf eine antimykotische Therapie ansprach. Nach vierwöchiger Behandlung zeigte eine erneute IVCM eine reduzierte, aber anhaltende Anzahl von Pilzhyphen mit Entzündungszellen im tieferen Stroma (Abbildung 3). Die Behandlung wurde fortgesetzt. In Woche 5 zeigte die IVCM eine vollständige Eradikation der Pilzelemente, und die Behandlung wurde langsam auslaufen gelassen (Abbildung 4).
Diskussion
Die Pilzkeratitis ist eine Infektion der Hornhaut, die durch einen der pathologischen Pilze verursacht wird, die in die Hornhaut eindringen können. Sie macht 5 bis 10 % der Hornhautinfektionen in den Vereinigten Staaten aus. Zu diesen Pilzen gehören u. a. Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia und Rhizopus. Die Art der Pilze variiert je nach geografischem Standort. Fadenförmige Pilze wie Fusarium oder Aspergillus sind in wärmeren Klimazonen häufiger anzutreffen. Ein Trauma am Auge ist der wichtigste Risikofaktor für diese Art von Infektion. In kühleren Klimazonen, wie z. B. im Norden der USA, ist Candida häufiger anzutreffen, aber eher bei Menschen mit chronischen Krankheiten oder einem geschwächten Immunsystem. Ein kürzlich aufgetretener Ausbruch von Fusarium-Keratitis in Verbindung mit Kontaktlinsenlösung hat jedoch gezeigt, dass Pilzinfektionen auch bei nicht immungeschwächten Wirten in nördlichen Klimazonen auftreten.
Patienten mit Pilzkeratitis können sich mit verminderter Sehkraft, Schmerzen, Photophobie, Rötung, Tränen, Fremdkörpergefühl und Sekretion vorstellen. Zu den Risikofaktoren für Pilzkeratitis gehören Traumata, Erkrankungen der Augenoberfläche, das Tragen von Kontaktlinsen und die Verwendung topischer Steroide. Diese Patienten weisen im Vergleich zur bakteriellen Keratitis weniger Entzündungszeichen auf, einschließlich des Fehlens von Ausfluss oder Injektionen.
Die filamentäre Pilzkeratitis unterscheidet sich in der Spaltlampenuntersuchung von der durch Hefepilze verursachten Keratitis. Infiltrate bei der filamentären Pilzkeratitis erscheinen weißlich-grau mit federartigen Rändern. Im weiteren Verlauf der Infektion können Satellitenläsionen, konjunktivale Injektionen, eitrige Sekrete und sogar Hypopyon auftreten. Bei Fehlen eines Epitheldefekts kann ein tiefes Stromainfiltrat vorhanden sein. Im Gegensatz dazu zeigen Hefepilze erhabene weiße Kolonien, die in der Regel gut abgegrenzt sind.
Ein Hornhautulkus, das nicht auf Breitbandantibiotika anspricht oder Satellitenläsionen aufweist, sollte den Verdacht auf eine Pilzkeratitis wecken. Eine frühzeitige Behandlung mit einem Breitspektrum-Antimykotikum ist entscheidend für ein gutes Ergebnis.
Pilzkulturen auf Sabouraud-Agar sind der Goldstandard für die Diagnose einer Pilzkeratitis; die Anzucht kann jedoch bis zu drei Wochen dauern. Außerdem ist sie zwar hochspezifisch, aber die Sensitivität liegt zwischen 50 und 60 %. Alternativ können Abstriche mit speziellen Färbemitteln wie Gomori, Periodic Acid-Schiff, Acridinorange, Calcofluor White oder KOH verwendet werden, um eine schnellere Diagnose zu erhalten, und sie haben eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie Pilzkulturen. Eine weitere Option für eine nichtinvasive Echtzeit-Diagnose ist die IVCM. Diese ermöglicht sowohl die direkte Visualisierung des Organismus als auch die daraus resultierende Entzündung und die Reaktion der Stromazellen der Hornhaut. Studien haben gezeigt, dass die IVCM in der Lage ist, Pilzfäden mit einer Sensitivität von 89,2 % und einer Spezifität von 92,7 % zu identifizieren, obwohl diese Werte stark von den Fähigkeiten und der Erfahrung des Arztes abhängen, der die Ergebnisse interpretiert. Außerdem bietet die IVCM, wie in diesem Fall gezeigt, eine Methode zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung.
Die Behandlung von Pilzgeschwüren besteht aus topischen Antimykotika, möglicherweise in Kombination mit systemischen Antimykotika und chirurgischer Therapie. Die für die Augentherapie verfügbaren Medikamente sind durch ihre Fähigkeit, tief in die Hornhaut einzudringen, begrenzt. Während speziell zusammengesetzte antimykotische Tropfen weit verbreitet sind, ist nur Natamycin 5% von der FDA zugelassen und im Handel für die topische Behandlung von Pilzkeratitis erhältlich. Die Studien zur relativen Wirksamkeit der verschiedenen topischen Antimykotika bei undifferenzierter Pilzkeratitis sind uneinheitlich; Natamycin scheint jedoch besonders wirksam gegen Fusarium-Arten zu sein. Andere speziell zusammengesetzte Antimykotika werden durch Verdünnung intravenös verabreichter Antimykotika hergestellt. Amphotericin B hat sich als wirksam gegen Hefepilze erwiesen und kann entweder topisch oder durch intrastromale Injektion angewendet werden. Voriconazol kann topisch (1%ige Verdünnung der intravenösen Dosis), oral oder intrastromal (50 µg/0,1 ml) angewendet werden. Intrastromales Voriconazol hat sich bei Pilzkeratitis, die auf andere Behandlungen nicht anspricht, als gut wirksam erwiesen. Oral verabreichtes Posaconazol, ein neueres Antimykotikum, hat sich aufgrund seiner guten intraokularen Penetration als erfolgreich bei der Eradikation tiefer, resistenter Fusarieninfektionen erwiesen.
Der klinische Verlauf bei Patienten mit Pilzkeratitis ist oft langwierig. Alle Hornhautinfektionen sollten häufig nachkontrolliert werden, bis eine deutliche Verbesserung der klinischen Untersuchung eintritt, und das Intervall zwischen den Arztbesuchen richtet sich nach dem klinischen Fortschritt. Die vollständige Abheilung kann Wochen bis Monate dauern. Der Augeninnendruck sollte während der Behandlung engmaschig überwacht werden, wenn Steroide eingesetzt werden, um die Narbenbildung zu mildern. Es ist zu beachten, dass eine Epithelisierung nicht zwangsläufig bedeutet, dass das Ulkus abheilt. Tatsächlich kann eine erneute Epithelisierung das Eindringen des Fungizids behindern, und ein regelmäßiges Debridement kann von Vorteil sein, da es nekrotisches Gewebe entfernt, die Belastung durch Organismen verringert und die Penetration der Medikamente verbessert. Sie kann alle 24 bis 48 Stunden durchgeführt werden.
Wenn eine konservativere Behandlung fehlschlägt, kann ein Bindehautlappen das weitere Fortschreiten der Infektion verhindern. Wenn der Lappen nicht anspricht, kann eine Hornhauttransplantation erforderlich sein. Im Falle einer Perforation wird ein Patch-Transplantat oder eine Hornhauttransplantation verwendet. In mehreren Berichten wurde eine perforierende Keratoplastik in bis zu 31 % bis 38 % der Fälle erforderlich.
Die Folgen einer Pilzkeratitis können verheerend sein. Ein schwerer Sehverlust tritt bei 26% bis 63% der Patienten auf. Andere Folgen reichen von leichter bis schwerer Hornhautvernarbung, Hornhautperforation, Störung des vorderen Segments, Glaukom und Endophthalmitis. In 15 bis 20 % der Fälle kann es erforderlich sein, das schmerzhafte Auge auszuschneiden.
Nachuntersuchung
Nach mehrwöchiger antimykotischer Therapie war das Pilzgeschwür abgeklungen und hinterließ eine vordere stromale Narbe in der Sehachse mit einer bestkorrigierten Sehschärfe von 20/50 (Abbildung 5). Die Patientin setzte ihre Antimykotika langsam um einen Tropfen pro Woche ab und kam wöchentlich zu Nachuntersuchungen, um sicherzustellen, dass es beim Absetzen der Medikamente zu keinem Rückfall kam. Interessanterweise waren die Pilzkulturen der Patientin trotz eindeutiger Anzeichen von Pilzelementen auf der IVCM und gutem Ansprechen auf die antimykotische Therapie negativ. Es ist geplant, der Patientin zu einem späteren Zeitpunkt harte Kontaktlinsen anzupassen, um das Sehvermögen aufgrund der Oberflächenunregelmäßigkeiten, die über dem Bereich der stromalen Vernarbung liegen, zu verbessern.
Zusammenfassung
Pilzbedingte Keratitis ist eine wichtige Überlegung bei Patienten, die sich mit einem Hornhautinfiltrat vorstellen, da eine frühzeitige Erkennung und Behandlung entscheidend für ein gutes Ergebnis sind. Kulturen sind zwar nach wie vor der Goldstandard für die Diagnose einer Pilzkeratitis, aber sie wachsen nur langsam und sind unter Umständen schwer zu gewinnen. Die IVCM hat den Vorteil einer nicht-invasiven Echtzeit-Diagnose und bietet in den Händen eines erfahrenen Klinikers eine hohe Sensitivität und Spezifität. Die Behandlung von Pilzgeschwüren besteht aus topischen Antimykotika, möglicherweise in Kombination mit systemischen Antimykotika und chirurgischer Therapie, wobei Natamycin 5% das wirksamste topische Antimykotikum gegen Fusarium spp.
- Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
- Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
- Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
- Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
- Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
- Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
- Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
- Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.
- Für weitere Informationen:
- Sarah Adelson, MD, und Michael B. Raizman, MD, sind zu erreichen unter New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
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