Das Problem mit der evidenzbasierten Medizin, der Brand

Es scheint, als ob es nicht ausreicht, nur für eine Verbesserung der medizinischen Praxis einzutreten. Die Leute wollen stattdessen die Medizin komplett „ummodeln“. Als ob eine Facette der Praxis das Ganze bestimmen könnte. Im Fall der evidenzbasierten Medizin – „EBM“ – war der Anspruch der Marke schon immer etwas übertrieben.

Verstehen Sie mich nicht falsch: Ich bin begeistert von Evidenz und denke, dass starke Evidenz für die Medizin von unschätzbarem Wert ist. Aber die EBM-Bewegung und die Marke – das ist komplizierter.

Soziale Bewegungen können wertvoll sein. Gleichgesinnte, die Organisationen gründen und lose Gemeinschaften bilden, können Ideen und Einfluss wirklich verbreiten. Ich scheine immer in der einen oder anderen zu sein. Allerdings gibt es auch Risiken, selbst wenn die Kernidee nützlich ist. Bewegungen entwickeln Eigeninteressen. Es ist schwer, sie davon abzuhalten, mit dem öffentlichen Interesse zu kollidieren. Die EBM-Bewegung hat das nicht vermieden.

Das liegt zum großen Teil daran, dass die EBM-Bewegung kommerzielle Interessen entwickelt hat, die mit akademischen Interessen verwoben sind. Es ist an sich nichts Falsches daran, wenn Evidenzmarken zum Verkauf stehen oder Wissenschaftler zitiert werden und „wichtige Meinungsführer“ sein wollen. Aber irgendwann verlor der Grundsatz, dass die Menschen die besten Erkenntnisse nutzen sollen, an Boden gegenüber der Versuchung, stattdessen Marken zu fördern. Und die Meinungsführer, die die Evidenz fördern, begannen, in genau die Art von „eminenzbasierter Medizin“ abzugleiten, die die EBM zu ersetzen suchte.

Einer der Erfolge der EBM-Bewegung bestand darin, die Popularisierung und das Wachstum systematischer Übersichten und Meta-Analysen voranzutreiben. Aber ich glaube nicht, dass wir jemals genug aktuelle Reviews haben werden, um alle unsere Fragen zu beantworten. Und allzu oft treiben soziale Kräfte und persönliche Voreingenommenheit die unkritische Akzeptanz höchst voreingenommener systematischer Übersichten voran – und die Kritik an jedem, der ihnen nicht zustimmt.

Systematische Übersichten sind Beobachtungsstudien. Es gibt viele Möglichkeiten, Voreingenommenheit während des Forschungsprozesses zu minimieren. Aber es gibt immer noch viel Spielraum für Leute, die zu einer gewünschten Schlussfolgerung kommen wollen, wenn sie es wollen. Die Tatsache, dass jetzt so viele zu widersprüchlichen Schlussfolgerungen über dieselben Beweismittel kommen, macht dies deutlich. Die daraus resultierenden Meta-Analysen scheinen einfach zu verdauen und zu verwenden zu sein, weil so viel in eine einzige zusammenfassende Statistik gepresst wird. Meta-Analysen sind jedoch komplex und es ist schwer, mit ihnen zu argumentieren, wenn man nicht viel über sie weiß.

Wenn eine systematische Überprüfung bestätigt, was die Menschen glauben wollen, können soziale Kräfte die Sache weiterführen. Die Schlussfolgerungen können selbst dann zur Berühmtheit werden, wenn die Beweisgrundlage schwach ist oder die Methoden der Überprüfung intransparent oder umstritten sind. Ich denke, das ist zum Beispiel bei der Nachbesprechung zur Vorbeugung von posttraumatischen Belastungsstörungen und beim Mammographie-Screening gegen Brustkrebs passiert.

Eines der grundlegenden Probleme, die dazu beitragen, ist, dass die „EBM“ besonders gut mit einigen anderen ideologischen Positionen vereinbar ist, wie zum Beispiel der Ablehnung von Interventionen oder der Ablehnung der Industrie. Das macht die Bewegung sehr attraktiv für Leute, die einen Karren schieben wollen. Das Interesse des Patienten und der Öffentlichkeit in den Mittelpunkt zu stellen, erfordert echte Anstrengungen. Es ist zwar leicht zu glauben, dass eine andere Ideologie damit vereinbar ist, aber wenn es zu einem Punkt kommt, an dem dies nicht mehr der Fall ist, kann es schwer sein, dies zu erkennen.

Ein weiteres grundlegendes Problem ist typisch für viele soziale Bewegungen – und für die Befürworter der meisten Dinge in der Medizin, wenn man so will. Und das ist die sich selbst erfüllende Prophezeiung, die entsteht, wenn man so sehr an den inhärenten Wert einer Sache glaubt, dass man ihre unbeabsichtigten negativen Auswirkungen nicht sorgfältig prüft. Das ist etwas, was ich seit langem an der EBM kritisiere.

Obwohl die Bewegung immer selbstkritisch gegenüber ihren wissenschaftlichen Methoden war, hat sie ironischerweise einen anekdotischen Ansatz für sich selbst gewählt. Sie hat sich auf Geschichten über ihre Erfolge konzentriert, auf die Schäden, die andere verursacht haben, wenn sie sich nicht an den EBM-Ansatz gehalten haben, oder darauf, warum auf Beweise nicht reagiert wird – ohne sich jedoch gleichermaßen um evidenzbasierte Fehler oder durch die Bewegung verursachte Schäden zu kümmern.

Die Dinge könnten sich jedoch an dieser Front ändern. Kürzlich kam es im BMJ zu einer sehr öffentlichen Auseinandersetzung zwischen führenden Vertretern der Cochrane Collaboration, die alle in persönlicher Eigenschaft handeln. Einer von ihnen, Peter Gotzsche, vertritt schon seit langem eine industrie- und interventionsfeindliche Agenda zu verschiedenen Themen, oft im Konflikt mit anderen Personen (einschließlich mir). Diesmal jedoch wurde ein Meinungsbeitrag von Gotzsche, in dem er sich gegen den Einsatz aller Psychopharmaka aussprach, von drei anderen führenden Persönlichkeiten, darunter dem Chefredakteur von Cochrane, David Tovey, entschieden zurückgewiesen. Das ist ein gutes Zeichen – und vielleicht auch ein Wendepunkt. Wenn die „EBM“ anfängt, kritischer und proaktiver mit den eigenen Vorurteilen umzugehen, und nicht nur mit denen anderer, wird die Medizin davon profitieren.

Die Karikatur in diesem Beitrag stammt von mir (CC-NC-Lizenz): mehr unter Statistically Funny.

Hilda Bastian ist eine leitende Wissenschaftlerin in der klinischen Forschung. Sie arbeitet bei den National Institutes of Health als Redakteurin für die klinische Wirksamkeitsressource PubMed Health und als Redakteurin für PubMed Commons, dem Kommentarsystem für wissenschaftliche Publikationen von PubMed. Sie ist akademische Redakteurin bei PLOS Medicine und bloggt für PLOS (Absolutely Maybe) sowie in einem persönlichen Cartoon-Blog über klinische Epidemiologie (Statistically Funny). Die Gedanken, die Hilda Bastian hier bei Third Opinion äußert, sind persönlich und spiegeln nicht notwendigerweise die Ansichten der National Institutes of Health oder des U.S. Department of Health and Human Services wider.