Jahrzehntelang wurden Röntgenbilder zur Erkennung von rheumatoider Arthritis (RA) und zur Überwachung des Fortschreitens von Knochenschäden eingesetzt. Im Frühstadium der RA können Röntgenbilder jedoch normal erscheinen, obwohl die Krankheit bereits aktiv ist, so dass die Filme zwar als Grundlage nützlich sind, aber keine große Hilfe für eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung darstellen.
Moderne bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) können frühe, nicht-knöcherne Anzeichen der RA aufdecken, die auf Röntgenbildern nicht sichtbar sind.
„Sowohl MRT als auch Ultraschall sind empfindlicher bei der Erkennung von Knochenerosion als Röntgenbilder. Außerdem zeigen sie auch Entzündungen an, die wir früher nicht direkt sehen konnten und uns auf Bluttests und das Abtasten der Gelenke mit den Fingern verlassen mussten“, sagt der Rheumatologe Philip Conaghan, MD, PhD, Professor für muskuloskelettale Medizin an der Universität Leeds und Präsident der Internationalen Gesellschaft für muskuloskelettale Bildgebung in der Rheumatologie.
Diese Fähigkeit hat mit der Entwicklung von Möglichkeiten zur Verlangsamung des RA-Krankheitsprozesses, bevor ernsthafte Knochen- und Gelenkschäden auftreten, durch den Einsatz von krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs), einschließlich Biologika, zunehmend an Bedeutung gewonnen.
Beide, Ultraschall und MRT, können Synovitis, eine Entzündung der Gelenkschleimhaut, und Sehnenanomalien erkennen. Außerdem lassen sich mit der MRT Bereiche mit erhöhter Flüssigkeitsmenge (Ödem) im Knochenmark nachweisen, die ein Prädiktor für die Entwicklung von Knochenerosionen sind.
„Ich schicke einen Patienten zu einer MRT-Untersuchung, wenn er mehrere geschwollene und schmerzempfindliche Gelenke, normale Röntgenbilder und eine Kombination aus normalen und abnormalen Labortests für Entzündungen hat. Wenn ein Knochenmarködem und knöcherne Erosionen vorhanden sind, die auf dem Röntgenbild nicht zu sehen sind, behandle ich sie aggressiver“, sagt Dr. Orrin Troum, klinischer Professor für Medizin an der Keck School of Medicine/University of Southern California.
Während die MRT des Bewegungsapparats recht teuer ist und einen erfahrenen Radiologen erfordert, haben Rheumatologen in ihren Praxen oft Zugang zu Power-Doppler-Ultraschall, der am häufigsten für Gelenkaspirationen und Injektionen verwendet wird. Viele Rheumatologen sind in der Lage, ihre körperliche Untersuchung durch Ultraschall zu ergänzen, aber es fehlten bisher quantifizierbare Messwerte darüber, was RA im Ultraschall von normalen Gelenken unterscheidet (oder wie viele Gelenke untersucht werden müssen).
In einer auf der Jahrestagung des American College of Rheumatology (ACR) im November 2012 vorgestellten Studie untersuchten brasilianische Forscher, wie Ultraschallmessungen in kleinen, mittleren und großen Gelenken Ärzten bei der Diagnose von RA helfen könnten. Für die meisten Gelenke konnten sie einen Grad der Veränderung quantifizieren, der RA-Patienten eindeutig von Kontrollpersonen unterscheidet. Messungen am Handgelenk waren am aussagekräftigsten, Messungen an der Hüfte am wenigsten hilfreich.
„Ultraschall ist ein sehr wichtiges bildgebendes Instrument für RA, weil es in der Praxis leicht verfügbar ist und man viele Gelenke scannen kann“, sagt die leitende Forscherin Flàvia Machado, MD, von der Universidade Federal von São Paulo.
Wie wertvoll auch immer, Machado warnt, dass Ultraschall kein alleiniger diagnostischer Test für rheumatoide Arthritis ist.
„Die gleichen Knochenerosionen und Veränderungen der Synovialschleimhaut sind auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie Lupus und Psoriasis-Arthritis (und auch bei asymptomatischen Probanden) zu beobachten, so dass die klinische Anamnese und die körperliche Untersuchung immer noch wichtig sind, zusammen mit einer sorgfältigen Bewertung des Musters der Gelenkbeteiligung und einigen Bluttests, um die Diagnose zu stellen“, sagt Dr. Machado.
Wirkt Ihre Behandlung?
In den letzten Jahren wurde zunehmend Wert auf die Verwendung objektiver Scores gelegt, um die Krankheitsaktivität zu überwachen und zu entscheiden, wann und ob eine Änderung der Behandlung erforderlich ist, um die RA unter Kontrolle zu bringen. Auch wenn dies nicht immer erforderlich ist, können Ultraschall und MRT bei diesen Entscheidungen helfen.
„Wenn Ihre Gelenke empfindlich und geschwollen sind und die Entzündungsmarker erhöht sind, braucht Ihr Arzt keine modernen bildgebenden Verfahren, um zu wissen, dass es Ihnen nicht gut geht und es an der Zeit ist, Ihre Behandlung anzupassen“, sagt Dr.
Zur Verfolgung von Gelenkschäden sind einfache Röntgenaufnahmen immer noch nützlich, wenn Ihr Arzt Veränderungen in den Röntgenbildern im Laufe der Zeit untersuchen kann, fügt Dr. Conaghan hinzu.
Überraschenderweise können Patienten, die scheinbar gut auf eine Behandlung ansprechen, am meisten von moderner Bildgebung profitieren.
„Nach mehreren Monaten der Behandlung mit einem DMARD oder einem Biologikum kann ein Patient symptomlos sein, aber man kann erkennen, dass die Krankheit nicht unter Kontrolle ist, wenn man mit Power-Doppler immer noch eine verdickte Synovialschleimhaut sieht“, sagt Dr. Machado.
Da die Entzündung auch unter der besten Therapie nicht völlig verschwindet, werden derzeit in einer Reihe von großen Studien die Fortschritte der Patienten im Laufe der Zeit verfolgt, um festzustellen, was ein „sicheres“ Maß an bildgebend visualisierter Entzündung wäre. „Diese Studien sollten uns auch dabei helfen zu verstehen, wie wir diese modernen Hilfsmittel in der täglichen Praxis einsetzen können“, sagt Dr. Conaghan.
An einer anderen Forschungsfront könnte die größte Auswirkung der modernen Bildgebung in der Rationalisierung klinischer Studien für neue Behandlungen liegen.
Traditionell ist der Schlüsselindikator für den Wert eines Medikaments, ob es die Gelenkschäden auf dem Röntgenbild begrenzt. Auf der ACR-Tagung im November 2012 präsentierten Dr. Troum und Kollegen die Bestätigung durch eine systematische Literaturübersicht, dass bestimmte MRT-Befunde als Indikatoren für RA-Schäden in Hand- und Handgelenken verwendet werden können.
„Wenn die MRT nach drei Monaten genau vorhersagen kann, was ein Röntgenbild in einem oder zwei Jahren zeigen wird, kann das die Zahl der Patienten und die Zeit, die für die Erprobung eines neuen Medikaments benötigt wird, verringern“, sagt Dr. Troum.
Zugang zu moderner Bildgebung
Der Einsatz von Ultraschall in der rheumatologischen Praxis wurde zunächst in Europa weit verbreitet, setzt sich nun aber auch in den Vereinigten Staaten durch. Im November 2012 veröffentlichte das American College of Rheumatology einen Bericht über den sinnvollen Einsatz von Ultraschall in der klinischen Praxis. Mit vernünftig ist gemeint, dass der gesundheitliche Nutzen mögliche negative Folgen bei weitem übersteigt (ohne Berücksichtigung der Kosten).
Das ACR-Gremium befürwortete unter anderem die Anwendung von Ultraschall zur Diagnose und Überwachung von RA in vielen Gelenken, stellte aber klar, dass die Technologie kein obligatorischer Bestandteil der rheumatologischen Praxis ist. Empfehlungen für den Einsatz von MRT bei RA werden für 2013 erwartet.
Beide Verfahren, MRT und Ultraschall, sind teurer als Röntgenaufnahmen. Medicare und einige Privatversicherungen erlauben MRT oder Ultraschall zur Beurteilung von Extremitätenschmerzen, nicht aber zur Diagnose von RA.