Systematische Desensibilisierung
Joseph Wolpe war einer der ersten, der den Begriff „systematische Desensibilisierung“ für seinen Ansatz zur Verringerung von Angstreaktionen auf angstauslösende Reize verwendete (Wolpe, 1961). Bei dieser Behandlung wird vor der Exposition gegenüber dem gefürchteten Reiz eine Entspannungsreaktion trainiert. Wenn der gefürchtete Reiz auftritt, wird der Klient angewiesen, die Entspannungsreaktion auszuführen, von der man annimmt, dass sie physiologisch mit der Angstreaktion unvereinbar ist (Wolpe verwendete ursprünglich den Begriff „reziproke Hemmung“; siehe Wolpe, 1958 für eine frühe Erklärung der Intervention). In der Regel besteht diese Behandlung aus drei Schritten. Einer besteht darin, eine Hierarchie von Situationen zu erstellen, die für den Patienten zunehmend angstauslösend sind. Im Falle der Akrophobie (Höhenangst) listen Patient und Therapeut eine Reihe solcher Szenen auf, vom Anblick einer kurzen Stufenleiter über das Stehen vor dieser Leiter bis zum Betreten der ersten Stufe. Es werden weitere Szenen konstruiert, die in der schwierigsten Szene gipfeln, nämlich auf dem Sims eines hohen Gebäudes zu stehen und auf die Straße hinunterzuschauen. In einer häufig praktizierten Version dieser Behandlung werden die Szenen von der am wenigsten erregenden Szene zur höchsten sortiert. In einigen Sitzungen werden dem Patienten Entspannungsfähigkeiten beigebracht. Sobald diese Fähigkeiten erlernt sind, lässt der Therapeut die Person sich vorstellen, wie sie sich dem ersten Element der Hierarchie nähert, bis sie ein gewisses Unbehagen bemerkt, woraufhin sie aufgefordert wird, ihre Entspannungsfähigkeiten einzusetzen, bis sie sich wohl fühlt. Dies wird so lange wiederholt, bis dieses Element der Hierarchie keine Angst mehr auslöst, und dann wird die nächste Szene vorgestellt. Dieser Vorgang wird so lange wiederholt, bis der Klient die Hierarchie vervollständigt hat. Einige haben vorgeschlagen, dass es sich dabei um einen Auslöschungsprozess handelt, während andere meinen, dass eine Gewöhnung stattfindet (Watts, 1979). In jedem Fall werden die zuvor vermiedenen Reize kontaktiert, und die Angstreaktion wird so weit reduziert, dass ein normales Funktionieren möglich ist.
Wenn die Behandlung wie oben beschrieben gestaltet wird, wird sie häufig sowohl vom Klienten als auch vom Therapeuten als angenehmer empfunden. Wie die Forschung gezeigt hat, ist es nicht erforderlich, dass die Hierarchie der Szenen in einer bestimmten Reihenfolge präsentiert wird, und es ist auch nicht notwendig, dass der Klient eine Entspannungsreaktion beherrscht; und einige Daten deuten darauf hin, dass die In-vivo-Exposition gegenüber den Elementen der Hierarchie vielleicht wirksamer ist als imaginäre Techniken (siehe Marks, 1978 für eine Übersicht). Thomas Stampfl führte die Technik des „Flooding“ ein, bei der der Klient großen Dosen des gefürchteten Reizes ausgesetzt und an der Flucht gehindert wird, bis die Angstreaktion nachlässt (Stampfl und Levis, 1967). Zeitgenössische Behandlungen wie die verlängerte Exposition bei Traumata und die Expositions- und Reaktionsvermeidung bei Zwangsstörungen bauen auf dieser Tradition der Nutzung der Macht der klassischen Konditionierung auf, um maladaptive Reaktionen durch adaptivere zu ersetzen. Allen diesen Techniken ist gemeinsam, dass sie den Klienten dem gefürchteten Reiz aussetzen, anstatt ihm zu erlauben, ihn weiterhin zu vermeiden.
In den letzten 25 Jahren wurden mehrere schwer zu behandelnde Probleme erfolgreich durch kreative Expositionsverfahren angegangen. Panikstörungen wurden durch interozeptive Exposition behandelt, bei der einige der Paniksymptome erzeugt werden, ohne dass die Panikattacke selbst auftritt (Barlow et al., 1989; Barlow und Craske, 1989). Viele Menschen, die Panikattacken erleben, reagieren überempfindlich auf normale physiologische Reaktionen, so dass bei deren Auftreten die Angst vor einer Panikattacke aufkommt. Bei interozeptiven Expositionsverfahren wird eine Vielzahl von Übungen eingesetzt, um einige dieser inneren Empfindungen hervorzurufen, so dass die Angst vor einer Panikattacke nicht auftritt, wenn bestimmte Signale auftreten. So wird den Patienten beispielsweise beigebracht, zu hyperventilieren, um eine gewisse Benommenheit zu erfahren. In ähnlicher Weise kann ein Patient auf einem Stuhl sitzen, der sich ausreichend dreht, um ein leichtes Schwindelgefühl auszulösen. Eine Vielzahl von Übungen wird eingesetzt, um die Patienten körperlichen Reizen auszusetzen, die nicht zu Panikattacken führen.
Zwangsneurose ist ein weiteres klinisches Problem, das mit Hilfe von Expositions- und Reaktionsprävention sinnvoll behandelt werden kann (Franklin und Foa, 2011). Bei der Zwangsstörung werden die Patienten dem ausgesetzt, wovon sie besessen sind, und daran gehindert, das zwanghafte Verhalten an den Tag zu legen, mit dem sie ihre Besessenheit reduzieren wollen. Zum Beispiel könnte jemand, der von Keimen besessen ist, über einen längeren Zeitraum einem schmutzigen Kleidungsstück ausgesetzt sein und sich nicht die Hände waschen dürfen.
Die Mechanismen, durch die die Exposition Angst und Furcht reduziert, sind umstritten (McSweeney und Swindell, 2002). Traditionell wird dieser Prozess als Extinktion beschrieben, wobei die CR nach wiederholter Präsentation des CS ohne US nicht mehr auftritt. Es wird gesagt, dass die CR als Ergebnis dieses Verfahrens erlischt. Die Idee dahinter ist, dass die Verbindung zwischen CS und US unterbrochen wird, so dass der CS den US nicht mehr vorhersagt. Nach dem Rescorla-Wagner-Modell würde dieses Verfahren die vom CS gelieferten Informationen über den US verringern. McSweeney und Swindell (2002) untersuchten jedoch die umfangreiche Literatur, die zu dieser Zeit zur Verfügung stand, und kamen zu dem Schluss, dass es beträchtliche Beweise dafür gibt, dass der als Extinktion bekannte Prozess tatsächlich auf dem noch grundlegenderen Prinzip der Gewöhnung beruht. Gewöhnung wird definiert als „eine Abnahme der Reaktionsfähigkeit auf einen Reiz, wenn dieser Reiz wiederholt oder über einen längeren Zeitraum hinweg dargeboten wird“ (S. 364-365). Auf die Sinne angewandt, ist Gewöhnung als „sensorische Anpassung“ bekannt, und es handelt sich um einen Prozess, der so allgegenwärtig ist, dass wir ihn oft für selbstverständlich halten (man denke nur an die Erfahrung, einen Raum mit einem starken Geruch zu betreten und eine halbe Stunde später plötzlich festzustellen, dass man ihn nicht mehr riechen kann). Der von McSweeney und Swindell vorgestellte Fall deutet darauf hin, dass eine wiederholte oder längere Exposition gegenüber dem CS durch diesen Gewöhnungsprozess zu einer Abnahme der Wahrscheinlichkeit des CR führt. Es bleibt eine empirische Frage, ob Gewöhnung an den CS durch wiederholte oder verlängerte Exposition auftritt, auch wenn der US weiterhin auf den CS folgt.
Behandlungen, die auf den Prinzipien der klassischen Konditionierung basieren, berücksichtigen auch Effekte wie Reizgeneralisierung und -diskriminierung, Blockierung und konditionierte Hemmung. Die Tendenz von Ängsten, sich auf zusätzliche Reize zu verallgemeinern, kann die Behandlung zu einer Herausforderung machen, da möglicherweise viel mehr Reize als die des ursprünglichen angstauslösenden Ereignisses in die Behandlung einbezogen werden müssen. Andererseits erwartet man, dass die Behandlung zu einem neuen Lernprozess führt (d. h., dass die Angst vor den Stimuli, die bei der Exposition verwendet wurden, nicht mehr besteht), der sich auf weitere gefürchtete Stimuli verallgemeinert.
Die Situation ist jedoch kompliziert, da Gewöhnung und Löschung weniger leicht zu verallgemeinern scheinen als die ursprüngliche Konditionierung (McSweeney und Swindell, 2002). Die Reizunterscheidung kann gefördert werden, indem das Individuum trainiert, zwischen dem ursprünglichen gefürchteten Reiz und ähnlichen (aber anderen) Reizen zu unterscheiden. Dieser Prozess kann dazu beitragen, die Generalisierung der Angstreaktion nach dem ursprünglichen Konditionierungsereignis zu verhindern. Die Blockierung könnte möglicherweise verhindern, dass neues Lernen stattfindet, so dass es effektiver sein könnte, jeweils nur einen gefürchteten Reiz zu exponieren; die Paarung eines rekonditionierten Reizes mit einem immer noch gefürchteten Reiz kann den immer noch gefürchteten Reiz überflüssig machen (d. h. er liefert keine neuen Informationen über die Situation).
Die Auswirkungen der konditionierten Hemmung auf psychotherapeutische Techniken, die auf der klassischen Konditionierung beruhen, sind möglicherweise komplizierter. Während das Vorhandensein eines Reizes, der Sicherheit signalisiert, das Individuum zunächst vor der Angstkonditionierung schützen kann, können solche „Sicherheitssignale“ auch den Prozess der Extinktion/Gewöhnung während der Exposition behindern. Man geht davon aus, dass Sicherheitssignale (wie leere Medikamentenflaschen oder die Begleitung durch eine Bezugsperson während der Expositionsübungen) das Individuum daran hindern, mit dem gefürchteten Stimulus vollständig in Kontakt zu treten, so dass, wenn es dem Stimulus ohne die Sicherheitssignale ausgesetzt wird, alle scheinbar positiven Effekte der Exposition verschwinden.