Q: Eine 27-jährige weiße Frau stellte sich mit einer zweiwöchigen Vorgeschichte von Reizung und Fremdkörpergefühl im linken Auge vor. Die Spaltlampenuntersuchung zeigt jedoch, dass das Auge weiß und ruhig ist. Womit habe ich es zu tun und wie sollte ich es behandeln? Ist eine Mitbehandlung bei einem Hornhautspezialisten notwendig?
A: „Aufgrund der Symptome und des klinischen Erscheinungsbildes hat dieser Patient höchstwahrscheinlich eine Thygesonsche oberflächliche punktförmige Keratitis (TSPK)“, sagt Sheila Morris, O.D., derzeit Assistenzärztin am Omni Eye Center in Atlanta.
Wie bei dieser Patientin haben die meisten Menschen mit TSPK eine Vorgeschichte mit Reizung, Fremdkörpergefühl, Photophobie und Tränenfluss, sagt Dr. Morris. Diese Symptome sind typischerweise beidseitig und asymmetrisch, können aber auch einseitig sein, wie es bei diesem Patienten der Fall war.
Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe zeigt sich ein weißes, ruhiges Auge mit kleinen, zentralen Epitheltrübungen auf der Hornhaut, sagt sie. TSPK-Läsionen sind rund, körnig, weiß-grau und färben schwach mit Fluorescein. Unter diesen Trübungen kann ein subepithelialer Schleier vorhanden sein, während das Stroma und das Endothel nicht betroffen sind.
Zu den Differenzialdiagnosen gehören:
– Herpes simplex Virus (HSV) Keratitis. „HSV-Patienten haben typischerweise ein einzelnes, rotes, schmerzhaftes Auge, das entweder eine diffuse, milde Epitheltrübung oder die übliche dendritische Ulzeration aufweist“, sagt Dr. Morris. „Die Hornhautsensibilität kann bei HSV reduziert sein, nicht aber bei TSPK.“
– Sterile Hornhautinfiltrate. „Sterile Infiltrate sind eher peripher und haben ein intaktes Epithel“, sagt sie.
– Standard-SPK. „Die bei der Standard-SPK gefundenen Läsionen sind viel kleiner, diffuser und färben hell mit Fluorescein“, sagt sie.
Die Thygeson-SPK zeichnet sich durch kleine, zentrale Epitheltrübungen aus. Foto: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Eine spezifische Ätiologie der TSPK wurde bisher nicht gefunden. „Es wurde eine virale Ursache postuliert, aber PCR-Studien haben keine virale Beteiligung gezeigt“, sagt Dr. Morris.1 „Eine immunologische Komponente wurde auch aufgrund der klinischen Reaktion von TSPK auf Steroide theoretisiert.“
Studien haben einen möglichen genetischen Zusammenhang mit dem HLA-DR3-Antigen gezeigt, das auch mit Morbus Basedow, Multipler Sklerose und Zöliakie in Verbindung gebracht wird.2 Dies legt nahe, dass das Antigen den Immunstatus von Patienten mit TSPK beeinflussen könnte.
TSPK spricht in der Regel auf die Behandlung an, doch aufgrund der vielen Remissionen und Exazerbationen der Krankheit kann diese ein langwieriger, zeitraubender Prozess sein. Bei leichten Fällen kann die häufige Anwendung von künstlichen Tränen die Symptome lindern. Viele Patienten benötigen jedoch ein mildes topisches Steroid, das q.i.d. dosiert wird. Um ein sofortiges Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern, ist ein allmähliches Absetzen über Wochen bis Monate erforderlich. Wenn diese Maßnahmen das Problem nicht lösen, versuchen Sie es mit einem stärkeren Steroid q.i.d.
Überwachen Sie Patienten, die Steroide einnehmen, jede Woche oder alle zwei Wochen, um den Augeninnendruck zu kontrollieren.
Der nächste Schritt besteht darin, eine weiche Kontaktlinse mit Verband zu versuchen. „Eine Überweisung an einen Hornhautspezialisten ist nur in schweren Fällen erforderlich“, sagt Dr. Morris.
Wenn Studien ergeben, dass TSPK tatsächlich eine virale Ätiologie hat, dann würden topische Virostatika wahrscheinlich dazu beitragen, die Anzeichen und Symptome zu beseitigen.3 „Wir haben diese Patientin tatsächlich fünfmal täglich mit Zirgan (Ganciclovir-Gel, Bausch + Lomb) behandelt“, sagt Dr. Morris. „Nach zwei Wochen war ihr Hornhautepithel fast vollständig abgeheilt, nur ein paar schwache Trübungen waren noch vorhanden. Wir haben Zirgan auf t.i.d. reduziert und Pred Forte (Prednisolonacetat 1%, Allergan) q.i.d. hinzugefügt und werden sie in zwei Wochen wieder sehen. Es ist bekannt, dass Zirgan eine Wirkung auf adenovirale Konjunktivitis hat, daher wird es interessant sein zu sehen, was passiert, wenn wir es absetzen.“
Letzen Endes sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass es sich bei TSPK um eine rezidivierende Erkrankung handelt, die nach einigen Monaten bis Jahren erneut auftreten kann. „Am wichtigsten ist es, den Patienten zu versichern, dass TSPK in der Regel ohne langfristige Auswirkungen auf das Sehvermögen abklingt“, sagt Dr. Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR for varicella zoster virus genome negative in corneal epithelial cells of patients with Thygeson’s superficial punctate keratitis. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygeson’s superficial punctate keratitis: natural history and association with HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmologie. Oct 1984;91(10):1188-92.