Ein Fall von hyperintensen Lebermetastasen eines Brustkrebses in der hepatobiliären Phase in der Gadoxetsäure-verstärkten Magnetresonanztomographie

Abstract

Eine 64-jährige Frau, die über Ödeme im linken Arm und in der Brust klagte, wurde in unser Krankenhaus überwiesen. Mammographie und Ultraschall konnten zunächst keine Massen nachweisen, aber die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte schlecht definierte kleine Massen in ihrer linken Brust. Die histologische Untersuchung ergab, dass es sich bei dem Tumor um ein dreifach negatives Mammakarzinom handelte. Nach einer neoadjuvanten Chemotherapie wurde die Patientin operiert. Die postoperative histologische Untersuchung ergab massive Krebsreste in den Lymphknoten und Lymphgefäßen. Ein bei Beginn der Bauchschmerzen durchgeführtes erweitertes CT zeigte 17 Monate nach der Operation multiple Lebermassen mit Ringanreicherung. Die mit Gadoxetsäure angereicherte MRT zeigte hyperintense Massen und ein vermutlich weites Eindringen der Krebszellen in die Leber in der hepatobiliären Phase. Aufgrund der histologisch nachgewiesenen hohen lymphatischen Permeabilität, der Metastasenherde und der Gadoxetsäure-verstärkten MRT-Befunde beurteilten wir die Lebermetastasen als lymphatische Lebermetastasen. Aufgrund der ausgeprägten Leberfunktionsstörung zu Beginn der Bauchschmerzen erhielt die Patientin die beste unterstützende Pflege und starb nach 4 Monaten.

© 2020 The Author(s). Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Brustkrebs ist in vielen Ländern die am häufigsten auftretende Krebserkrankung bei Frauen. Dank der Verbreitung der Screening-Mammographie und der Einführung verschiedener wirksamer neuer Medikamente ist die Sterblichkeitsrate bei Brustkrebs in einigen westlichen Ländern bereits gesunken. Brustkrebs metastasiert jedoch häufig in die Knochen, die Lunge, das Rippenfell, das Gehirn und die Leber.

Im Gegensatz zu Knochen- und Hirnmetastasen treten bei Lebermetastasen von Brustkrebs selten Symptome auf, bis die Leberfunktion eine bestimmte Schwelle überschritten hat. Darüber hinaus wird die Heilung von Lebermetastasen bei Brustkrebs im Allgemeinen als Ausnahme angesehen. Bei einigen metastasierten, insbesondere den so genannten oligometastasierten Brustkrebsen mit hoher Chemosensitivität ist jedoch ein langfristiges vollständiges Ansprechen auf die verabreichte Chemotherapie zu beobachten, und manchmal kann von einer Heilung ausgegangen werden, insbesondere bei neu entwickelten wirksamen Krebsmedikamenten wie Bevacizumab und Wirkstoffen gegen den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor Typ 2. Wie sollten wir daher überprüfen, ob eine Lebermetastase noch nicht nachgewiesen wurde?

Einfache Bilder von Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) zeigen einerseits die Konfiguration von Organen und Zielläsionen, und verstärkte Bilder unter Verwendung von Kontrastmitteln offenbaren in der Regel den Blutfluss im interessierenden Bereich andererseits. Die Gadoxetsäure-verstärkte MRT macht wie die Gadoteridol-verstärkte MRT den Blutfluss im Zielgebiet/der Zielläsion(en) in der frühen Phase deutlich, und etwa 50 % der Gadoxetsäure wird von den Hepatozyten in der hepatobiliären Phase aufgenommen. Metastasierte Lebertumoren werden daher in der Regel als hypointense Massen in der hepatobiliären Phase der Gadoxetsäure-verstärkten MRT erkannt, da in den metastatischen Herden mit einem allgemein expansiven Wachstumsmuster keine Hepatozyten vorhanden sind.

Wir beschreiben hier einen extrem seltenen Fall von hyperintensen Lebermetastasen eines Mammakarzinoms in der hepatobiliären Phase der Gadoxetsäure-verstärkten MRT.

Fallbericht

Eine 64-jährige Frau mit Ödemen im linken Arm und in der linken Brust wurde in unsere Klinik überwiesen. Die Mammographie zeigte weder Massen noch mutmaßlich bösartige Verkalkungen in den Brüsten. Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine Verdickung der Brusthaut und eine axilläre Lymphknotenschwellung ohne Brusttumor. Wir gingen davon aus, dass das Ödem und die Lymphknotenschwellung auf eine Entzündung zurückzuführen waren, und behandelten die Patientin zunächst mit dem Antibiotikum Cefdinir, was jedoch zu keiner Besserung des Ödems führte. Die MRT, die zur weiteren Untersuchung des Ödems durchgeführt wurde, zeigte unscharfe kleine Massen mit früher Anreicherung im linken oberen und äußeren Quadranten der Brust sowie Lymphknotenschwellungen in der linken Achselhöhle. Die zweite Ultraschalluntersuchung zeigte unscharfe kleine Massen in der linken Brust. Die histologische Untersuchung ergab, dass es sich bei dem Tumor um Östrogenrezeptor-, Progesteronrezeptor- und humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor Typ 2-negative atypische Zellen mit eiförmigen Kernen handelte, was zur Diagnose eines dreifach-negativen invasiven duktalen Karzinoms führte (Abb. 1a). Die Stanzbiopsie der Haut zeigte massive Krebszellen in den Hautlymphgefäßen. Die Patientin erhielt 4 Gänge der Chemotherapie FEC100 (Fluorouracil 500 mg/m2, Epirubicin 100 mg/m2 und Cyclophosphamid 500 mg/m2 q3w), gefolgt von 4 Gängen der Chemotherapie mit Docetaxel (75 mg/m2 q3w). Nach der neoadjuvanten Chemotherapie unterzog sich die Patientin einer Mastektomie und Axilladissektion. Da sowohl die lebensfähigen Lymphknoten reseziert wurden als auch die massiven Krebsreste in den Lymphgefäßen (Abb. 1b), behandelten wir die Patientin nach der Mastektomie mit einer Strahlentherapie der Brustwand und der supraklavikulären Lymphknoten, gefolgt von einer adjuvanten Capecitabin-Therapie (2.400 mg/Tag, 3 Wochen an, 1 Woche aus).

Das 12 Monate nach der Operation angefertigte Nachfolge-CT zeigte keine Auffälligkeiten in Lunge und Leber. Fünf Monate später, immer noch unter Capecitabin-Therapie, klagte der Patient plötzlich über Bauchschmerzen. Bei der Ultraschalluntersuchung zeigte sich ein Tumor in der Leber. Die erweiterte CT zeigte kleine Massen mit Ringanreicherung und schwachen Flecken im vorderen und oberen Teil der Leber (Abb. 2).

Die MRT mit Gadoxetsäure zeigte sehr kleine Massen mit Hypointensität in der frühen Phase (Abb. 3a, b) und Hyperintensität. 3a, b) und hyperintense und klar abgegrenzte kleine Läsionen in den Abschnitten 4 und 8 der Leber mit diffusen und gemischten hyper- und etwas hypointensen Flecken in den vorderen und oberen Teilen der Leber in der hepatobiliären Phase (Abb. 3c, d). Der mutmaßlich betroffene Bereich wurde auf den Bildern der hepatobiliären Phase mittels Gadoxetsäure-verstärkter MRT als breiter beurteilt als auf den verstärkten CT-Bildern und auf den Bildern der frühen Phase mittels Gadoxetsäure-verstärkter MRT. Obwohl wir keine Biopsie der Leberläsionen durchführten, schätzten wir die Leberläsionen als Metastasen von Brustkrebs ein. Aufgrund der gleichzeitigen ausgeprägten Leberfunktionsstörung bei Beginn der Bauchschmerzen erhielt die Patientin die beste unterstützende Behandlung ohne weitere Chemotherapie und starb innerhalb von 4 Monaten.

Diskussion

Alle bösartigen Tumoren haben irgendeine Art von Ätiologie und benötigen Angiogenese, um zu wachsen, was eine Anreicherung durch Kontrastmittel sowohl im CT als auch im MRT nahelegt. Bei der Diagnose von Brustkrebs zeigt die MRT mit einem Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis typischerweise eine starke Anreicherung in der Frühphase und eine rasche Abnahme in den folgenden Phasen. Der Grad der Anreicherung hängt von der Vaskularität im und um den Tumor ab. In unserem Fall zeigte das verbesserte CT Lebertumore mit Ringanreicherung, was eindeutig auf metastatische Lebertumore hindeutet.

Gadoxetsäure hat wie extrazelluläre Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis in der frühen Phase gefäßanreichernde Eigenschaften, verbleibt aber in der hepatobiliären Phase in den Hepatozyten und zeigt metastatische Lebertumore ausschließlich als hypointense Massen. In unserem Fall zeigten sehr kleine Tumoren in den Schnitten 4 und 8 hyperintense Massen mit gemischten hyper- und etwas hypointensen Flecken des Leberparenchyms. Ein hyperintenser Bereich in der hepatobiliären Phase von Gadoxetsäure-verstärkten MRT-Bildern deutet auf das Vorhandensein von Kupfferzellen hin, was zumindest eine Koexistenz von metastatischen Krebszellen und normalen Hepatozyten nahelegt. Wir kamen ferner zu dem Schluss, dass die Bilder der hepatobiliären Phase mittels Gadoxetsäure-verstärkter MRT eindeutig darauf hinwiesen, dass ein breiter Bereich der vorderen und oberen Teile der Leber von Krebszellen befallen war, was die ausgeprägte Leberfunktionsstörung in diesem Fall gut erklärte.

Brustkrebs breitet sich in der Regel hämatogen auf die Leber aus und führt zu multiplen und ausgedehnten Metastasen. Aufgrund der fehlenden histologischen Untersuchung der Leberläsionen können wir nur spekulieren, dass die Brustkrebszellen in diesem Fall nicht hämatogen, sondern lymphogen in die Leber metastasiert haben, und zwar aus folgenden Gründen. Es ist bekannt, dass Brustkrebs über die Lymphgefäße, die die Äste der oberen epigastrischen Gefäße und des Ligamentum falciforme begleiten, in die Leber streuen kann. Dieser Weg führt in der Regel in den vorderen und oberen Teil der Leber, was zweifellos den Leberläsionen in unserem Fall entspricht. Wenn sich die Brustkrebszellen in diesem Fall hämatogen in die Leber ausgebreitet hätten, wäre es unwahrscheinlich gewesen, dass die Brustkrebszellen nur im Bereich um den Ansatz des Ligamentum falciforme an die Leber metastasiert hätten und eine ausgeprägte Leberfunktionsstörung verursacht hätten, ohne dass sich große und multiple Massen gebildet hätten.

Ein entzündlicher Brustkrebs ist durch ein Erythem der Brusthaut ohne tastbare Massen in der Brust gekennzeichnet. Im vorliegenden Fall fehlte das Erythem der Brusthaut, aber es zeigte sich ein Hautödem in der linken Brust, massive axilläre Lymphknotenmetastasen und sehr kleine Krebsgeschwüre in der linken Brust. Diese starke Lymphdurchlässigkeit verursachte vermutlich eine lymphatische Leberausbreitung. Eine einfache CT-Untersuchung, die nur 5 Monate vor dem Auftreten der Unterleibsschmerzen durchgeführt wurde, zeigte keine Anomalien. Selbst wenn in diesem Fall eine Positronen-Emissions-Tomographie/verstärkte CT angewandt worden wäre, hätte die Positronen-Emissions-Tomographie/CT aufgrund des verstärkten CT-Befundes zum Zeitpunkt des Auftretens der Bauchschmerzen die Lebermetastasen aufgrund der vermutlich spärlichen Verteilung der Krebszellen in der Leber ebenfalls nicht erkennen können. Daher sollte die Gadoxetsäure-verstärkte MRT der Leber in das postoperative Nachsorgeschema von Brustkrebs mit hoher lymphatischer Permeabilität aufgenommen werden.

Zusammenfassend stellen wir unsere Erfahrung mit mutmaßlichen lymphatischen Lebermetastasen von Brustkrebs vor, die extrem seltene hyperintense Lebertumoren in der hepatobiliären Phase mittels Gadoxetsäure-verstärkter MRT zeigen.

Statement of Ethics

Wir haben diesen Fall in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki berichtet. Von der Familie des verstorbenen Patienten wurde die schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung der klinischen Daten eingeholt.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Finanzierungsquellen

Es wurden keine finanziellen Mittel gewährt.

Beiträge der Autoren

T.Y. hat den Bericht entworfen und die Daten gesammelt. S.O. verfasste das Manuskript, und M.H. und S.M. überarbeiteten das Manuskript. Alle Autoren haben die Endfassung des Manuskripts gelesen und genehmigt.

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