Ein genauerer Blick auf die Sehnenverlängerung bei Patienten mit Knöcheläquinus

Wie können Chirurgen das effektivste Sehnenverlängerungsverfahren für Patienten mit Knöcheläquinus auswählen? Die Autoren geben einen detaillierten Leitfaden zu verschiedenen Varianten der Tendo-Achilles-Verlängerung und Gastrocnemius-Rezessionsverfahren und nennen die Vor- und Nachteile jeder Technik.

Knöcheläquinus geht mit einer Vielzahl von Fuß- und Knöchelerkrankungen einher, und eine chirurgische Behandlung wird häufig in Verbindung mit anderen Behandlungen durchgeführt.

Ärzte haben in der Vergangenheit den Silfverskiold-Test verwendet, um zwischen Gastrocnemiusäquinus und kombiniertem Gastrocnemius-Soleusäquinus zu unterscheiden, was Auswirkungen auf die Auswahl des Verfahrens hat.1 Ein positives Silfverskiold-Zeichen weist auf einen Knöcheläquinus hin, der bei gestrecktem Knie vorhanden ist, aber bei gebeugtem Knie verschwindet, was auf einen Gastrocnemius-Äquinus hinweist. Der kombinierte Gastrocnemius-Soleus-Equinus verbessert sich nicht bei Beugung des Knies. Zu den weiteren klinischen Anzeichen eines Knöcheläquinus gehören Genu recurvatum, Hüftbeugung, lumbale Hyperlordose und Überlastung des Vorfußes.

DiGiovanni und Kollegen definierten den Äquinus als Dorsalflexion des Sprunggelenks von weniger als 5 Grad bei gestrecktem Knie für den Gastrocnemius-Äquinus und als Dorsalflexion von weniger als 10 Grad bei gebeugtem Knie für den Gastrocnemius-Soleus-Äquinus.2 Diese klaren Definitionen haben unter Klinikern zu einer Konsistenz bei der Beurteilung und Diagnose des Äquinus geführt. Die Richtlinien für die Auswahl des chirurgischen Verfahrens sind jedoch nicht so klar definiert.

Zu den Indikationen für eine chirurgische Verlängerung bei Patienten mit Knöchel-Equinus gehören Equinus mit oder ohne eine damit verbundene Erkrankung der unteren Extremitäten, die auf eine konservative Behandlung nicht angesprochen hat.3 Chirurgen korrigieren den Knöcheläquinus in der Regel mit einem zusätzlichen Verfahren, was Auswirkungen auf die Positionierung des Patienten und den postoperativen ambulanten Status hat.

Zunächst muss sich der Chirurg zwischen einer Tendo-Achilles-Verlängerung und einer Gastrocnemius-Rezession entscheiden.3 Chirurgen können eine Tendo-Achilles-Verlängerung mit einer offenen „Z“-Verlängerung, einem minimalinvasiven dreifachen Halbschnitt-Zugang oder einer perkutanen vollständigen Tenotomie durchführen. Bei der Gastrozession stehen im Allgemeinen fünf Verfahren zur Auswahl: die proximale Gastrozession (Silfverskiold), die tiefe Gastrozession (Baumann), die distale Gastrozession (Strayer), die endoskopische Gastrozession und die oberflächliche Gastrozession (Baker).

Die Auswahl des Verfahrens über die Tendo-Achilles-Verlängerung hinaus basiert häufig eher auf der Vertrautheit des Chirurgen mit einigen wenigen bevorzugten Techniken als auf etablierten, patientenorientierten Leitlinien. Wir sind der Meinung, dass es eine Möglichkeit gibt, die Auswahl des Verfahrens auf der Grundlage von Faktoren zu treffen, die für den einzelnen Patienten und die geplanten zusätzlichen Verfahren spezifisch sind.

Überlegungen zur Auswahl des Verfahrens für die Gastrocnemius-Rezession

Unser patientenzentriertes Protokoll zur Auswahl des Verfahrens für den Knöcheläquinus basiert auf mehreren Faktoren, einschließlich des Alters des Patienten, des gewünschten Aktivitätsniveaus, der zugrundeliegenden medizinischen Bedingungen wie Neuropathie oder neuromuskulären Störungen, der zusätzlichen Verfahren und des Risikoprofils der verschiedenen chirurgischen Techniken. Mit diesem Ansatz wird die Auswahl des Verfahrens individualisiert, um die Operationszeit im Zusammenhang mit der Patientenpositionierung zu optimieren, eine übermäßige Sehnenverlängerung zu vermeiden, die Sichtbarkeit der Narbe zu minimieren und das Risiko von Nebenwirkungen wie Suralneuritis zu minimieren.

Wir stellen die folgenden Szenarien vor, um Überlegungen zur Verfahrensauswahl innerhalb der Kategorien Tendo-Achilles-Verlängerung und Gastrocnemius-Rezession zu beleuchten. Wir sind uns bewusst, dass es immer mehr als nur ein richtiges Verfahren für einen bestimmten Patienten gibt, und dieser Ansatz soll das Bewusstsein für Faktoren schärfen, die es wert sind, in Betracht gezogen zu werden.

Key Insights On Intramuscular Aponeurotic Recession

Das Baumann-Verfahren, das erstmals von Baumann und Koch beschrieben wurde, lässt sich sehr gut bei Patienten in Rückenlage mit einem 3 bis 5 cm langen Schnitt an der medialen Mittelsubstanz des Gastrocnemius-Muskelbauchs durchführen.4 Die natürliche Außenrotation des Beins ermöglicht eine gute Sicht bei Eingriffen in Rückenlage, wie z. B. bei der Plattfußrekonstruktion.5 Die mediale Inzision bietet eine weniger sichtbare Narbe hoch auf der Innenseite der Wade, was Patienten bevorzugen können, wenn sie eine sichtbare Narbe auf der Rückseite der Wade vermeiden möchten (siehe Foto 1).

Die proximale Lage dieses Eingriffs macht ihn zu einer reinen Gastrocnemiusverlängerung, die weniger aggressiv ist.4,5 Diese konservative Verlängerung kann bei manchen Erkrankungen nicht ausreichen, aber zu den Vorteilen des Verfahrens gehört der optimale Erhalt der Muskelmasse und -kraft, was für pädiatrische und sportliche Patienten wichtig ist.5 Aufgrund der hohen medialen Inzision und der tiefen intra-muskulären Dissektion besteht ein geringes Risiko einer Verletzung des Nervus suralis, aber angesichts der Lage besteht ein gewisses Risiko für den Nervus saphenus.5 Die Patienten tolerieren eine sofortige postoperative Belastung, da die gastro-aponeurotische Rezession ein minimales Risiko einer Überlängung birgt.

Zu den idealen Patienten für dieses Verfahren gehören: Sportler mit persistierender Achillessehnenentzündung, Plantarfasziitis oder Metatarsalgie in Verbindung mit einem Gastrocnemius equinus; Patienten, die sich einer pädiatrischen Plattfußoperation unterziehen; und Erwachsene mit einer Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne, die einen leichten Equinus haben oder sich Sorgen um die Kosmese/Narbensichtbarkeit machen.

Pros. Das Baumann-Verfahren ist eine echte Gastrocnemius-Verlängerung mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer Überlängung. Es schont den Nervus suralis, bewahrt die Definition des Wadenmuskels und hinterlässt eine weniger sichtbare mediale Narbe.

Nachteile. Die große Fläche des Muskels erschwert den vollständigen medialen bis lateralen Zugang und die richtige Lage der Inzision ist wichtig für die Freilegung. Das Baumann-Verfahren ist eine weniger aggressive Verlängerung.

Was Sie über die distale Gastroc-Rezession wissen sollten

Die Strayer-Gastroc-Rezession ist für viele Chirurgen das Arbeitspferd der Äquinus-Chirurgie, da sie sich sehr gut für Operationen in Rückenlage eignet, eine adäquate Verlängerung ermöglicht und relativ schonend für den N. suralis ist, vorausgesetzt, die chirurgische Freilegung erfolgt tief auf Höhe des Peritenons.6 Es ist möglich, eine reine Gastrocnemius-Strayer-Verlängerung durchzuführen, aber nur, wenn die Freilegung oberhalb der gemeinsamen Sehne direkt unterhalb des Gastrocnemius-Muskelbauchs erfolgt.6

Foto 2 zeigt ein Beispiel für die Platzierung des Schnittes und die intraoperative Visualisierung. Die sofortige Belastung in einem Unterschenkel-Fraktur-Stiefel ist im Allgemeinen tolerierbar und je nach begleitenden Verfahren oft wünschenswert.

Zu den idealen Kandidaten für eine Strayer-Gastroc-Rezession gehören Patienten, die sich mehreren Eingriffen unterziehen müssen, die eine Rückenlage erfordern, wie z. B. die Rekonstruktion des Plattfußes oder der totale Knöchelersatz.6,7 Ein Vorteil der distalen Gastroc-Rezession gegenüber der Tendo-Achilles-Verlängerung in Verbindung mit einem totalen Knöchelersatz ist, dass das Strayer-Verfahren eine frühe Belastung ermöglicht, sobald der Schnitt am vorderen Knöchel verheilt ist.7

Profis. Die distale Gastroc-Rezession ist ein schneller Eingriff für Patienten in Rückenlage. Sie ermöglicht eine isolierte Gastrocnemius- oder Gastrocnemius-Soleus-Verlängerung, je nach Höhe und Tiefe des Schnitts, und schont den Suralnerv. Es hinterlässt eine weniger sichtbare Narbe als das Baker-Verfahren.

Nachteile. Es ist wichtig, eine frühe Dehnung des verlängerten Gewebes beizubehalten, um ein Wiederauftreten des Equinus zu vermeiden, da der darunter liegende M. soleus dazu neigt, die beiden Enden zusammenzuziehen.

Perlen für die Durchführung der endoskopischen Gastroc-Rezession

Patientenpositionierung, Indikationen, Grad der Verlängerung und Genesung für die endoskopische Gastroc-Rezession sind ähnlich wie bei der Strayer-Technik, wobei die Auswahl des Verfahrens weitgehend auf der Präferenz des Chirurgen beruht. Das Risikoprofil hinsichtlich einer Verletzung des umliegenden Gewebes hängt von der Technik und der Erfahrung des Operateurs ab. Eine bessere Sicht durch das Endoskop kann potenziell zu weniger Nervenkomplikationen oder Blutungen führen, obwohl das Verfahren technologieabhängig ist, was Zeit, Kosten und Frustration mit sich bringen kann. Durch den endoskopischen Zugang entstehen kleine mediale und laterale Narben.8

Pros. Die endoskopische Technik bietet trotz der kleinen Inzision(en) eine gute Visualisierung und ermöglicht eine vollständige Entlastung von medial nach lateral.

Nachteile. Die Einrichtung kann die Operationszeit und die Kosten erhöhen, und viele Chirurgen bevorzugen die direkte Visualisierung.

A Guide To The Superficial Gastroc Recession

Das Zungen- und Rillenverfahren, das zunächst als Abwandlung des Vulpius-Verfahrens beschrieben wurde, wird in der Regel mit dem Patienten in Bauchlage durchgeführt, was bei vielen rekonstruktiven Eingriffen eine zusätzliche Belastung darstellt.

Durch den hinteren Schnitt in der Mittellinie entsteht auch eine besser sichtbare Narbe. Der Chirurg erreicht eine vollständige Verlängerung des Gastrocnemius und eine teilweise Verlängerung des Soleus, da er den Eingriff unterhalb der zusammenhängenden Sehne durchführt. Die zentrale Inzision ermöglicht die direkte Visualisierung und Retraktion des Nervus suralis, aber selbst ein gut geschützter Nerv kann aufgrund von Narbengewebe problematisch werden. Foto 3 zeigt die präoperative Schnittplanung in Bezug auf die Lage des Nervus suralis sowie die Ausrichtung der proximalen und distalen Schnitte. Eine sofortige Belastung ist möglich, aber weniger notwendig als bei einer Strayer-Verlängerung oder endoskopischen Gastro-Rezession, da die Nähte sowohl eine Überverlängerung als auch eine Sehnenretraktion wirksam verhindern.

Dies ist ein ideales Verfahren für isolierte Verlängerungen wie eine ambulante Gastro-Rezession bei Mittelfußkopfgeschwüren oder kombinierte liegende Verfahren wie eine kombinierte Plantarfasziotomie und Gastro-Rezession.

Profis. Dieses offene Verfahren ermöglicht eine direkte Nahtreparatur, um sowohl eine Überdehnung als auch eine Sehnenretraktion zu vermeiden. Außerdem kann der Nervus suralis direkt sichtbar gemacht werden.

Nachteile. Das oberflächliche Gastroc-Verfahren ist schwieriger durchzuführen, wenn der Patient in Rückenlage liegt. Der Eingriff hinterlässt eine sichtbare hintere Narbe und kann aufgrund des tiefen Narbengewebes zu Nervenproblemen führen.

Überlegungen zur Auswahl des Verfahrens für die Tendo-Achilles-Verlängerung

Die Verfahren zur Tendo-Achilles-Verlängerung ermöglichen eine aggressivere Korrektur von kombinierten Gastrocnemius-Soleus-Komplex-Gleichgewichts-Kontrakturen.11 Dies ist für Patienten mit bestimmten Erkrankungen wünschenswert, darunter Charcot-Arthropathie, Teilamputation des Fußes mit wiederkehrenden Geschwüren am Vorfuß, lebenslange Zehengänger und Patienten mit spastischen Kontrakturen aufgrund von neuromuskulären Erkrankungen wie zerebrovaskulären Unfällen, zerebralen Lähmungen und traumatischen Hirnverletzungen.

Patienten mit diesen Erkrankungen benötigen häufig eine postoperative Versteifung, so dass die Gefahr einer Schwächung oder Überdehnung im Vergleich zu einer elektiven Gastroc-Rezession bei jungen und/oder aktiven Patienten geringer ist. Das Ziel vieler Patienten, die sich einer Achillessehnenverlängerung unterziehen, ist ein plantigrader Fuß im 90-Grad-Winkel, der postoperativ gestützt werden kann.

Was sind die Vor- und Nachteile der offenen Achillessehnenverlängerung?

Die offene Achillessehnenverlängerung ermöglicht eine kontrollierte Verlängerung, da der Chirurg die Sehne in der gewünschten Länge vernähen kann (siehe Foto 6). Die Hauptnachteile sind die potenziell schlechte Wundheilung und leichte Probleme bei der Operation in Rückenlage. Die Bauchlage ist ideal, aber die Chirurgen führen den Eingriff in der Regel in Rückenlage durch, wobei ein Assistent das Bein zur Freilegung hält. Das Risiko einer Verletzung des Nervus suralis ist angesichts des distalen Schnitts gering.

Dies ist ein ideales Verfahren für einen lebenslangen Zehengänger oder einen anderen Typ eines mittelschweren Knöchel-Equinus mit oder ohne spastische Kontraktur. Die offene Freilegung ermöglicht eine Kapsulotomie des hinteren Sprunggelenks, falls erforderlich.

Pros. Das offene Verfahren bietet eine kontrollierte Verlängerung, eine aggressivere Verlängerung im Vergleich zur Gastro-Rezession bei schweren Erkrankungen und Zugang zum hinteren Sprunggelenk, wenn eine Kapsulotomie erforderlich ist.

Nachteile. Es besteht die Möglichkeit einer Überdehnung oder von Hautheilungsproblemen sowie eines möglichen Sehnenrisses.

Wie wird eine minimal-invasive dreifache Hemischnitt-Tendo- Achillessehnenverlängerung durchgeführt

Die minimal-invasive dreifache Hemischnitt-Tendo- Achillessehnenverlängerung (auch bekannt als das Hoke-Verfahren) ist mit drei Schnitten für einen Patienten in Rückenlage einfach durchzuführen (siehe Foto 9).9-11 Mehrere kleine transversale Inzisionen haben im Vergleich zur offenen Tendo-Achilles-Verlängerung ein höheres Heilungspotenzial. Transversale Inzisionen sind ideal für Patienten, die aufgrund von Alter, Ödemen, peripheren Gefäßerkrankungen, Neuropathie oder chronischer Kontraktur eine schlechte Hautqualität aufweisen. Die Verlängerungszone ist eine echte Tendo-Achilles-Verlängerung, da sie sich unterhalb der Ebene des M. soleus befindet. Die Gefahr einer Verletzung des Nervus suralis ist gering, eine Überdehnung ist jedoch aufgrund der fehlenden Kontrolle über die endgültige Sehnenlänge möglich.10 Bei der Auswahl des idealen Patienten werden spastische neuromuskuläre Zustände berücksichtigt, bei denen die Sehne in der Lage ist, die richtige Länge zu finden, sobald die Bandage in einer neutralen Position angelegt wird.11

Die minimalinvasive Verlängerung ist aus chirurgischer Sicht weniger invasiv, aus Sicht der Verlängerung jedoch aggressiver. Wir verwenden diesen Ansatz häufig bei Patienten, bei denen wir eine aggressivere Verlängerung wünschen und eine Überverlängerung weniger problematisch ist.

Pros. Dieses Verfahren ermöglicht eine bessere Hautheilung bei Patienten mit Ödemen und/oder peripheren Gefäßerkrankungen. Das Verfahren kann bei Patienten mit fortgeschrittener Neuropathie in der Praxis durchgeführt werden und bietet eine sofortige geschützte Belastung für Patienten mit spastischem Equinus.

Nachteile. Es besteht die Gefahr einer Überstreckung und eines Fersenganges sowie einer möglichen Sehnenruptur.

Was Sie über die perkutane Achilles-Tenotomie wissen sollten

Die Achilles-Tenotomie ist im Grunde eine perkutane Freisetzung der gesamten Achillessehne, die in Rückenlage durchgeführt wird. Es gibt nur wenige Indikationen, meist handelt es sich um Patienten mit schwerem Equinus, die eine permanente starre Knöchel-Fuß-Orthese benötigen, Patienten mit rezidivierendem Equinus oder Klumpfuß-Patienten nach Seriengipsen.12

Das Ziel der Operation bei Patienten mit diesen chronischen Erkrankungen ist es, die Extremität durch Ermöglichung einer geraden Knöchelausrichtung bei neuromuskulärer spastischer Kontraktur und Charcot-Arthropathie stützbar zu machen. Bei dieser Patientengruppe sind die Weichteile oft beeinträchtigt, und eine fortgeschrittene Neuropathie kann eine Operation in der Praxis ermöglichen.

Pros. Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Equinus ist gering. Dieser perkutane Ansatz bietet einen minimalistischen Zugang bei gebrechlichen Patienten.

Nachteile. Die Patienten können ohne Versteifung einen Fersengang entwickeln.

Fazit

Die Auswahl der verschiedenen Techniken zur Behandlung des Knöcheläquinus kann als Chance oder Herausforderung betrachtet werden. Obwohl alle Ansätze funktionieren können, fehlen Leitlinien, die den Chirurgen bei der Auswahl des idealen Verfahrens auf der Grundlage der individuellen operativen Bedürfnisse des Patienten unterstützen. Der Großteil der Literatur über die Auswahl von Verfahren zur Behandlung des Equinus ist auf Stufe 3 oder 4 eingestuft.13

Dieser Artikel hebt die Vielzahl von Faktoren hervor, die zur idealen Auswahl des Verfahrens beitragen, einschließlich der Positionierung für ergänzende Verfahren (Rückenlage oder Bauchlage), der Inzisionsstelle/Sichtbarkeit der Narbe, des postoperativen Belastungsstatus, der Nähe zum Nervus suralis, des Nebenwirkungsprofils und des gewünschten Verlängerungsgrads. Unser Ansatz besteht darin, all diese Faktoren zusammen mit den patientenindividuellen Indikationen für eine optimale Verfahrensauswahl zu berücksichtigen.

Dr. Boffeli ist ein zertifizierter Fuß- und Sprunggelenkschirurg, der im HealthPartners Specialty Center in St. Paul, Minn. und bei Tria Orthopedics in Woodbury, Minn. praktiziert. Er ist Mitglied des American College of Foot and Ankle Surgeons und Direktor des Fuß- und Knöchelchirurgieprogramms am Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Dr. Luer ist Assistenzarzt im zweiten Jahr des Fuß- und Knöchelchirurgieprogramms am Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

1. Barouk P, Barouk L. Klinische Diagnose der Gastrocnemius-Enge. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus und Verlängerungsmethoden. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische Verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Mid-term results of intramuscular lengthening of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Chirurgische Anatomie der Gastrocnemius-Rezession (Strayer-Verfahren). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Management von knöchernem und weichteiligem Knöcheläquinus bei totalem Knöchelersatz. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparison of the complication incidence in open versus endoscopic gastrocnemius recession: a retrospective medical record review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. Eine Operation zur Korrektur von extrem entspannten Plattfüßen. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Achillessehnenverlängerung durch dreifache Hemisektion bei Erwachsenen. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Minimalinvasive Weichteilentlastung bei Fuß- und Knöchelkontrakturen nach Schlaganfall. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius-Rezession oder Tendo-Achilles-Verlängerung bei Equinus-Deformität am diabetischen Fuß? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius-Rezession bei Fuß- und Knöchelerkrankungen bei Erwachsenen: Evidence-based recommendations. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.