Entwicklung der Bewertung
Auf der Grundlage der identifizierten Marker wurden neunundzwanzig Items entwickelt. Insgesamt sieben Items wurden nach einer Überprüfung durch alle Autoren aus dem Instrument entfernt; fünf Items wurden weggelassen, weil sie nicht mit den im Atlas berichteten Daten vereinbar waren, und zwei Items wurden mit anderen, ähnlichen Items kombiniert (Items zur Akkreditierung und Überwachung wurden zusammengelegt, ebenso wie Items zur Bewertung der Einführung und Integration von Gesetzen und Strategien zur psychischen Gesundheit). Ein Item zur Personalausstattung („Die Personalausstattung ist angemessen“) wurde als zu subjektiv erachtet und daher geändert, um die Anzahl der psychosozialen Fachkräfte (Psychiater, Psychologen, psychiatrische Krankenschwestern und -pfleger und Sozialarbeiter) pro 100.000 Einwohner zu ermitteln. Die Verfügbarkeit von gemeindenahen psychosozialen Zentren/Ambulanzen wurde in zwei separate Items aufgeteilt (Verfügbarkeit von gemeindenahen psychosozialen Zentren und Verfügbarkeit von Ambulanzen/Ambulanzen). Ein Item und mehrere Antwortmöglichkeiten wurden zur Verbesserung der Klarheit geändert. Die Antwortoption „nicht erwähnt“ wurde bei mehreren Items hinzugefügt, um die Erfassung fehlender Daten zu ermöglichen. Die Kommentare des internationalen Expertengremiums konzentrierten sich auf eine mögliche Subjektivität aufgrund fehlender operativer Definitionen und auf Bedenken hinsichtlich der Verallgemeinerbarkeit des Instruments in den betreffenden Ländern. Die potenzielle Subjektivität wurde durch die Klärung des Textes von vier Items und die Entwicklung eines Leitfadens mit operationellen Definitionen und Beschreibungen von Dienstleistungen angegangen. Kommentare zur Verallgemeinerbarkeit des Instruments waren zu erwarten, da es Fragen enthielt, die nicht unbedingt die Praxis in allen zehn Ländern widerspiegeln. Da jedoch kein Item von mehr als zwei Mitgliedern des Expertengremiums kommentiert wurde, wurden aus diesen Gründen keine Auslassungen oder Ergänzungen des Instruments vorgenommen.
Da unklar war, welche Items, wenn überhaupt, für die Deinstitutionalisierung mehr oder weniger wichtig sein könnten, wurde eine Gewichtung der Items nicht als angemessen erachtet. Allen Items wurde eine Mindestpunktzahl von Null und eine Höchstpunktzahl von Eins zugeordnet, wobei eine höhere Punktzahl eine stärkere Deinstitutionalisierung anzeigt. Items mit binären Antwortmöglichkeiten wurden als 0 und 1 kodiert; drei Optionen als 0, 0,50 und 1; und vier Optionen als 0, 0,33, 0,67 und 1.
Prüfung der psychometrischen Eigenschaften
Sieben Items wurden aufgrund ihrer engen Streuung der Antworten aus dem Instrument entfernt (siehe Tabelle 1). Neun Items wurden aufgrund einer hohen Anzahl fehlender Daten, die zwischen 30 und 90 % lagen, ausgeschlossen. Zwei Items, die Verfügbarkeit von kommunalen psychiatrischen Zentren (Kappa = 0,32) und die Verfügbarkeit von beruflicher und berufsbezogener Rehabilitation (Kappa = 0,33), wurden aufgrund einer schlechten Test-Retest-Zuverlässigkeit aus der Bewertung entfernt. Die Reliabilität der verbleibenden fünf Items reichte von mäßiger (Kappa = 0,46) bis zu perfekter Übereinstimmung (Kappa = 1,00). Die interne Konsistenz des MENDit war akzeptabel (α = 0,70, 95 % Konfidenzintervall 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
Die Analyse der konvergenten Validität des MENDit ergab einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Kategorien des Mental Health Economics European Network mittels einerway ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). Es wurde ein positiver Zusammenhang zwischen den MENDit-Werten und den Fortschritten bei der Deinstitutionalisierung festgestellt. Vierundvierzig Prozent (ƞ2 = 0,44) der Veränderung der MENDit-Werte wurden durch die Kategorie des Europäischen Netzwerks für psychische Gesundheit erklärt. Post-hoc-Vergleiche mit dem Tukey-Kramer-HSD-Test ergaben, dass die mittleren MENDit-Werte in Ländern mit fortgeschrittener Deinstitutionalisierung (M = 3,73, SD = 0,74) signifikant höher waren als in Ländern, die noch nicht begonnen hatten (M = 1,83, SD = 1,65) und in Ländern, die gerade erst begonnen hatten (M = 2,56, SD = 0,71, siehe Tabelle 4). Der Mittelwert für die Länder im Übergang (M = 3,25, SD = 0,42) unterschied sich jedoch nicht signifikant von den anderen Gruppen. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den mittleren MENDit-Werten von Ländern, die noch nicht mit der Deinstitutionalisierung begonnen hatten, und solchen, die gerade damit begonnen hatten.
Deinstitutionalisierung der psychiatrischen Versorgung in Europa
Die Fortschritte bei der Deinstitutionalisierung der psychiatrischen Versorgung sind in Europa unterschiedlich, wobei die MENDit-Werte zwischen 0.66 in der Türkei bis 4,67 im Vereinigten Königreich (siehe Tabelle 3). Zweiundzwanzig Länder (70 %) gaben an, über ein spezielles Budget für psychische Gesundheit zu verfügen. Stationäre psychiatrische Abteilungen gibt es in allen Ländern außer Italien und Island. Es ist jedoch schwer zu sagen, ob es sich dabei um moderne stationäre psychiatrische Abteilungen oder um ältere, große psychiatrische Krankenhäuser handelt. Dreiundsechzig Prozent (n = 19) der Länder gaben an, dass sie ein gewisses Maß an gemeindenaher Betreuung anbieten. In 77 % (n = 23) der Länder gab es ein klares Programm für die Bereitstellung psychosozialer Versorgung in der Primärversorgung. Auch ein Mangel an personellen Ressourcen wurde festgestellt: Fast zwei Drittel der Länder gaben an, dass weniger als 135 psychosoziale Fachkräfte auf 100.000 Einwohner kommen (Mittelwert = 44 pro 100.000).
Diskussion
Trotz zunehmender lokaler und nationaler Bemühungen um eine Deinstitutionalisierung der psychosozialen Versorgung ist man sich über deren Bestandteile nicht einig, es wurden nur wenige Forschungsarbeiten durchgeführt, um die für den Erfolg der Deinstitutionalisierung wichtigsten Aspekte zu ermitteln, und in vielen Ländern werden die psychosozialen Dienste immer noch nicht so rigoros geprüft wie die physischen Gesundheitsdienste. Daher ist es wahrscheinlich keine Überraschung, dass kein quantitatives Maß für die Deinstitutionalisierung entwickelt wurde. Mit der Entwicklung des MENDit wollten wir diese Lücke schließen. Der MENDit bietet ein transparentes und zuverlässiges Maß für die nationale Deinstitutionalisierung der psychosozialen Versorgung.
Die MENDit-Werte spiegeln die erheblichen Unterschiede in der psychosozialen Versorgung in Europa wider. Viele Länder haben Fortschritte bei der Sicherstellung des Zugangs zur psychosozialen Versorgung durch die Primärversorgung und die gemeindenahe Versorgung gemacht. Dennoch wird eine stärkere Deinstitutionalisierung der Versorgung dadurch behindert, dass eine erhebliche Abhängigkeit von stationären psychiatrischen Abteilungen besteht, die psychiatrische Betten bereitstellen, und dass nicht genügend psychosoziale Fachkräfte zur Verfügung stehen, um eine umfassende gemeindenahe Versorgung anzubieten. Die Reduzierung der psychiatrischen Betten ist ein wichtiger Aspekt der Deinstitutionalisierung. Tatsächlich behaupten Priebe und Kollegen, dass die zunehmende Zahl psychiatrischer Betten in Einrichtungen außerhalb psychiatrischer Krankenhäuser (z. B. betreutes Wohnen und forensische Einrichtungen) in ganz Europa die „Reinstitutionalisierung“ von Menschen mit psychischen Problemen widerspiegelt. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass ein System ohne psychiatrische Betten angemessen ist, da es immer Menschen geben wird, die je nach Schwere ihrer Erkrankung eine akute oder längerfristige Einweisung benötigen. Ein wirklich deinstitutionalisiertes System ist ein System, das je nach den Bedürfnissen der Dienstleistungsnutzer die am besten geeignete Umgebung (z. B. stationär, ambulant, Krankenhaus, Gemeinde) und den geeignetsten Grad an Unterstützung bietet. Obwohl Priebe und Kollegen betreutes Wohnen als eine Form der Reinstitutionalisierung betrachten, wurde die Bereitstellung gemeindenaher, spezialisierter betreuter Unterkünfte für Menschen mit psychischen Problemen in dieser Studie als gemeinsames Merkmal eines deinstitutionalisierten psychosozialen Systems identifiziert. Darüber hinaus verdeutlicht die Tatsache, dass die Berechnung der psychiatrischen Betten pro Kopf nicht stark mit den MENDit-Gesamtergebnissen korreliert, die Komplexität der Bewertung der Deinstitutionalisierung allein auf der Grundlage der Bettenzahl und unterstreicht die Notwendigkeit eines umfassenderen Bewertungsinstruments.
Stärken und Grenzen
In Übereinstimmung mit der Entwicklung einer Maßnahme zur Bewertung eines komplexen Prozesses auf Länderebene gibt es mehrere Aspekte, die ihre Gültigkeit einschränken. Erstens besteht immer die Möglichkeit einer Bestätigungsverzerrung. Wir haben versucht, dieses Risiko zu verringern, indem wir die Schlüsselaspekte der Deinstitutionalisierung durch die Triangulation von nationalen Versorgungsstandards, Expertenmeinungen und WHO-Empfehlungen identifiziert haben, indem wir allen Elementen in der endgültigen Messgröße das gleiche Gewicht zugewiesen haben und indem wir eine einzige Informationsquelle zur Vervollständigung der Länderbewertungen verwendet haben.
Das MENDit wurde so konzipiert, dass es mit öffentlich verfügbaren Informationen, dem WHO-Atlas zur psychischen Gesundheit 2005, kompatibel ist, da es schwierig ist, diese Daten von den Regierungen zu erhalten. Der WHO-Atlas zur psychischen Gesundheit aus dem Jahr 2005 wurde für die Bewertung verwendet, obwohl aktualisierte Versionen aus den Jahren 2011 und 2014 verfügbar sind. Diese Entscheidung wurde aus zwei Gründen getroffen. Erstens wurde mit der Entwicklung und Erprobung des Instruments begonnen, bevor die aktualisierten Länderprofile verfügbar waren. Zweitens wurde die Konvergenzvalidität anhand der 2009 veröffentlichten Daten des Mental Health Economics European Network getestet, so dass es angemessener war, die Daten von 2005 zum Vergleich heranzuziehen. Wir sind uns bewusst und gehen davon aus, dass die hier berichteten MENDit-Werte möglicherweise nicht den aktuellen Stand der Deinstitutionalisierung widerspiegeln.
Der Mental Health Atlas stellt die genauesten und vollständigsten Informationen über die nationale Versorgung mit psychischen Gesundheitsdiensten dar, die verfügbar sind. Allerdings haben die Unterschiede in der Konsistenz und Ausführlichkeit der Berichterstattung zwischen den Länderprofilen die Robustheit der Messung eingeschränkt. Mehrere Punkte, die als wichtige Indikatoren für die Deinstitutionalisierung angesehen werden könnten (z. B. die Bereitstellung gemeindenaher Einrichtungen und die psychiatrische Ausbildung des allgemeinen Krankenhauspersonals), wurden aufgrund erheblicher fehlender Daten aus dem MENDit ausgeschlossen.
Die mangelnde Detailgenauigkeit bei der Beschreibung der Einrichtungen, in denen psychiatrische Betten untergebracht sind, führte zu Schwierigkeiten bei der Ermittlung der Fortschritte bei der Schließung großer, veralteter psychiatrischer Krankenhäuser. Der Mental Health Atlas gibt die Anzahl der Betten in psychiatrischen Krankenhäusern, allgemeinen Krankenhäusern und anderen Einrichtungen an, zu denen „private Krankenhäuser, Militärkrankenhäuser, Krankenhäuser für spezielle Bevölkerungsgruppen und Langzeit-Rehabilitationszentren“ gehören (S. 32). Da im Mental Health Atlas keine Klassifizierung vorgenommen wurde, war es schwierig festzustellen, ob es sich bei den psychiatrischen Kliniken in allen Ländern um ältere, traditionelle psychiatrische Anstalten oder um moderne, stationäre psychiatrische Einrichtungen mit weniger Betten handelte, bei denen der Schwerpunkt stärker auf Behandlung und Genesung lag. Daher wurden alle Betten in psychiatrischen Kliniken als traditionelle psychiatrische Anstalten und die Betten in anderen Einrichtungen als moderne, stationäre psychiatrische Einrichtungen eingestuft. Es ist jedoch möglich, dass Betten in anderen Einrichtungen älteren, traditionellen Asylen ähnlicher sind oder dass psychiatrische Krankenhäuser trotz ihrer Bezeichnung moderne, stationäre psychiatrische Einrichtungen widerspiegeln.
Die wachsende Besorgnis über den Anstieg der Zahl forensischer psychiatrischer Einrichtungen stellt ein erhebliches Hindernis für die Deinstitutionalisierung dar. Obwohl sie von Kritikern der Deinstitutionalisierung häufig als Beispiel für deren Scheitern angeführt werden, wurden forensische psychiatrische Betten in den Versorgungsstandards der Länder, die zur Entwicklung der MENDit- oder WHO-Leitlinien herangezogen wurden, nicht erwähnt. Darüber hinaus werden diese Daten im Mental Health Atlas nicht gesondert aufgeführt. Daraus lässt sich schließen, dass forensische Betten unter Krankenhäuser für besondere Bevölkerungsgruppen fallen. Diese Unterscheidung wird in dem Bericht jedoch nicht getroffen. In einigen Ländern fallen diese Betten möglicherweise eher in die Zuständigkeit des Justizsystems als in die des Gesundheitssystems und werden daher nicht in den Mental Health Atlas aufgenommen. Die Ungewissheit über die Meldung psychiatrischer Betten in forensischen Einrichtungen und die Merkmale der Einrichtungen, in denen psychiatrische Betten stehen, können die MENDit-Ergebnisse erheblich beeinflussen. Daher müssen Vergleiche und Interpretationen der MENDit-Werte mit Vorsicht vorgenommen werden.
Da der MENDit auf der Grundlage von Daten aus zehn Ländern entwickelt wurde, war es nicht angebracht, strengere statistische Auswertungen der Struktur durchzuführen. Die Faktorenanalyse, eine gängige Methode zur Bewertung der faktoriellen Validität einer Bewertungsmaßnahme, die Items enthält, die möglicherweise mit mehr als einem Konstrukt verknüpft sind, wird beispielsweise bei einer Stichprobengröße von fünf bis zehn Probanden (in diesem Fall Länder) pro Item und einer Mindeststichprobe von 100 vorgeschlagen. Aufgrund der Kürze des Instruments ist auch die Faktorenanalyse weniger relevant. Obwohl unsere Stichprobe klein ist, wurden diese 10 Länder absichtlich so ausgewählt, dass sie unterschiedliche Stufen der Deinstitutionalisierung der psychiatrischen Versorgung repräsentieren.
Konvergente Validitätstests unter Verwendung einer größeren Stichprobe von 30 Ländern ergaben eine Übereinstimmung zwischen den Einschätzungen der Experten für psychische Gesundheit von Ländern in frühen (noch nicht begonnenen und gerade begonnenen) und fortgeschrittenen Stadien der Deinstitutionalisierung. Allerdings konnte das MENDit nicht alle vier Kategorien des Mental Health Economics Network abbilden. Es ist unklar, inwieweit dieses Ergebnis die Aussagekraft des Instruments einschränkt, da die Kategorisierung der Länder von Experten vorgenommen wurde, die keine operationellen Definitionen für die einzelnen Kategorien hatten. Daher ist die Gültigkeit ihrer Kategorisierungen fraglich. Wir haben uns dafür entschieden, diese Daten zur Bewertung der Validität heranzuziehen, da es kein anderes vergleichbares Maß gibt. Außerdem war die Aussagekraft aufgrund der geringen Anzahl der in die Analyse einbezogenen Länder unzureichend, und das signifikante Ergebnis spiegelt möglicherweise nicht den tatsächlichen Grad der Übereinstimmung zwischen den MENDit-Punkten und den Expertenbewertungen wider. Zukünftige Untersuchungen, die eine größere Anzahl von Ländern einbeziehen, sind notwendig, um strengere psychometrische Tests durchzuführen.
Implikationen für Forschung, Politik und Leistungserbringung
Forschungen, die einzelne gemeindenahe Dienste und die Auswirkungen der Schließung stationärer psychiatrischer Abteilungen bewerten, haben gezeigt, dass die gemeindenahe Versorgung für alle Dienstleistungsnutzer unabhängig vom Schweregrad der Symptome erhebliche Vorteile bietet. Die Deinstitutionalisierung ist jedoch nicht nur eine bauliche Maßnahme, sondern umfasst auch ein Umfeld und ein Ethos, das der Autonomie und der Genesung der Dienstleistungsnutzer förderlich ist. Es handelt sich um einen systemübergreifenden Prozess, der die Zusammenarbeit und Integration einer Reihe von Akteuren erfordert, darunter Dienstleistungsnutzer, Anbieter von Gesundheits- und Sozialleistungen, politische Entscheidungsträger und Gesetzgeber, und der auf Länderebene bewertet werden muss. Das MENDit ermöglicht groß angelegte Evaluierungen, die klinische, soziale, wirtschaftliche, Zufriedenheits- und Qualitätsergebnisse im Zusammenhang mit der Deinstitutionalisierung auf Landesebene untersuchen. Darüber hinaus kann der MENDit auch auf regionaler Ebene verwendet werden, um Hindernisse für die Deinstitutionalisierung zu ermitteln, die durch die lokale Politik oder die Planung zur Verbesserung der Dienstleistungen angegangen werden könnten. Eine niedrige MENDit-Punktzahl kann beispielsweise politische Entscheidungsträger auf das Problem der Deinstitutionalisierung aufmerksam machen, die ihrerseits die Deinstitutionalisierung als Priorität in die Politik zur psychischen Gesundheit aufnehmen, was zur Aufnahme von Zielen und konkreten Maßnahmen in die nachfolgenden Pläne und Programme zur psychischen Gesundheit führt. Obwohl die Items gleich gewichtet sind, da es keine Belege für die Bedeutung von Deinstitutionalisierungsmerkmalen gibt, können die Bewertungen der einzelnen Items dazu verwendet werden, bestimmte Bereiche zu ermitteln, in denen die Politik und die Bereitstellung von Diensten verbessert werden können, um gemeinsame Benchmarks zu erreichen.
Zukünftige Forschungsarbeiten sind erforderlich, um besser zu verstehen, wie sich Veränderungen in der psychosozialen Versorgung auf den Grad der Deinstitutionalisierung im gesamten Land und nicht nur in einer Gemeinde oder einem Bezirk auswirken. Diese Informationen können dann genutzt werden, um die Gewichtung der einzelnen MENDit-Elemente festzulegen, wobei den wichtigsten Deinstitutionalisierungsmerkmalen größeres Gewicht beigemessen wird. Darüber hinaus werden Verbesserungen bei der Überwachung, Bewertung und Berichterstattung über psychosoziale Dienste wahrscheinlich die Einbeziehung mehrerer ausgeschlossener Punkte ermöglichen, wie z. B. die Kontinuität der Versorgung, das Vorhandensein eines Prüfungssystems und die Schulung des allgemeinen Krankenhauspersonals, was für die Differenzierung der Fortschritte bei der Deinstitutionalisierung nützlich sein kann. Künftige Arbeiten sollten auch eine Bewertung der Sensibilität des Instruments für Veränderungen anhand von Längsschnittdaten umfassen. Da die Deinstitutionalisierung jedoch in der Regel ein langsamer Prozess ist, kann es mehrere Jahre dauern, bis diese Bewertung durchgeführt werden kann.
Die Entwicklung des MENDit hat Fragen der Klarheit bei der Definition von Einrichtungen, in denen sich psychiatrische Betten befinden, deutlich gemacht. Künftige Diskussionen über die Bereitstellung psychiatrischer Dienste müssen sich mit der Art und Weise befassen, in der stationäre psychiatrische Abteilungen beschrieben werden, um ihre Umgebung und ihr Ethos besser widerzuspiegeln. Darüber hinaus muss das Aufkommen forensischer psychiatrischer Einrichtungen nach der Schließung psychiatrischer Kliniken anerkannt und ihr Stellenwert in der modernen psychiatrischen Versorgung diskutiert werden. Die Ergebnisse dieser Diskussionen sollten in die operationellen Definitionen des Mental Health Atlas und anderer Berichte über psychische Gesundheitssysteme einfließen, um die Fortschritte bei der Deinstitutionalisierung besser bewerten zu können.
Wenn sich die Qualität der Daten verbessert, werden weitere Arbeiten zur Änderung und erneuten Prüfung künftiger Versionen des MENDit erforderlich sein. Trotz der ausschließlichen Verwendung europäischer Daten bei der Entwicklung des MENDit gibt die Stärke seiner psychometrischen Eigenschaften wenig Anlass zur Besorgnis, ihn in anderen Ländern, in denen eine Deinstitutionalisierung stattfindet, einzusetzen.