Ein Risiko-Scoring-Modell für die Vorhersage von Endometriumkrebs bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > 4 mm

Abstract

Zielsetzung. Entwicklung und Erprobung eines Risikomodells zur Vorhersage von Endometriumkarzinomen bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einem Risiko für intrauterine Malignität. Methoden. Wir untersuchten prospektiv 624 postmenopausale Frauen mit vaginalen Blutungen und einer Endometriumdicke > 4 mm, die sich einer diagnostischen Hysteroskopie unterzogen. Verglichen wurden die Patientencharakteristika und die Beurteilung des Endometriums von Frauen mit und ohne Endometriumkrebs. Anschließend wurde ein Risikomodell getestet, das die besten Prädiktoren für Endometriumkrebs enthielt. Es wurden univariate, multivariate und ROC-Kurven-Analysen durchgeführt. Schließlich wurde auch eine interne Validierung mittels Split-Sampling durchgeführt. Ergebnisse. Die besten Prädiktoren für Endometriumkrebs waren rezidivierende vaginale Blutungen (Odds Ratio ), das Vorhandensein einer hypertensiven Endometriumdicke > 8 mm und das Alter > 65 Jahre. Anhand dieser Variablen wurde ein Risikomodell (RHEA-Risikomodell) für die Vorhersage einer intrauterinen Malignität mit einer Fläche unter der Kurve von 0,878 (95% CI 0,842 bis 0,908; ) erstellt. Beim besten Cut-off-Wert (Score ≥ 4) lagen Sensitivität und Spezifität bei 87,5 % bzw. 80,1 %. Schlussfolgerung. Bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > von 4 mm zeigte ein Risiko-Scoring-Modell, das Patientencharakteristika und die Endometriumdicke berücksichtigte, eine mäßige diagnostische Genauigkeit bei der Unterscheidung von Frauen mit oder ohne Endometriumkrebs. Auf der Grundlage dieses Modells wurde ein Entscheidungsalgorithmus für das Management einer solchen Population entwickelt.

1. Einleitung

Es ist bekannt, dass etwa 90-95 % der postmenopausalen Frauen mit Endometriumkarzinom über vaginale Blutungen berichten, während etwa 10 % der symptomatischen postmenopausalen Frauen ein intrauterines Malignom aufweisen. Postmenopausale vaginale Blutungen sind also ein nicht zu unterschätzendes Zeichen. In dieser Hinsicht sieht eine gute klinische Praxis als ersten diagnostischen Schritt einen transvaginalen Ultraschall vor, um eine Frau mit hohem oder niedrigem Malignitätsrisiko zu unterscheiden.

Gemeinsam ist eine Endometriumdicke ≤ 4 mm ein Grenzwert, bei dem ein konservatives Management angenommen werden sollte. In diesem Fall sinkt nämlich die Wahrscheinlichkeit, nach der Untersuchung ein Endometriumkarzinom zu haben, von 10 % auf 0,8 %. Umgekehrt besteht bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > 4 mm ein erhöhtes Krebsrisiko. In diesen Fällen sind weitere Untersuchungen erforderlich, und in der Regel sollte eine Endometriumentnahme oder eine ambulante Hysteroskopie durchgeführt werden. Bei etwa 80-90 % dieser Untersuchungen wird jedoch in einer Population, die als maligne Risikogruppe gilt, kein Krebs festgestellt. Diese scheinbare „Unangemessenheit“ ist dadurch gerechtfertigt, dass unser Ziel darin besteht, möglichst wenige Frauen mit Krebs zu übersehen.

Obwohl wir dieses wichtige Ziel im Auge behalten, fragt man sich, ob es klinische Variablen gibt, die die diagnostische Leistung unserer Verfahren verbessern können. Es wurden mehrere Studien durchgeführt, in denen Patientencharakteristika oder sonographische Merkmale einbezogen wurden, um ihren klinischen Nutzen zu prüfen. Einige Autoren schlossen als Studienteilnehmerinnen alle postmenopausalen Frauen mit vaginalen Blutungen ein, während andere Autoren nur symptomatische postmenopausale Frauen mit einer Endometriumdicke mit Risiko für intrauterine Malignität einschlossen. Die meisten dieser Studien zeigten gute Ergebnisse und eine Verbesserung der diagnostischen Leistung bei der Erkennung von Endometriumkarzinomen. Bislang sind diese Modelle jedoch noch nicht extern validiert, so dass die Dicke der Gebärmutterschleimhaut in diesen Fällen nach wie vor das wichtigste zu bewertende Merkmal darstellt. Es ist wahrscheinlich, dass die Beurteilung der Endometriumdicke zusammen mit weiteren prädiktiven Faktoren bessere Ergebnisse bei der Vorhersage von intrauterinen Malignomen bei Hochrisikopatientinnen liefern könnte.

Ziel der vorliegenden Studie war es daher, bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > von 4 mm ein Risikomodell zu erstellen und zu testen, das die Beurteilung der Endometriumdicke und der Patientencharakteristika einschließt, und darüber hinaus einen Entscheidungsalgorithmus für das Management einer solchen Population zu entwickeln.

2. Materialien und Methoden

In diese prospektive Beobachtungsstudie wurden 624 symptomatische postmenopausale Frauen mit einer Endometriumdicke > 4 mm aufgenommen, die sich einer diagnostischen Hysteroskopie unterzogen. Die vorliegende Studie wurde von März 2008 bis November 2013 im Cesare Magati Hospital, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Scandiano, und im Universitätsklinikum, Institut für Geburtshilfe und Gynäkologie, Modena, Italien, durchgeführt. Unser Institutional Review Board genehmigte diese Studie und jede Frau gab eine informierte Zustimmung.

Jede postmenopausale Frau mit vaginalen Blutungen wurde einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung unterzogen. Die letztgenannte Untersuchung wurde mit einem vaginalen Schallkopf von 5-9 MHz durchgeführt, und die dickste Stelle der anteroposterioren Doppelschicht des Endometriums wurde in der Sagittalebene gemessen. Darüber hinaus wurde die Echogenität des Endometriums bewertet und gemäß den IETA-Bedingungen (einheitlich oder uneinheitlich) definiert.

Auf der Grundlage unseres Protokolls, das weitere Untersuchungen in allen Fällen mit einer Endometriumdicke > von 4 mm vorschlägt, rekrutierten wir nur die Frauen, die sich anschließend einer diagnostischen Hysteroskopie unterzogen. Ausgeschlossen wurden alle symptomatischen postmenopausalen Frauen mit vaginalen Blutungen aufgrund einer Erkrankung des Gebärmutterhalses, der Vagina oder der Vulva sowie alle vaginalen Blutungen aufgrund einer Hormonersatztherapie (HRT). Umgekehrt wurden alle postmenopausalen Frauen unter HRT mit ungeplanten vaginalen Blutungen in die Studie aufgenommen. Der postmenopausale Status wurde als Ausbleiben der Menstruation für mindestens 12 Monate nach dem 40. Lebensjahr definiert, wobei jeder pathologische Zustand der Amenorrhoe ausgeschlossen wurde.

Alle in Frage kommenden Frauen füllten nach dem transvaginalen Ultraschall einen Fragebogen zu ihrer Krankengeschichte aus, einschließlich Alter, Alter bei der Menarche, Alter bei der Menopause, Zeit seit der Menopause, Body-Mass-Index (BMI = Gewicht (kg)/Größe2 (m2)), Parität, Vorhandensein von Bluthochdruck oder Diabetes, Verwendung von Hormonersatztherapien, Antikoagulanzien oder Tamoxifen, Vorgeschichte von Brustkrebs, wiederkehrende vaginale Blutungen oder einmalige Blutungen, Endometriumdicke und Echogenität. Auf der Grundlage früherer Studien wurden wiederkehrende vaginale Blutungen als Blutungen definiert, die sieben oder mehr Tage andauerten, oder als zwei oder mehr getrennte Episoden vaginaler Blutungen innerhalb des letzten Jahres.

Alle symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > von 4 mm wurden einer diagnostischen ambulanten Hysteroskopie in Form einer Vaginoskopie mit Kochsalzlösung als Dehnungsmedium und engen Instrumentendurchmessern unterzogen. Die letztgenannte Untersuchung wurde von einem erfahrenen Hysteroskopiker durchgeführt, der gegenüber den Ultraschallbefunden verblindet war. Bei jeder Frau wurde eine Endometriumprobe entnommen, die wir als unseren Referenzstandard betrachteten. Auf der Grundlage unserer früheren Studie wurde bei Frauen ohne intrauterine Läsion eine Vabra-Endometriumprobe entnommen; bei Frauen mit Verdacht auf eine prämaligne oder maligne Läsion wurde eine gezielte Biopsie zusammen mit Zufallsbiopsien von jeder Gebärmutterwand durchgeführt; Bei Frauen mit Polypen oder Myomen wurde eine Resektion der intrauterinen Läsion durchgeführt; alle Frauen mit einer atypischen Endometriumhyperplasie (AEH) sowie alle Frauen mit einem intrauterinen Malignom wurden einer Hysterektomie unterzogen, die unseren Referenzstandard als definitiver histologischer Befund darstellt.

Der Kolmogorov-Smirnov-Test wurde als Test auf Normalverteilung verwendet. Der nichtparametrische Mann-Whitney-Test wurde durchgeführt, um kontinuierliche Variablen mit nicht normaler Verteilung zu vergleichen. Kategorische Variablen wurden gegebenenfalls mit der χ2-Analyse oder dem exakten Test von Fisher ausgewertet. Variablen, die in der univariaten Analyse () signifikante Unterschiede aufwiesen, waren die Kandidaten für die schrittweise logistische Regressionsanalyse, die sowohl Vorwärts- als auch Rückwärtsselektionen umfasste. Um ein sparsames Modell zu erstellen, wurde ein Eingangs- und Ausgangswert von 0,05/0,05 verwendet. Um die Anpassungsfähigkeit des logistischen Regressionsmodells zu testen, wurde der Hosmer-Lemeshow-Test durchgeführt, wobei berücksichtigt wurde, dass ein großer Chi-Quadrat-Wert (mit einem kleinen Wert < 0,05) auf eine schlechte Anpassung hinweist.

Um einige Einschränkungen der schrittweisen Methode zu überwinden, wie z. B. die Variablenauswahl, die Ungewissheit über die Variablen und die Überanpassung, haben wir aufgrund unserer Stichprobengröße (624 Frauen) eine interne Validierung mit geteilter Stichprobe durchgeführt. Wir teilten unsere Kohorte in zwei Hälften, wobei wir versuchten, die gleiche Anzahl von Endometriumkarzinomen in den beiden Hälften unserer Stichprobe beizubehalten, und entwickelten das Modell an einer Hälfte (Trainingsstichprobe) und testeten es an der anderen (Validierungsstichprobe). Wir überprüften, ob die schrittweise Regression der Trainingsstichprobe dieselbe Untergruppe von Prädiktoren ergab, die das Regressionsmodell des gesamten Datensatzes ergab. Anschließend verglichen wir das Bestimmtheitsmaß () zwischen der Trainings- und der Validierungsstichprobe (für die 50%ige Trainingsstichprobe – für die 50%ige Validierungsstichprobe). Wenn die Schrumpfung 2% (0,02) oder weniger betrug, wurde die Validierung als erfolgreich angesehen. Wenn dies der Fall war, wurde das endgültige Vorhersagemodell aus der vollständigen Ableitungsstichprobe abgeleitet. Das Bestimmtheitsmaß der Trainings- und Validierungsstichprobe wurde durch eine multiple Regressionsanalyse ermittelt.

Die Analyse der ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristic) wurde verwendet, um den optimalen Cut-off-Wert der prädiktiven kontinuierlichen Variablen im Zusammenhang mit Endometriumkrebs zu bestimmen. Entsprechend dem in der multivariaten Analyse ermittelten prädiktiven Odds Ratio jeder Variablen wurde ein Score für jeden signifikanten prädiktiven Faktor vergeben. Anschließend wurde eine ROC-Kurven-Analyse durchgeführt, bei der der Score als die untersuchte Variable identifiziert wurde. Für jeden Score wurden Sensitivität, Spezifität, positiver prädiktiver Wert (PPV), negativer prädiktiver Wert (NPV), positives Likelihood-Verhältnis (LR+) und negatives Likelihood-Verhältnis (LR-) angegeben. Nachdem wir unsere Krankheitsprävalenz (alle Fälle von Endometriumkarzinom) als Vortest-Wahrscheinlichkeit für Endometriumkarzinom betrachtet hatten, wurde das Wahrscheinlichkeitsverhältnis verwendet, um die Posttest-Quote aus der Vortest-Quote der Krankheit zu berechnen: Posttest-Quote = Vortest-Quote × Wahrscheinlichkeitsverhältnis. Die Beziehung zwischen Odds und Wahrscheinlichkeit ist Odds = und = Odds/(). Mit Hilfe dieser Gleichungen konnten wir die Posttest-Wahrscheinlichkeit der Erkrankung aus der Vortest-Wahrscheinlichkeit der Erkrankung berechnen.

Statistische Analysen wurden mit MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Belgien) durchgeführt. Ein Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

Wir nahmen 648 symptomatische postmenopausale Frauen mit einer Endometriumdicke > von 4 mm auf, die zur diagnostischen Hysteroskopie überwiesen wurden. 24 Frauen wurden von dieser prospektiven Studie ausgeschlossen, weil eine Stenose des Gebärmutterhalskanals eine ambulante Hysteroskopie wegen unerträglicher Schmerzen nicht durchführbar machte. Somit wurden 624 Teilnehmerinnen in die statistische Analyse einbezogen.

Die histologische Untersuchung ergab das Vorhandensein von 157 (25,2 %) Frauen mit Endometriumatrophie, 275 (44,1 %) Fällen von Endometriumpolypen, 58 (9,3 %) Frauen mit submukösen Myomen, 62 (9.9%) Fälle von Endometriumhyperplasie (15 Fälle von komplexer Hyperplasie mit Atypie, 9 Fälle von einfacher Hyperplasie mit Atypie, 22 Fälle von komplexer Hyperplasie ohne Atypie und 16 Fälle von einfacher Hyperplasie ohne Atypie) und 72 Frauen (11.

Die Patientencharakteristika zeigten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Alters bei der Menarche, des Alters bei der Menopause, des BMI, der Parität, des Diabetes, der Einnahme von Tamoxifen und Antikoagulantien sowie der Brustkrebsvorgeschichte (Tabelle 1). Umgekehrt gab es signifikante Unterschiede in Bezug auf das Alter (), die Zeit seit der Menopause (), die Anwendung von HRT (), wiederkehrende vaginale Blutungen (), das Vorhandensein von Bluthochdruck (), die Echogenität des Endometriums () und die Dicke des Endometriums () (Tabelle 1).

The seven variables that showed significant difference in univariate analysis were included in multivariate analysis (age, time since menopause, HRT use, recurrent vaginal bleeding, presence of hypertension, endometrial echogenicity, and endometrial thickness). Then, stepwise logistic regression analysis showed the significant predictive variables associated with endometrial cancer (acronym, RHEA): R for recurrent vaginal bleeding (, confidence interval 1.32–6.66, ); H for the presence of hypertension (, confidence interval 1.10–4.50, ); E for endometrial thickness (, confidence interval 1.18–1.45, , criterion > 8 mm); and A for age (, confidence interval 1.07–1.15, , criterion > 65 years) (Table 2). To test the goodness of fit for the logistic regression model, the Hosmer-Lemeshow test was performed and showed a value of 0.218.

A split-sampling internal validation was performed. The same predictors of the full dataset (recurrent vaginal bleeding, age, endometrial thickness, and hypertension) were produced after the stepwise regression of the training sample. Anschließend wurde eine multiple Regressionsanalyse durchgeführt, um das Bestimmtheitsmaß () für die Trainings- und Validierungsstichprobe zu erhalten. Die Schrumpfung zwischen Trainings- und Validierungsstichprobe () betrug 0,017 (≤2%), und die Validierung wurde als erfolgreich angesehen. Wir stützten unsere Interpretation auf das Modell, das alle Fälle einschloss.

Anhand des prädiktiven Chancenverhältnisses jeder Variable, das in der multivariaten Analyse ermittelt wurde, wurde jedem signifikanten prädiktiven Faktor eine Punktzahl zugewiesen: Alter > 65 Jahre = 1; wiederkehrende vaginale Blutungen = 3; Vorhandensein von Bluthochdruck = 2; Endometriumdicke > 8 mm = 1. Anschließend erstellten wir eine ROC-Kurve in Verbindung mit unserem Risiko-Scoring-Modell. Die Fläche unter der Kurve (AUC) betrug 0,878 (95% Konfidenzintervall 0,842 bis 0,908; ) (Abbildung 1). Für jeden Score wurden Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV, LR+ und LR- angegeben (Tabelle 3). At the best cut-off value (score ≥ 4), sensitivity and specificity were 87.5% and 80.1%, respectively; the PPV and NPV were 36.5% and 98.0%, respectively; LR+ was 4.41 (with a pretest probability of 11.5% and posttest probability of 35.1%); and LR− was 0.16 (with a pretest probability of 11.5% and posttest probability of 1.9%) (Table 3).

Figure 1

ROC curve associated with the risk-scoring model. The area under the curve was 0.878 (95% CI to 0.908; ).

4. Diskussion

In Bezug auf die Genauigkeit von Diagnosesystemen zeigte die vorliegende Studie, dass ein Risiko-Scoring-Modell, das rezidivierende vaginale Blutungen, Endometriumdicke > 8 mm, Vorhandensein von Bluthochdruck, und Alter > 65 Jahre, genannt RHEA, eine mäßige diagnostische Genauigkeit für die Vorhersage von intrauterinen Malignomen bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit Risiko für Endometriumkrebs. Bei einem Cut-off-Score ≥ 4 ergab sich eine Posttest-Wahrscheinlichkeit von 1,9 % (Prozentsatz der übersehenen Krebsfälle) und eine Posttest-Wahrscheinlichkeit von 35,1 % (Prozentsatz der Krebsfälle) bei einer Pretest-Wahrscheinlichkeit von 11,5 %.

Stärken und Schwächen der Studie. Wir führten eine prospektive Untersuchung unserer Frauen durch, die es uns ermöglichte, jede Art von Untersuchung zu standardisieren, um so zuverlässigere Daten zu erhalten. Außerdem hatten alle unsere Frauen eine definitive histologische Diagnose mit einem optimalen Referenzstandard. Umgekehrt stimmt es, dass einige Patientencharakteristika retrospektiv erhoben wurden, mit klinischen Fragen an unsere Frauen über frühere Ereignisse (z.B. wiederkehrende vaginale Blutungen).

Wir wählten symptomatische postmenopausale Frauen mit einer Endometriumdicke > 4 mm aus, weil Frauen mit einer geringeren Endometriumdicke eine sehr niedrige Krebsinzidenz haben und in unseren Zentren in der Regel keine weiteren Untersuchungen durchführen. Um also Frauen ohne histologische Diagnose als Referenzstandard nicht in unsere Stichprobe einzubeziehen, haben wir nur Frauen ausgewählt, bei denen anschließend eine Hysteroskopie durchgeführt wurde.

In einer früheren Studie, die symptomatische postmenopausale Frauen einschloss, zeigten Bruchim et al. dass eine Endometriumdicke von 5-9 mm nur in 10 % der Fälle ein Karzinom ergab. Bei einer Endometriumdicke > von 9 mm lag der Prozentsatz der Krebsfälle bei 18 %. Diese Ergebnisse stimmen mit dem besten Cut-off-Wert unseres Vorhersagemodells überein, bei dem eine Endometriumdicke ≥ 9 mm einer der Prädiktoren für Endometriumkrebs war.

In einer sehr interessanten Studie verglichen Opolskiene et al. verschiedene Vorhersagemodelle für Endometriumkrebs bei postmenopausalen Frauen mit vaginalen Blutungen und einer Endometriumdicke ≥ 4,5 mm. Sie kamen zu dem Schluss, dass sich die diagnostische Leistung der Vorhersagemodelle deutlich erhöht, wenn zu den Patientenmerkmalen die Endometriumdicke und die Power-Doppler-Informationen hinzugefügt werden. Was die letztgenannte Studie betrifft, so können wir feststellen, dass der AUC ihres Modells, wenn wir nur ihr Vorhersagemodell mit Endometriumdicke und klinischen Variablen betrachten, dem unseres Risikoscoring-Modells ähnlich war (0,82 bzw. 0,87). Auch Opmeer et al. zeigten, dass sich die Angemessenheit ihrer Verfahren unter Berücksichtigung von Patientenmerkmalen (Alter, Zeit seit der Menopause, BMI und Diabetes) und der Endometriumdicke deutlich verbesserte. Im letzteren Fall erreichte der AUC ihres Modells einen Wert von 0,90.

Eine frühere Studie zeigte ein Risiko-Scoring-Modell (Norwich DEFAB) für Endometriumkarzinom unter Einbeziehung von Patientenmerkmalen und Endometriumdicke. Die Autoren verwendeten eine sehr große Stichprobe (3047 postmenopausale Frauen) und rekrutierten alle symptomatischen postmenopausalen Frauen unter der Annahme, dass alle Frauen mit einer Endometriumdicke < von 5 mm keinen Gebärmutterkrebs hatten. Trotz einiger Unterschiede zu unserer Studie, z. B. hinsichtlich der untersuchten Population, des Stichprobenumfangs und der Krankheitsprävalenz, gibt es viele Ähnlichkeiten zwischen ihren und unseren Ergebnissen. In dieser Hinsicht war auch ihr bester Prädiktor für Endometriumkarzinom eine wiederkehrende vaginale Blutung (), der ein Wert von 4 zugewiesen wurde. Der beste Cut-off-Wert für das Alter der Frauen war ähnlich wie bei uns, mit einem höheren Krebsrisiko für Frauen über 64 Jahre (Score = 1). In beiden Modellen war die Dicke des Endometriums ein guter Prädiktor für intrauterine Malignität, allerdings bei unterschiedlichen Cut-off-Werten (≥14 mm bzw. ≥9 mm). Umgekehrt gab es in unserer univariaten Analyse keinen statistischen Unterschied zwischen Frauen mit und ohne Endometriumkarzinom und Diabetes und BMI, die in der Studie von Burbos signifikante prädiktive Faktoren für intrauterine Malignität waren. Ähnliche Ergebnisse zeigten Opolskiene et al. in ihrer Studie, in der es in Bezug auf BMI und Diabetes in der univariaten Analyse keinen Unterschied zwischen Frauen mit und ohne Krebs gab. Umgekehrt zeigten unsere Ergebnisse, wie auch die anderer Autoren zum gleichen Thema, dass das Vorhandensein von Bluthochdruck ein guter Prädiktor für intrauterine Malignität ist, dem ein Wert von 2 zugeordnet wurde.

Auf der Grundlage ihres Modells und ihrer Ergebnisse schlugen Burbos et al. als diskriminierenden Cut-off-Punkt einen Wert ≥3 vor, der eine LR+ von 1,64 und eine LR- von 0,36 ergab. Auf der Grundlage dieses Wertes schlugen die Autoren einen hilfreichen Algorithmus mit mehreren Behandlungsoptionen für symptomatische postmenopausale Frauen vor.

Unser Risikomodell zeigte beim besten Cut-off-Score (≥4) eine mittlere LR- (0,16) mit einer Posttest-Wahrscheinlichkeit für Endometriumkrebs von 1,9 %. In Anbetracht der Tatsache, dass unser erstes Ziel darin bestehen sollte, die Zahl der übersehenen Krebsfälle zu verringern, war dieser Score-Wert für diesen Zweck gut geeignet. Ein Score ≥ 4 bedeutet, dass zumindest eine Frau mit einer Endometriumdicke ≥ 9 mm und wiederkehrenden vaginalen Blutungen vorhanden ist. In diesem Fall empfehlen wir die Durchführung einer ambulanten Hysteroskopie oder Sonohysterographie, da die Nachtestwahrscheinlichkeit für Krebs 35,1 % betrug (). Das letztgenannte Ergebnis zeigt aus statistischer Sicht, dass unser Modell auch die falsch-positiven Ergebnisse verringert, da die Vortestwahrscheinlichkeit für Endometriumkrebs bei 11,5 % liegt. Wie bereits erwähnt, war die Wahrscheinlichkeit, Krebs zu haben, gering, aber vorhanden (1,9 %), und gemäß dem von Burbos et al. vorgeschlagenen Algorithmus schlugen wir einige Behandlungsoptionen vor (Abbildung 2). Bei einer Endometriumdicke von 5-8 mm und ohne rezidivierende vaginale Blutungen (der stärkste Prädiktor für Endometriumkarzinom) sollte ambulant eine Endometriumprobe entnommen werden, und wenn diese negativ ist, sollte keine weitere Untersuchung erfolgen. Beträgt die Endometriumdicke > 8 mm, sollte eine ambulante Endometriumprobe entnommen werden, und bei negativem Befund könnte eine engmaschige Nachuntersuchung mit weiterem Ultraschall oder Endometriumprobe vorgeschlagen werden; auch eine ambulante Hysteroskopie oder Sonohysterographie könnte durchgeführt werden. Die gleiche Behandlung sollte bei Frauen mit einer Endometriumdicke von 5-8 mm und wiederkehrenden vaginalen Blutungen durchgeführt werden.

Abbildung 2

Flussdiagramm mit einem Entscheidungsalgorithmus für das Management von symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > 4 mm.

Dieser klinische Ansatz ermöglicht eine Risikobewertung, die sich auf eine umfassendere klinische Bewertung konzentriert und nicht nur auf die Bewertung des Endometriums. So sollte beispielsweise bei einer hypertensiven Frau von 70 Jahren mit rezidivierenden vaginalen Blutungen und einer Endometriumdicke von 4 mm eine diagnostische Hysteroskopie durchgeführt werden, da sie trotz ihrer Endometriumdicke ein höheres Risiko für ein intrauterines Malignom aufweist.

5. Schlussfolgerung

Unter Einbeziehung einiger Patientencharakteristika in die Endometriumdicke haben wir ein Risikomodell (RHEA-Risikomodell) mit einer moderaten diagnostischen Genauigkeit bei der Erkennung von intrauterinen Malignomen bei symptomatischen postmenopausalen Frauen mit einer Endometriumdicke > von 4 mm entwickelt.

Wir möchten jedoch betonen, dass unsere Ergebnisse derzeit nicht verallgemeinerbar sind und weitere Studien zur externen Validierung zwingend erforderlich sind.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.