Endokarditisprophylaxe, Erwachsene

AHA-Leitlinien (2007), ESC-Leitlinien für das Management der infektiösen Endokarditis (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)

Die Leitlinien der American Heart Association (AHA) zur Prävention der infektiösen Endokarditis wurden 2007 aktualisiert und enthielten zahlreiche Änderungen gegenüber der vorherigen Version von 1997. Die Leitlinien wurden vom Council on Scientific Affairs der American Dental Association für den Bereich der Zahnmedizin genehmigt. Außerdem wird die Leitlinie von der Infectious Diseases Society of America unterstützt.

Zu den wichtigsten Änderungen in den aktualisierten AHA-Leitlinien gehören folgende Punkte:

• Nur eine äußerst geringe Anzahl von Fällen infektiöser Endokarditis (IE) könnte durch eine antibiotische Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen verhindert werden, selbst wenn eine solche prophylaktische Therapie zu 100 % wirksam wäre.
• Die IE-Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen sollte nur für Patienten mit kardialen Grunderkrankungen empfohlen werden, die mit dem höchsten Risiko eines negativen Ausgangs durch IE verbunden sind.
• Bei Patienten mit diesen kardialen Grunderkrankungen wird eine Prophylaxe bei allen zahnärztlichen Eingriffen empfohlen, die eine Manipulation des Zahnfleischs oder der periapikalen Region der Zähne oder eine Perforation der Mundschleimhaut beinhalten.
• Die Prophylaxe wird nicht allein auf der Grundlage eines erhöhten Lebenszeitrisikos für den Erwerb einer infektiösen Endokarditis empfohlen.
• Die Verabreichung von Antibiotika ausschließlich zur Vorbeugung einer Endokarditis wird bei Patienten, die sich einem Eingriff im Urogenital- oder Magen-Darm-Trakt unterziehen, nicht empfohlen.

Die von der AHA empfohlenen Antibiotikaprophylaxe-Schemata gelten nur für Patienten mit kardialen Grunderkrankungen, die mit dem höchsten Risiko einer infektiösen Endokarditis verbunden sind.

Hochrisiko-Herzerkrankungen

Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei den folgenden Hochrisiko-Herzerkrankungen angezeigt:

• Herzklappenprothese, einschließlich Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR)
• Prothesenmaterial zur Klappenreparatur, d.h., Anuloplastie-Ringe und -Sehnen
• Herztransplantation mit Klappenregurgitation aufgrund einer strukturell abnormalen Klappe
• Angeborene Herzkrankheiten (KHK) (mit Ausnahme der unten aufgeführten Bedingungen wird eine Antibiotikaprophylaxe für alle anderen Formen der KHK nicht mehr empfohlen): (1) Jede Art von zyanotischer angeborener Herzerkrankung; (2) Jede angeborene Herzerkrankung, die mit einer chirurgisch oder perkutan eingesetzten Prothese repariert wurde, bis zu 6 Monate nach dem Eingriff oder lebenslang, wenn ein Shunt oder eine Klappeninsuffizienz zurückbleibt; (3) Reparierte KHK mit Restdefekten an der Stelle oder in der Nähe der Stelle eines prothetischen Patches oder einer prothetischen Vorrichtung (die die Endothelialisierung hemmt)
• Herztransplantatempfänger mit Herzklappenerkrankung

AAOS-Leitlinien

Eine gemeinsam von der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) und der American Dental Association (ADA) erstellte Leitlinie für die klinische Praxis wurde im April 2013 veröffentlicht. In der Empfehlung wird vorgeschlagen, die langjährige Praxis der routinemäßigen Verschreibung von prophylaktischen Antibiotika für Patienten mit orthopädischen Implantaten, die sich zahnärztlichen Eingriffen unterziehen, aufzugeben. Der Empfehlungsgrad wird als begrenzt eingestuft, was auf eine nicht überzeugende Evidenz hinweist. Die frühere Leitlinie aus dem Jahr 2003 wurde 2009 aktualisiert und befürwortete eine Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen bei allen Patienten mit Gelenkprothesen, wobei keine 2-Jahres-Frist galt. Die Position der Leitlinie von 2009 war wegen eines übermäßigen und ungerechtfertigten Antibiotikaeinsatzes kritisiert worden. Darüber hinaus entwickelte das Expertengremium 2014 eine evidenzbasierte Leitlinie, die keine prophylaktischen Antibiotika vor zahnärztlichen Eingriffen zur Vorbeugung von Prothesengelenkinfektionen empfiehlt.

Weitere Informationen zur infektiösen Endokarditis finden Sie unter Infektiöse Endokarditis, Bakterielle Endokarditis in der Pädiatrie, Infektiöse Endokarditis und Neurologische Folgen der infektiösen Endokarditis.

Zahnärztliche Eingriffe

Für Patienten mit hohem kardialem Risiko wird bei allen zahnärztlichen Eingriffen, die mit einer Manipulation des Zahnfleischs oder der periapikalen Region der Zähne oder einer Perforation der Mundschleimhaut verbunden sind, eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen.

Die folgenden zahnärztlichen Eingriffe erfordern keine Endokarditisprophylaxe:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Eingriffe in die Atemwege, infizierte Haut, Hautstrukturen oder Muskel-Skelett-Gewebe

Eine Antibiotikaprophylaxe wird für Eingriffe in die Atemwege, einschließlich Bronchoskopie, Laryngoskopie und endotracheale Intubation, nicht empfohlen. Sie wird jedoch bei invasiven Eingriffen an den Atemwegen empfohlen, die einen Einschnitt oder eine Biopsie der Atemwegsschleimhaut erfordern (z. B. Tonsillektomie, Adenoidektomie). Bei invasiven Eingriffen an den Atemwegen zur Behandlung einer etablierten Infektion (z. B. Drainage eines Abszesses, Empyem) ist ein Antibiotikum zu verabreichen, das gegen Streptococcus viridans wirksam ist.

Patienten mit hohem kardialem Risiko, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, der infizierte Haut, Hautstrukturen oder Muskel-Skelett-Gewebe betrifft, sollten ein Mittel erhalten, das gegen Staphylokokken und beta-hämolysierende Streptokokken wirksam ist (z. B. Antistaphylokokken-Penicillin, Cephalosporin).

Wenn der Erreger einer Infektion der Atemwege, der Haut, der Hautstruktur oder des Bewegungsapparates bekannt ist oder vermutet wird, dass es sich um Staphylococcus aureus handelt, ist ein Antistaphylococcus-Penicillin oder Cephalosporin oder Vancomycin zu verabreichen (wenn der Patient keine Beta-Lactam-Antibiotika verträgt). Vancomycin wird bei bekannten oder vermuteten Methicillin-resistenten Stämmen von S. aureus empfohlen.

Eingriffe im Urogenital- oder Magen-Darm-Trakt

Antibiotika werden nicht mehr zur Endokarditisprophylaxe bei Patienten empfohlen, die sich Eingriffen im Urogenital- oder Magen-Darm-Trakt unterziehen, einschließlich vaginaler Entbindung oder Kaiserschnitt.

Infektiöse Endokarditis nach Umsetzung der überarbeiteten Leitlinien von AHA und NICE

Die französischen Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe aus dem Jahr 2002 betonten den breiten Einsatz der Antibiotikaprophylaxe und beschränkten die Indikation auf Personen mit dem höchsten Nutzen-Risiko-Verhältnis. Sie wiesen darauf hin, dass es keinen wissenschaftlichen Beweis für die Wirksamkeit gibt und dass Endokarditis verursachende Bakterien eher mit der täglichen Übertragung von Mund zu Blut als mit gelegentlichen zahnärztlichen Eingriffen zusammenhängen. Die AHA-Leitlinien aus dem Jahr 2007 und die ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2009 folgten diesem Beispiel und reservierten die Prophylaxe nur für Patienten mit dem höchsten Risiko. Die Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wichen drastisch davon ab und empfahlen eine Antibiotikaprophylaxe unabhängig vom Risikoprofil des Patienten. In der Folge zeigten Dayer et al. eine erhöhte Rate infektiöser Endokarditis in England im Zusammenhang mit der Einführung der NICE-Leitlinien. Obwohl die Daten der Studie keinen kausalen Zusammenhang belegen, gingen die Verschreibungen von Antibiotikaprophylaxe deutlich zurück, und die Inzidenz der infektiösen Endokarditis stieg signifikant an.

Thornhill et al. berichteten ebenfalls, dass es seit März 2008 einen Anstieg der IE-Fälle seit den NICE-Leitlinien von 2008 gegeben hat. Daraufhin wurde die Leitlinie dahingehend geändert, dass „eine Antibiotikaprophylaxe nicht routinemäßig empfohlen wird.“ Im Jahr 2015 veröffentlichte die Task Force for the Management of Infective Endocarditis der European Society of Cardiology (ESC) ihre Leitlinien, in denen eine Antibiotikaprophylaxe weiterhin nur für Patienten mit dem höchsten Risiko empfohlen wird.

Eine Studie von Thornhill et al., die fünf Jahre lang englische Krankenhauseinweisungen wegen Erkrankungen untersuchte, die mit einem erhöhten Risiko für infektiöse Endokarditis verbunden sind, ergab, dass das höchste Risiko für ein Wiederauftreten oder den Tod während einer Einweisung wegen infektiöser Endokarditis bei Patienten mit einer früheren infektiösen Endokarditis bestand. Das Risiko war auch bei Patienten mit Klappenprothesen und früheren Klappenreparaturen hoch. Zu den Patienten mit mäßigem Risiko gehörten Patienten mit angeborenen Herzklappenanomalien. Bei angeborenen Herzerkrankungen, die mit prothetischem Material repariert wurden, war das Risiko geringer, und auch bei Patienten mit kardiovaskulären implantierbaren elektronischen Geräten wurde ein Risiko festgestellt.

In mehreren Studien wurde die Inzidenz der infektiösen Endokarditis durch Streptokokken der Viridans-Gruppe (VGS-IE) im Anschluss an die 2007 bzw. 2008 in den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich eingeführten Leitlinienänderungen verfolgt. In den Vereinigten Staaten stellten Desimone et al. fest, dass die Inzidenz der VGS-IE in einem bestimmten Gebiet in Minnesota seit der Veröffentlichung der AHA-Leitlinien zur Endokarditisprävention im Jahr 2007 nicht gestiegen ist. Die Inzidenzraten (pro 100.000 Personenjahre) in den Zeiträumen 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 und 2011-2013 betrugen 3,6, 2,7, 0,7 bzw. 1,5, was einen insgesamt signifikanten Rückgang widerspiegelt (P=.03 aus Poisson-Regression). Auch die landesweiten Schätzungen der Krankenhausentlassungen mit einer VGS-IE-Diagnose waren im Zeitraum 2000-2011 tendenziell rückläufig, mit einer durchschnittlichen Anzahl pro Jahr von 15.853 und 16.157 für 2000-2003 bzw. 2004-2007, die 2008-2011 auf 14.231 zurückging (P=.05 aus linearer Regression unter Verwendung der Methode der gewichteten kleinsten Quadrate).

Antibiotische Prophylaxeregime

Die häufigste Ursache für Endokarditis bei zahnärztlichen, oralen, respiratorischen oder ösophagealen Eingriffen sind S viridans (alpha-hämolytische Streptokokken). Antibiotikaregime zur Endokarditisprophylaxe richten sich gegen S viridans, und das empfohlene Standardprophylaxeregime ist eine Einzeldosis orales Amoxicillin. Amoxicillin, Ampicillin und Penicillin V sind in vitro gleich wirksam gegen alpha-hämolytische Streptokokken; Amoxicillin wird jedoch wegen der besseren gastrointestinalen Absorption bevorzugt, die zu höheren und nachhaltigeren Serumspiegeln führt.

Alle unten aufgeführten Dosierungen werden einmalig als Einzeldosis 30-60 min vor dem Eingriff verabreicht:

• Standardprophylaxe allgemein: Amoxicillin 2 g PO
• Bei Unfähigkeit zur oralen Einnahme: Ampicillin 2 g IV/IM oder Cefazolin/Ceftriaxon 1 g IM oder IV
• Allergisch gegen Penicillin: Clindamycin 600 mg PO
• Allergisch gegen Penicillin: Cephalexin 2 g PO oder ein anderes orales Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation in äquivalenter Dosis (Cephalosporine nicht anwenden bei Patienten mit einer Überempfindlichkeitsallergie gegen Penicillin vom Soforttyp, wie Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie)
• Allergisch gegen Penicillin: Azithromycin oder Clarithromycin: 500 mg PO
• Allergisch auf Penicillin und nicht in der Lage, orale Medikamente einzunehmen: Clindamycin 600 mg IV
• Allergisch gegen Penicillin und unfähig, orale Medikamente einzunehmen: Cefazolin oder Ceftriaxon (keine Cephalosporine bei Patienten mit einer Penicillin-Allergie vom Soforttyp, wie Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie): 1 g IV/IM