Entscheidung für PCI, CABG oder medikamentöse Therapie: Aktuelle Empfehlungen

Allgemeine Beschreibung des Verfahrens, der Ausrüstung, der Technik

1.) Optimale medizinische Therapie (OMT)

Die OMT umfasst das Spektrum an Medikamenten (und Bewegung), das die Morbidität und Mortalität der koronaren Herzkrankheit (KHK) reduziert. Im Vergleich zur Revaskularisierung liegt der Schwerpunkt häufig auf Medikamenten, die verschrieben werden, um die Belastung durch Angina pectoris zu verringern, indem sie in erster Linie eine Vasodilatation und eine Verringerung der Arbeitsbelastung des Herzens (Produkt aus Druck und Frequenz) ermöglichen.

Zu den herkömmlichen Therapien, die dieses Ziel erreichen, gehören Nitrate, Kalziumkanalblocker und Betablocker. Inzwischen gibt es eine Reihe neuerer Wirkstoffe, die auch in Kombination mit den konventionellen Therapien eingesetzt werden können. Das einzige nicht-konventionelle Medikament, das in den USA von der FDA zur Behandlung von Angina pectoris zugelassen ist, ist Ranolazin, das durch Hemmung des späten Natriumeinwärtskanals wirkt und dadurch die intrazelluläre Kalziumkonzentration verringert. Nicorandil ist in Europa und Asien für die Behandlung von Angina pectoris zugelassen und vermittelt die Öffnung des Kaliumkanals und Nitratwirkungen. Ivabradin ist ein spezifischer Hemmer des Schrittmacherstroms des Sinusknotens und übt seine Anti-Angina-Wirkung durch eine Senkung der Herzfrequenz aus.

Weitere Ansätze überschneiden sich mit einer optimalen Behandlung des kardiovaskulären Risikofaktorenprofils und verbessern die kardiovaskuläre Gesundheit, insbesondere die Gesundheit des Endothels. Zu diesen anderen Ansätzen gehören die hochdosierte Statintherapie, die Hemmung des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE) oder des Angiotensin-Rezeptorblockers (ARB) vom Typ I und sogar Allopurinol. Eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin oder Clopidogrel gehört ebenfalls zur Standardpraxis.

2.) Revaskularisierung

2a.) Perkutane Koronarintervention (PCI)

PCI bedeutet die Beseitigung des durchflussbegrenzenden Aspekts einer Koronararterienstenose durch kathetervermittelte Plaquekompression und Stabilisierung mit Metallgerüsten. Zu den Standardgeräten gehören Ballons unterschiedlicher Größe und Compliance sowie Stents ohne oder mit einer bestimmten Polymerbeschichtung und Medikamentenfreisetzungskapazität (so genannte Bare Metal und Drug Eluting Stents). Andere, weniger häufig verwendete Geräte sind Schneidballons und Rotablatoren. Die Wahl des Geräts hängt von den anatomischen/lesiologischen Erfordernissen ab.

2b.) Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG)

Bei der CABG wird eine Koronararterienverengung mit einem Leitungsgefäß aus der Aorta oder ihren Nebengefäßen, z.B. der inneren Brustwandarterie, „umgangen“. Dieses Verfahren wird entweder als offene Herzoperation mit Sternotomie oder als minimal-invasive direkte Koronararterien-Bypass-Operation (MIDCAB) mit begrenzter anteriorer Thorakotomie und dem Einsatz endoskopischer oder robotergestützter Techniken durchgeführt. Beide Arten von Operationen können mit oder ohne Einsatz einer kardiopulmonalen Bypass-Pumpe durchgeführt werden.

„Hybride Verfahren“ umfassen die Kombination von MIDCAB-Eingriffen und PCI, insbesondere MIDCAP-Transplantationen von der linken inneren Brustwandarterie (LIMA) in die linke anteriore absteigende Koronararterie (LAD) in Kombination mit PCI von Läsionen der linken Zirkumflexarterie (LCX) und/oder der rechten Koronararterie (RCA).

Indikationen und Patientenauswahl

1.) OMT

Alle Patienten mit KHK sollen eine OMT wie oben beschrieben erhalten. Diese dient zwei Zwecken: 1) Verringerung des Fortschreitens des atherosklerotischen Krankheitsprozesses und „Stabilisierung“ der Koronararterien-Plaques und der Herzfunktion, wodurch das Auftreten größerer unerwünschter Ereignisse verringert wird, und 2) Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität. Natürlich ist dies die einzige Therapie für Patienten, die ausdrücklich den Wunsch äußern, keine invasiven Therapien durchzuführen.

2.) Revaskularisation

Revaskularisationsstrategien sind dann anzustreben, wenn die beiden oben genannten Ziele durch eine alleinige medikamentöse Therapie nicht erreicht werden können, d.h. bei prognostischen oder symptomatischen Indikationen und bei Fehlen von Kontraindikationen. Beim akuten Koronarsyndrom sind in der Regel beide Indikationen erfüllt und die PCI ist meist die bevorzugte Strategie.

Nirgendwo sonst ist die Indikation zur Revaskularisation stärker als bei akuter Herzinsuffizienz als Komplikation des akuten Myokardinfarkts, insbesondere beim kardiogenen Schock, bei dem die Revaskularisation so vollständig wie möglich sein sollte.

Weitere eindeutige Indikationen für eine Revaskularisation aus prognostischen Gründen sind die linke Hauptstenose >50%, jede proximale LAD-Stenose >50%, 2- oder 3-Gefäßerkrankung mit eingeschränkter LV-Funktion oder einzelnes verbleibendes offenes Gefäß mit >50% Stenose PLUS dokumentierter fraktioneller Flussreserve (FFR) <0.80 oder dokumentierte Ischämie.

Insbesondere, wenn nicht-invasive Tests eine große Ischämie-Belastung zeigen (formell >10% des LV oder informell mehr als 3 Segmente bei Echo oder nuklearem Stresstest), wird eine Revaskularisierung in Betracht gezogen.

Zur Symptomkontrolle ist eine Revaskularisation bei jeder Stenose >50% mit limitierender Angina oder Angina-Äquivalent, die nicht auf OMT anspricht, indiziert.

Die Auswahl der besten Revaskularisationsstrategie hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Eines der derzeit besten Instrumente für eine fundierte Entscheidung ist der SYNTAX-Score. Insbesondere bei Patienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit (KHK) sollte die Entscheidung mit Hilfe eines Herzteams getroffen werden, das die Meinung eines interventionellen Kardiologen und eines Herz- und Gefäßchirurgen einholt. Das Herzteam kann die bevorzugte Revaskularisierungsstrategie für einen bestimmten Patienten festlegen. Häufig können jedoch beide Verfahren durchgeführt werden, und die Entscheidung liegt dann beim Patienten und seinem behandelnden Arzt im Kontext der gesamten klinischen Situation.

2a.) PCI

Die PCI ist in der Regel die bevorzugte Option bei 1- oder 2-Gefäß-Erkrankungen, die nicht die proximale LAD betreffen.

Die PCI ist bei 1- oder 2-Gefäß-Erkrankungen, die die proximale LAD betreffen, bei isolierter ostialer oder schaftförmiger Erkrankung der linken Hauptschlagader und bei 3-Gefäß-Erkrankungen mit einfachen Läsionen und der technischen Durchführbarkeit einer vollständigen Revaskularisation nahezu gleichwertig mit der CABG. All diese Umstände lassen sich in einem SYNTAX-Score von <23 zusammenfassen.

PCI kann durchgeführt werden, ist aber bei einer distalen linken Hauptläsion (Bifurkation) der CABG tendenziell unterlegen, insbesondere in Kombination mit einer 2- oder 3-Gefäßerkrankung und einem SYNTAX-Score von <32.

2b.) CABG

Die CABG ist die bevorzugte Option für die linke Hauptkrankheit mit 2- und 3-Gefäßerkrankung und einem SYNTAX-Score >32.

Die CABG ist auch bei einem niedrigeren SYNTAX-Score die bevorzugte Option, wenn mehrere komplexe Läsionen vorhanden sind und die PCI technisch begrenzt bleibt, um eine vollständige Revaskularisierung zu erreichen. Die CABG wird auch bei diabetischen Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen bevorzugt.

Kontraindikationen

1.) OMT

Abgesehen von der Entscheidung für eine Komfortbehandlung gibt es keine Kontraindikation für die Fortsetzung einer der genannten medizinischen Therapien.

2.) Revaskularisation

Von einer PCI oder CABG ist abzusehen, wenn ein mündiger Patient oder ein Bevollmächtigter die informierte Zustimmung verweigert oder eine unwiderrufliche DNR/DNI-Verfügung ausspricht.

Ansonsten wird eine invasive Strategie bei einem ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht empfohlen. Dazu gehören ein sehr risikoarmes klinisches Bild und schwere Komorbiditäten, die die Lebenserwartung unabhängig von einer kardialen Intervention einschränken, wobei das Risiko des Eingriffs höher ist als jeder sinnvolle klinische Nutzen. Insbesondere wird eine Revaskularisierung nicht empfohlen, wenn keine (einschränkenden) Symptome mit OMT oder einer 1-Gefäß-Erkrankung ohne proximale LAD-Beteiligung und <10 % ischämischer Belastung vorliegen. Ebenso kann eine invasive Strategie trotz eines wahrgenommenen Nutzens ein außerordentlich hohes Risiko darstellen, z. B. PCI bei extrem komplexer KHK ohne chirurgische Unterstützung.

Auch die primäre PCI sollte nicht in Krankenhäusern durchgeführt werden, die nicht über die Möglichkeit einer Herzchirurgie vor Ort und einen bewährten schnellen Verlegungsplan für eine Notfall-CABG in einer nahegelegenen Einrichtung verfügen, einschließlich der Implementierung geeigneter Modi der hämodynamischen Unterstützung.

Details zur Durchführung des Verfahrens

1.) PCI

Dieses Verfahren wird von interventionellen Kardiologen in Zusammenarbeit mit einem Team von ausgebildeten Krankenschwestern und Technikern in einem Katheterlabor durchgeführt.

Nach geeigneter Auswahl und Überprüfung der Indikationen und Kontraindikationen wird die informierte Zustimmung eingeholt (schriftlich, es sei denn, der Patient hat einen ST-Segment-Hebungsinfarkt (STEMI) oder befindet sich in einem kardiogenen Schock; in diesem Fall reicht die mündlich bezeugte Zustimmung oder die Zustimmung der Familie aus, um Verzögerungen zu vermeiden).

Die meisten Medikamente werden während des Eingriffs weiter eingenommen, mit einigen wichtigen Besonderheiten. Metformin soll so früh wie möglich vor dem Eingriff abgesetzt werden, insbesondere bei Nierenfunktionsstörungen (die eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr erfordern können). Die Thrombozytenaggregationshemmer sind hingegen obligatorisch und dürfen nicht abgesetzt werden. Bei einem akuten Koronarsyndrom sollte sogar eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für die PCI durchgeführt werden. In den meisten Fällen wird Aspirin (325 mg) verabreicht und je nach klinischer Situation entweder Clopidogrel (300 mg mindestens 6 Stunden vorher oder 600 mg mindestens 2-3 Stunden vorher) oder ein anderes Thienopyridin wie Prasugrel oder Ticagrelor oder Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren.

Die Heparininfusion wird vor Beginn des Eingriffs abgesetzt, und am häufigsten wird noch unfraktioniertes Heparin verwendet, um eine aktivierte Gerinnungszeit von 250-300 Sekunden zu erreichen. Diese Art der Antikoagulation beginnt, nachdem ein Gefäßzugang gelegt wurde (Arteria radialis oder Arteria femoralis, selten Arteria brachialis) und muss vor dem Einführen des Geräts in die Koronararterie abgeschlossen sein. Alternativ kann auch Bivalirudin verwendet werden.

Eine Reihe von angiographischen Bildern bestimmt den Schweregrad und die Anatomie der Läsion, die den interventionellen Ansatz bestimmen. Gelegentlich werden zusätzliche Modalitäten wie intervaskulärer Ultraschall eingesetzt, um die Planung des Eingriffs zu unterstützen. Abhängig von diesen Auswertungen wird entweder die direkte Implantation eines Stents in die Läsion angestrebt oder eine Ballonangioplastie oder Rotationsatherektomie mit anschließender Stentimplantation. Alle diese Vorrichtungen werden über einen Führungskatheter, der am Ursprung der Koronararterie platziert wird, und einen Führungsdraht, der sich von der Außenseite des Führungskatheters bis zum Koronargefäß jenseits der Läsion erstreckt, vorgeschoben.

Nach dem Eingriff werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um das Ergebnis zu bestätigen, und alle Geräte werden entfernt, mit Ausnahme der Gefäßzugangsschleuse, die entfernt wird, sobald der abklingende Antikoagulationsstatus als sicher gilt. Alle Patienten werden nach dem Eingriff mehrere Stunden lang überwacht.

Patienten mit geringem Komplikationsrisiko, die sich in der Nähe medizinischer Einrichtungen befinden, können mit einer engmaschigen Nachsorge einschließlich eines Besuchs am nächsten Tag entlassen werden. Andernfalls werden die Patienten auf einer speziellen Station überwacht und bei Ausbleiben von Komplikationen am nächsten Tag entlassen.

2.) CABG

Dieser Eingriff wird von einem spezialisierten Team der Herz- und Gefäßchirurgie durchgeführt, zu dem nicht nur das chirurgische Personal, sondern auch Anästhesisten, Krankenschwestern und -pfleger, Techniker und Perfusionisten gehören. Die CABG wird in einem Operationssaal durchgeführt, der in eine Krankenhausstruktur eingebettet ist.

Nach der Aufklärung über Indikationen, Kontraindikationen, Risiken, Vorteile und Alternativen holt das Team die Einwilligung des Patienten ein. Oft besucht der Patient auch den Anästhesisten, um sich auf die Operation vorzubereiten. Aspirin ist in der Regel akzeptabel; für die meisten Chirurgen sind jedoch Clopidogrel und ganz sicher GPIIb/IIIa-Inhibitoren nicht akzeptabel, da sie zu einem unannehmbar hohen Blutungsrisiko führen. Aus demselben Grund sollte Heparin vor dem Eingriff abgesetzt werden.

Andere Medikamente werden oft weitergeführt. Insbesondere die Betablockertherapie sollte fortgesetzt werden, auch um das Auftreten von perioperativem Vorhofflimmern zu reduzieren. Bei Patienten, bei denen eine Betablockertherapie kontraindiziert ist und die ein hohes Risiko aufweisen (früheres Vorhofflimmern und Mitralklappenoperationen), wird Amiodaron empfohlen (600 mg PO pro Tag für eine Woche vor der Operation und 200 mg pro Tag bis zur Entlassung danach; ansonsten 400 mg PO BID x 7 Tage oder 1 gr IV pro Tag x 2 Tage nach der Operation).

Der Eingriff beginnt mit der Intubation und Einleitung einer Vollnarkose, gefolgt von einer medianen Sternotomie. Anschließend werden die innere(n) Brustwandarterie(n) mobilisiert oder Radialarterien- oder Saphena-Bypass-Transplantate entnommen. Anschließend wird der Herzbeutel geöffnet und das Herz freigelegt. Um ein sicheres Transplantieren der Bypässe auf Arterien mit minimalen Luminaldurchmessern im mm-Bereich zu ermöglichen, muss ein „Stillstand“ herbeigeführt werden, indem das Herz entweder in eine kardioplegische Lösung eingebettet wird, nachdem der Patient über eine kardiopulmonale Bypass-Pumpe an einen extrakorporalen Kreislauf angeschlossen wurde, oder indem das Gerät mit einem „Off-Pump“-Ansatz fixiert wird. Das Abklemmen der Aorta ermöglicht die Anlage der proximalen Anastomosen.

Nach diesen vorbereitenden Maßnahmen wird das mobilisierte Ende der A. mammaria interna oder ein Ende des Conduits an die Koronararterien distal der Stenosen angenäht. Bei Transplantaten der Arteria radialis oder der Vena saphena magna wird das andere Ende an die in der aufsteigenden Aorta gebildeten Ostien angenäht. Letzteres kann auch bei einer teilweise verschlossenen Aorta und bei schlagendem Herzen durchgeführt werden. Der Blutfluss wird schrittweise zugelassen, um mögliche Lecks zu überwachen. Der Funktionsstatus des Bypass-Grafts wird dann mit einer Doppler-Sonde nach Verabreichung eines Vasodilatators (Papaverin) geprüft. Sobald alles zufriedenstellend ist, werden alle Geräte entfernt und der Verschluss, einschließlich der Sternumverdrahtung, vorgenommen.

Danach wird der Patient zur postoperativen Betreuung, einschließlich Extubation und Überwachung der hämodynamischen Stabilisierung, auf die Intensivstation verlegt. Oftmals wird der Patient schon am nächsten Tag auf die Aufnahmestation verlegt und vier Tage später mit einer kardialen Rehabilitation nach Hause entlassen.

Interpretation der Ergebnisse

1.) OMT

Patienten unter OMT benötigen eine regelmäßige Nachsorge und müssen angewiesen werden, bei jeder Veränderung der Symptome einen Arzt aufzusuchen. Routinemäßige Belastungstests bei diesen Patienten werden nicht empfohlen. Daher ist die klinische Präsentation die Interpretation für den Erfolg der OMT.

2.) Revaskularisation

Gleich wie bei der OMT bestimmt der klinische Verlauf das Ergebnis der Revaskularisationsmaßnahme. Natürlich möchte man vorher die Ziele und den Nutzen eines Verfahrens festlegen; die Ergebnisse des Verfahrens sollten diesen Zielen entsprechen.

Ergebnisse (gilt nur für therapeutische Verfahren)

1.) OMT

Wie oben dargelegt, sollen alle Patienten eine OMT erhalten. Wenn keine eindeutigen Indikationen vorliegen, ändert eine Revaskularisierung nichts an der Prognose und/oder Symptomatik.

Die Eignung des Ansatzes der primären OMT wurde in der COURAGE-Studie hervorgehoben, die jedoch eine Koronarangiographie zur Bestimmung einer bestimmten Untergruppe von Patienten vorsah, denen mit einer Revaskularisierung nicht besser gedient wäre. Über einen Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren erlitten Patienten ohne instabile Angina pectoris, signifikante Erkrankung der linken Hauptschlagader, deutlich abnormale Stresstests, Ejektionsfraktion (EF) <30% und PCI-ungeeignete Läsionen ebenso häufig einen Tod oder nicht-tödlichen MI mit OMT allein wie mit OMT+PCI im Vorfeld (fast 20% der Patienten) und wurden ebenso häufig wegen eines akuten Koronarsyndroms ins Krankenhaus eingeliefert (etwa 12%). Wurde die OMT jedoch nicht mit einer PCI zum Zeitpunkt der Angiographie kombiniert, so hatten Patienten, die nur mit OMT behandelt wurden, ein absolut 10 % höheres Risiko, sich künftigen Revaskularisierungsverfahren zu unterziehen und innerhalb des ersten Jahres eine Angina pectoris zu erleiden.

Diese Daten stehen in vollem Einklang mit dem atherosklerotischen Krankheitsprozess selbst, da Läsionen, die tödliche und nicht tödliche Myokardinfarkte verursachen, häufig ein äußeres Remodeling aufweisen und daher unter dem Radar von Symptomen und konventionellen Bewertungsmethoden bleiben. Aus diesem Grund ist die OMT nach wie vor der Schlüssel zur Beeinflussung des Gesamtergebnisses von KHK-Patienten, unabhängig von ihrer Präsentation und Bewertung.

2.) Revaskularisation

Ein wichtiges Element bei der Interpretation der verfügbaren Daten ist die funktionelle Bedeutung von Koronararterienstenosen. Diese wird bei der Berechnung des Nutzens einer Revaskularisation oft nicht berücksichtigt.

Ob symptomatisch oder nicht, eine hohe Ischämie-Belastung bedeutet eine schlechte Prognose, insbesondere einen plötzlichen Herztod, der durch eine Revaskularisation verhindert werden kann. Der Schwellenwert der Ischämiebelastung, ab dem eine Revaskularisierung einen Mortalitätsvorteil bringt, liegt bei etwa 10 % und ist bei 20 % am deutlichsten. Ein Herz mit eingeschränkter Funktion ist noch anfälliger für die negativen Auswirkungen wiederkehrender Ischämieepisoden, insbesondere bei ausgedehnten Ischämien.

Da diesen Fällen in der Regel eine komplexe KHK zugrunde liegt, werden sich die meisten dieser Patienten einer CABG unterziehen, auch wenn einige von ihnen wie oben beschrieben mit PCI behandelt werden können. Aus diesem Grund sind die Daten bei stabiler KHK insgesamt nicht so überzeugend für die PCI wie für die CABG. Anders verhält es sich bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die in erster Linie mit PCI behandelt werden. Es gelten jedoch die gleichen Grundsätze der Risiko-Nutzen-Stratifizierung.

Auch wenn die Daten aus den verschiedenen Studien nicht übereinstimmen, besteht doch Einigkeit darüber, dass Patienten mit Nicht-ST-Segment-MI oder instabiler Angina pectoris und einem TIMI-Risikoscore (Thrombolysis in Myocardial Infarction) >2 von einem invasiven Ansatz und einer Revaskularisierung profitieren. In dieser Situation führt eine Revaskularisierung zu einer relativen Verringerung von Tod, MI und Rehospitalisierung um 20 % im Vergleich zur OMT. Dieser Vorteil wird möglicherweise erst nach der Entlassung sichtbar. Bei einem ST-Segment-Myokardinfarkt ist der Nutzen mindestens doppelt so groß und tritt sofort ein. Noch deutlicher ist der Nutzen bei kardiogenem Schock, bei dem die Revaskularisation zu einer absoluten Senkung der Sterblichkeit um 20 % führt.

Alternative und/oder zusätzliche in Betracht zu ziehende Verfahren

Verstärkte externe Gegenpulsation (EECP)

Bei dieser Technik werden drei Paare von Manschetten um die unteren Extremitäten gelegt, die während der Diastole nacheinander von distal nach proximal auf hohen Druck (300 mmHg) aufgeblasen werden, was einen retrograden Aortendurchfluss und eine Verstärkung der diastolischen Koronardurchblutung ermöglicht. Es wurde auch eine Reihe anderer Mechanismen erörtert, die zu dem beobachteten klinischen Nutzen beitragen könnten, zu dem die Verringerung der Angina pectoris bei 70 % der Patienten und der Verzicht auf Nitroglyzerin bei 50 % der Patienten gehören. Dieses Verfahren hat keine unerwünschten Wirkungen und wird von Medicare/Medicaid für Patienten mit medizinisch behandelter Angina pectoris III/IV der Canadian Cardiovascular Society (CCS), die nicht für Revaskularisierungstherapien in Frage kommen, übernommen.

Rückenmarksstimulation auf Th1/Th2-Ebene

Dieses Verfahren unterdrückt die Aktivität intrinsischer kardialer Neuronen während einer myokardialen Ischämie und hat daher in erster Linie eine analgetische Wirkung. Sie ist sicher und wirksam bei der Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität von Patienten mit refraktärer Angina pectoris. Dennoch sollte diese Technik nur ausgewählten Patienten vorbehalten bleiben.

Transmyokardiale Laserrevaskularisation

Bei dieser Technik werden mittels Laser transmurale Kanäle im ischämischen Myokard erzeugt. Man ging davon aus, dass dies eine passive Perfusion des Myokards mit sauerstoffreichem Blut aus dem Inneren der linken Herzkammer ermöglichen würde. Innerhalb eines Tages sind jedoch im Wesentlichen alle Kanäle geschlossen, und es konnte kein objektiver Beweis für die ursprüngliche Theorie erbracht werden. Andere Mechanismen wie die Denervierung des Sympathikus und die Induktion der Angiogenese sind diskutiert worden. In der klinischen Praxis tritt der Nutzen, wenn überhaupt, oft erst mit Verzögerung ein, und das Verfahren hat eine Sterblichkeitsrate von 3 bis 5 % (bis zu 12 % wurden berichtet). Daher sollte diese Strategie, auch wenn sie von der FDA zugelassen ist, nur mit äußerster Vorsicht angewandt werden.

Komplikationen und ihre Behandlung

1.) OMT

Die medikamentöse Therapie muss immer auf mögliche Komplikationen, d.h. Nebenwirkungen, überwacht werden. Eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie erhöht das Blutungsrisiko, und eine hochdosierte Statin-Therapie kann zu hepatozellulären Schäden und Myopathie sowie – am meisten gefürchtet – zu Rhabdomyolyse führen. Eine ACE-Hemmer-Therapie kann zu einem Angioödem führen. Dies sind Beispiele für Komplikationen der medizinischen Therapie. Bei jedem einzelnen Patienten müssen das Profil und die Anzeichen und Symptome von Nebenwirkungen besprochen werden, und der Patient muss darauf hingewiesen werden, bei Bedenken einen Arzt aufzusuchen. Nachfolgende Laboruntersuchungen, wie z. B. die Bestimmung der Leberenzymwerte, sollten bei einer Statintherapie zur Routine gehören. Bei einer dieser Komplikationen ist das Medikament abzusetzen und es sind alternative Möglichkeiten zu besprechen.

2.) Revaskularisierung

2a.) PCI

Dissektion/unterbrochener Verschluss: Am häufigsten verursacht das Aufblasen des Ballons einen Riss oder eine Dissektion der Intima (bis zu 50 %), der/die ein leichtes Ausmaß mit anschließender ereignisloser Heilung haben kann, bis hin zu einem größeren Ausmaß, das zu einem akuten Verschluss (4 %-9 %) innerhalb von Minuten nach dem Aufblasen oder bis zu Stunden später führt, wenn die Heparin-Antikoagulation nachlässt (verschlimmert durch Thromben und Vasospasmen). Durch die Stentimplantation ist die Rate dieser Ereignisse gesunken; allerdings ist manchmal eine Notoperation erforderlich, um die Ischämie zu lindern.

Intramurales Hämatom: Hierbei handelt es sich um eine Ansammlung von Blut im medialen Raum, in der Regel distal und proximal der Läsionsstelle, die bei der Ballonangioplastie häufiger auftritt (7 %). Es erscheint in der Angiographie als Dissektion und wird als solche behandelt.

Perforation: Führungsdrähte können einen extraluminalen Verlauf nehmen, oder die Geräte können die Integrität der Koronararterienwand zerstören. Die Perforation kann eingedämmt, geringfügig mit extravaskulärer Färbung oder großflächig (>1mm) mit offenem Auslaufen (<1%) sein. Mit dem Ausmaß der Perforation steigt das Risiko einer verminderten Perfusion nach distal und einer MI sowie einer verstärkten Füllung des Perikardraums und einer Tamponade. Die Sofortmaßnahme besteht darin, den Blutzufluss und die Perforationsstelle mit einer Niederdruckballoninflation zu verschließen, die Antikoagulation aufzuheben und eine Perikardiozentese durchzuführen. Danach kann rasch ein abgedeckter Stent platziert oder eine Spulenembolisation der distalen Führungsdrahtperforation durchgeführt werden. Eine Notoperation ist durchzuführen, wenn die Blutung anhält oder die Perikardiozentese zur Behebung des hämodynamischen Kompromisses unwirksam bleibt.

Kein Reflow: Die Ursache für einen ausbleibenden Reflow kann eine funktionelle (Vasospasmus) oder strukturelle (atherosklerotische Trümmer oder Thromben) Obstruktion der Mikrozirkulation sein, die trotz eines weitgehend durchgängigen epikardialen Gefäßes (0,5 % bis 5 % je nach Komplexität der Läsion/PCI) zu einer Verringerung des koronaren Blutflusses führt. Direkte Vasodilatatoren (Adenosin, Nitroprussid, Verapamil) und Glykoprotein (GP) IIb/IIIa-Inhibitoren, die intrakoronar (IC), auch über einen Infusionskatheter, verabreicht werden, sind die Behandlung der Wahl.

Seitenastverschlüsse: Dieser ist hauptsächlich auf eine Plaqueverschiebung zurückzuführen (20 %). In den meisten Fällen war bereits eine Stenose vorhanden. Es wird kein weiterer Eingriff vorgenommen, es sei denn, die Ischämiesymptome und die Größe des Seitenastes und des versorgten Gebietes geben Anlass dazu. Die meisten dieser Fälle rekanalisieren sich spontan.

Stentdislokation: Diese potenziell schwerwiegende Komplikation ist inzwischen ein seltenes Ereignis (<2 %), ist aber immer noch der häufigste Grund für eine Notfall-CABG.

Periprozeduraler Myokardinfarkt: Dieser ist derzeit definiert als postprozeduraler Anstieg eines kardialen Biomarkers (Troponin) um das >5-fache der Obergrenze des Normalwerts bei Vorliegen normaler Werte und ein Anstieg um >20 % bei Vorliegen abnormaler Ausgangswerte in Kombination mit einem Zeichen oder Symptom einer Myokardischämie. Sie ist hauptsächlich auf verfahrensbedingte Komplikationen zurückzuführen (bei Eingriffen an komplexen Läsionen). Die Therapie ist unterstützend. Eine erneute Angiographie ist nur dann erforderlich, wenn der periprozedurale MI mit Brustschmerzen und auffälligen ischämischen ST-Streckenveränderungen einhergeht.

Arrhythmien: Ventrikuläre Tachykardien sind bei PCI selten (0,8 %). Sie treten am häufigsten nach der Kontrastmittelinjektion auf. Eine sofortige Defibrillation muss durchgeführt werden.

Schlaganfall: Dies ist meist die Folge der Disruption eines Atheroms entlang des Aortenbogens bei der Passage des Führungskatheters. Seltener ist er auf die Freisetzung von atherothrombotischem Material und Luft durch die Katheterspülung zurückzuführen. Selten ist er die Folge einer Drahtpassage in den zerebralen Kreislauf. Der Schlaganfall betrifft zu gleichen Teilen den vorderen und den hinteren Kreislauf (jeweils bis zu 0,2 %). Die Therapie ist weitgehend unterstützend.

Blutungen: Am bedenklichsten ist eine retroperitoneale Blutung (<1 %). Blutungen können mit „unerklärlicher“ Hypotonie, Diaphorese und Bradykardie einhergehen. Die Blutung wird häufig mit einer vagalen Reaktion verwechselt. Leisten-, Bauch- und Rückenschmerzen sind weniger häufig, aber alarmierend. Ein deutlicher Abfall des Hb-Wertes ist möglicherweise nicht von Anfang an vorhanden; daher ist ein hohes Maß an klinischem Verdacht erforderlich. Eine CT-Bildgebung und manchmal eine Angiographie sind erforderlich. Die Behandlung besteht in der Aufhebung der Antikoagulation +/- Thrombozytenaggregationshemmer, intravenöser Flüssigkeitszufuhr, Bluttransfusion oder gefäßchirurgischer Konsultation bzw. der Erwägung einer Stentimplantation. Andere Blutungen aus Gefäßzugängen sind in der Regel weniger besorgniserregend, es sei denn, eine Blutung aus einer nicht komprimierten Radialarterie führt zu einem Unterarmkompartmentsyndrom, das einen chirurgischen Notfall darstellt. Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt und dem Magen-Darm-Trakt erfordern eine weitere Beurteilung durch spezialisierte Beratungsdienste.

Akute Nierenverletzung: Dies ist hauptsächlich auf eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie (insbesondere, wenn >200 cm³ Kontrastmittel verwendet wurden und der Patient eine vorbestehende Nierenerkrankung und Diabetes hat), eine Atheroembolie (oft mit anderen Anzeichen wie Eosinophilie, blauen Zehen oder Livedo reticularis, Bauchschmerzen oder zerebralen Ereignissen) oder eine Hypotonie zurückzuführen. Die Behandlung richtet sich nach der zugrundeliegenden Ätiologie und umfasst hauptsächlich Flüssigkeitszufuhr.

2b.) CABG

Perioperativer Herzinfarkt: Dieser ist definiert durch eine postprozedurale Erhöhung der kardialen Biomarker > um das 10-fache der oberen Normalgrenze (ULN) oder das Auftreten neuer Q-Wellen (4 %-5 %) und spiegelt entweder eine Myokardschädigung zum Zeitpunkt der Operation oder ein frühes Transplantatversagen wider. Während das Risiko eines schlechteren Ergebnisses bereits bei der angegebenen Definitionsschwelle besteht, sind die Auswirkungen umso tiefgreifender, je größer die Myokardschädigung ist, und um ein Vielfaches höher bei sehr ausgedehnten MIs (entweder Q-Wellen-MI oder CK-MB >10x ULN). Die Behandlung besteht aus einer Standardbehandlung und der Überweisung zur Koronarangiographie mit weiteren Eingriffen, wenn diese angezeigt sind.

Frühzeitiger Transplantatverschluß: Dies ist im Allgemeinen auf einen thrombotischen Verschluss zurückzuführen, der durch technische Schwierigkeiten bei der Vorbereitung des Transplantats oder der Anastomose verursacht wird (3 % bis 6 % in der akuten postoperativen Phase). Die Behandlung besteht in der Regel in einer Angiographie mit PCI, um eine frühzeitige Re-Operation zu vermeiden; insbesondere die Hochdruck-Ballondilatation und das Stenting einer Anastomose kurz nach der Operation bergen jedoch ein hohes Perforationsrisiko, und beim Stenting treten häufig Blutungskomplikationen auf. Daher wird, wann immer dies möglich ist, nur eine Niederdruck-Ballonangioplastie zur Wiederherstellung des Blutflusses +/- distale Schutzvorrichtung durchgeführt.

Niedrige Leistung: Dies kann auf einen Herzstillstand und eine ischämische Schädigung, einschließlich eines Herzinfarkts, Arrhythmien, mechanische Komplikationen (einschließlich Perikarderguss/Tamponade), eine reduzierte Vorlast oder eine erhöhte Nachlast zurückzuführen sein (die Inzidenz variiert mit der LVEF von 5 % bis 25 %). Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Häufig ist eine Hydratation und/oder eine vorübergehende inotrope Unterstützung ausreichend. Nitroprussid mit Hypertonie, eine intraaortale Ballonpumpe oder das Einsetzen eines linksventrikulären Hilfsgeräts können zusammen mit einer Angiographie und der Rückkehr in den OP zur Behandlung mechanischer Probleme notwendig werden.

Vasodilatatorischer (distributiver) Schock: Dies ist eine Komplikation des kardiopulmonalen Bypasses. Er ist mit niedrig dosiertem Noradrenalin und, falls er nicht anspricht, mit Vasopressin gut behandelbar.

Arrhythmusstörungen: Die häufigste Art von Arrhythmie ist die nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie (VT) (17 %-97 %). Sie ist in der Regel gutartig. Die zweithäufigste Art von Arrhythmie ist das Vorhofflimmern (15 %-40 %). Es ist in der Regel selbstlimitierend bei Patienten ohne Vorgeschichte; andernfalls kann eine Betablockertherapie, Sotalol oder Amiodaron eingesetzt werden. Anhaltende VT oder VF (1 %-3 %) treten bei perioperativem MI (polymorph) oder bei einer Vorgeschichte von MI, Herzinsuffizienz oder niedriger EF (monomorph) auf. Die Behandlung ist unterstützend und auf die zugrunde liegende Ursache ausgerichtet, ähnlich wie bei Bradyarrhythmien (<1%-4%).

Blutungen: Dies ist die häufigste nicht-kardiale Komplikation (ca. 10-90 % der CABG-Patienten erhalten Bluttransfusionen), die vor allem bei älteren Patienten, Frauen, Patienten mit niedrigerem BMI, Anämie vor der Operation und der Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern unmittelbar vor der Operation beobachtet wird. Der Hämoglobinwert, bei dem Bluttransfusionen das Ergebnis verbessern, ist zwar nicht bekannt, aber es wird empfohlen, bei einem Hb <6 g/dL zu transfundieren. Ein Schwellenwert von <7 g/dL ist angemessen, während einige einen Wert von 8 g/dL befürworten. Frisch gelagerte, leukoreduzierte Blutprodukte werden bevorzugt.

Neurologische Komplikationen: Unerwünschte zerebrale Ereignisse nach CABG werden gleichmäßig in Ereignisse des Typs I (fokale Verletzungen, Koma oder Stupor) und Ereignisse des Typs II (kognitiver Verfall, Gedächtnisstörungen, Krampfanfälle) aufgeteilt und nehmen mit dem Alter stark zu (> 5% mit einem Alter von >75 Jahren, sonst 1%-2%).

Infektionen: Am besorgniserregendsten ist die Mediastinitis (ca. 1%), die sich in der Regel nach einer Latenzzeit von einigen Tagen bis Wochen nach der Operation klinisch bemerkbar macht. Streptokokken und Staphylokokken sind die wichtigsten Spezies. Das Risiko ist bei komplexen Operationen und Komorbiditäten wie Adipositas, COPD und Diabetes sowie bei Operationen mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern erhöht. Zellulitis ist häufiger (4 %) und stellt sich in typischer Weise dar; die Antibiotikatherapie ist die Hauptstütze der Behandlung.

Akute Nierenverletzung: Diese kann verschiedene Ursachen haben und wird durch einen Anstieg des Kreatinins auf > 2 mg/dL mit einer Mindestverdoppelung des präoperativen Wertes diagnostiziert. Das Risiko steigt mit dem Ausgangsniveau der Nierenfunktion (0,2 % bei normaler eGFR, 2 % bei eGFR 30 bis 59 und 11 % bei eGFR <30) und der zeitlichen Nähe der Koronarangiographie zur Operation. Zu den Standardbehandlungsmaßnahmen gehört die Hämodialyse, falls erforderlich.

Was ist die Evidenz?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. „2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS-Leitlinie für die Diagnose und Behandlung von Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung: ein Bericht der Arbeitsgruppe für Praxisleitlinien der American College of Cardiology Foundation/American Heart Association und des American College of Physicians, der American Association for Thoracic Surgery, der Preventive Cardiovascular Nurses Association, der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions und der Society of Thoracic Surgeons“. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Aktuellste Leitlinienüberprüfung und Anleitung zur Behandlung von Patienten mit KHK, einschließlich der optimalen medizinischen Therapie)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. „2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery“ (ACCF/AHA-Leitlinie für Bypass-Operationen an der Koronararterie) Ein Bericht der American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Entwickelt in Zusammenarbeit mit der American Association for Thoracic Surgery, der Society of Cardiovascular Anesthesiologists und der Society of Thoracic Surgeons“. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e123-210. (Referenzpublikation zur chirurgischen Revaskularisierung von KHK)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. „2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions“. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (State-of-the-Art-Überlegungen zu kathetergestützten Interventionen bei KHK)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. „Guidelines on myocardial revascularization“. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Ein hervorragender Leitfaden zum klinischen Nutzen koronarer Revaskularisationsverfahren)