Abstract
Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Wirksamkeit des Ultraschalls bei der Unterscheidung zwischen gutartigen und metastasierten Lymphknoten der zervikalen Gruppe zu bestimmen. Die Studie umfasste fünfundvierzig Probanden, die nach der Methode der geschichteten Zufallsauswahl in drei Gruppen mit jeweils 15 Personen aufgeteilt wurden. Gruppe 1 umfasste fünfzehn Patienten ohne Anzeichen und Symptome einer Infektion oder eines Neoplasmas im Kopf-Hals-Bereich (Kontrollgruppe). Gruppe 2 umfasste fünfzehn Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer bösartigen Erkrankung im Kopf- und Halsbereich. Gruppe 3 bestand aus fünfzehn Patienten mit Anzeichen und Symptomen von odontogenen Infektionen. „Das Ultraschallgerät MY LAB-40“ mit einem Linear-Array-Schallkopf mit einer Frequenz von 7,5 MHZ wurde zum Nachweis der Halslymphknoten nach der Klassifikation von Hajek verwendet. Die Patienten unterzogen sich außerdem einer ultraschallgesteuerten FNAC nach einem aseptischen Standardprotokoll, und die Proben wurden zytopathologisch untersucht. Die Ergebnisse wurden mittels Chi-Quadrat-Analyse und Einweg-ANOVA-Test ermittelt. Wir kamen zu dem Schluss, dass sich der Status der Lymphknoten mit Ultraschall und USG-FNAC genau beurteilen lässt. Die ultrasonographischen Merkmale von Lymphknoten mit runder Form, fehlendem Hilarecho, scharfen Knotengrenzen, hyperechoreicher interner Echogenität und Vorhandensein einer intranodalen Nekrose waren höchst suggestiv für metastasierte zervikale Lymphknoten.
1. Einleitung
Bildgebende Verfahren spielen eine sehr wichtige Rolle bei der Diagnose von Kopf- und Halspathologien, insbesondere bei solchen, die tiefere Weichteile betreffen. Die Lymphadenopathie ist eine solche Erkrankung, bei der eine kritische Beurteilung nicht nur zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung, sondern auch zur Bestimmung der Krankheitsprognose und zur angemessenen Behandlungsplanung zwingend erforderlich ist. Die klinische Untersuchung der zervikalen Lymphknoten ist bei solchen Patienten wichtig, gestaltet sich jedoch aufgrund der unterschiedlichen Lage und der Vielzahl der Lymphknoten meist schwierig. Ultraschall hat eine höhere Sensitivität (96,8 %) als die Palpation (73,3 %) für den Nachweis zervikaler Lymphknoten. CT und MRT können zur Beurteilung von Lymphknoten verwendet werden, sind jedoch weniger empfindlich als Ultraschall, wenn es darum geht, Knoten mit einem Durchmesser von <5 mm aufzuspüren, während mit Ultraschall auch Knoten mit einem Durchmesser von weniger als 2 mm erkannt werden können. Die Ultraschalluntersuchung hat in letzter Zeit in der kieferorthopädischen Bildgebung an Popularität gewonnen, da sie nicht ionisierend, nicht invasiv und kostengünstig ist.
Die Feinnadelaspirationszytologie ist ein schnelles, sicheres, einfaches und nicht kostspieliges Diagnoseverfahren. Die ultraschallgeführte Feinnadelaspirationszytologie zeigte eine verbesserte diagnostische Genauigkeit mit einer Sensitivität von 97,9 % und einer Spezifität von 100 % mehr als die konventionelle Feinnadelaspirationszytologie.
Die Studie wurde daher konzipiert, um die Zuverlässigkeit des Graustufen-Ultraschalls bei der Differenzierung der Pathologien der zervikalen Lymphknoten zu bewerten und seine Sensitivität und Spezifität hervorzuheben.
2. Materialien und Methoden
Die Studie umfasste fünfundvierzig Probanden, die durch eine geschichtete Zufallsauswahl in drei Gruppen aufgeteilt wurden.
Die Einschlusskriterien für jede Gruppe waren wie folgt. Gruppe 1 umfasste fünfzehn Studienteilnehmer ohne Anzeichen und Symptome einer Infektion oder eines Neoplasmas im Kopf- und Halsbereich. Diese wurden als Kontrollgruppe betrachtet. Gruppe 2 umfasste fünfzehn Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer bösartigen Erkrankung im Kopf- und Halsbereich, wie z. B. anhaltende Geschwüre oder wuchernde Wucherungen, unerklärliche Zahnmobilität, die nicht mit einer Parodontalerkrankung in Zusammenhang steht, alle roten oder rot-weißen Läsionen auf der Mundschleimhaut, Heiserkeit der Stimme, anhaltende Dysphagie und nicht aufgelöste Halsgeschwülste. Gruppe 3 bestand aus fünfzehn Patienten mit Anzeichen und Symptomen von Infektionen im Kopf- und Halsbereich, wie z. B. odontogene Infektionen im dentoalveolären Bereich.
Ausschlusskriterien waren Patienten mit granulomatösen Infektionen wie Tuberkulose, Sarkoidose usw., HIV-assoziierter Lymphadenopathie, unspezifischer Lymphadenopathie, gutartigen Lymphadenopathien wie Morbus Kikuchi, Morbus Kimura, Morbus Rosai-Dorfman und primären Lymphknoten-Tumoren wie Lymphomen. Die Studie wurde nach Genehmigung durch die Ethikkommission der Einrichtung durchgeführt.
Die Patienten, die alle Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten, wurden ausführlich über die Studie informiert, und es wurde ihre Zustimmung eingeholt. Alle Verfahren standen im Einklang mit der Deklaration von Helsinki. Die Patienten, die bereit waren, an der Studie teilzunehmen, wurden einer gründlichen klinischen Untersuchung unterzogen. Bei allen Personen der Gruppe 2 wurde der primäre Ort des Malignoms durch eine Inzisionsbiopsie bestätigt. Die Ultraschalluntersuchung wurde dann von einem einzigen erfahrenen Radiologen durchgeführt, der hinsichtlich der klinischen Diagnose verblindet war. „Das Ultraschallgerät MY LAB-40“ (ESOATA Biomedica Ltd.) mit einem Linear-Array-Schallkopf mit einer Frequenz von 7,5 MHZ wurde zur Untersuchung der nachweisbaren zervikalen Lymphknoten nach der Klassifikation von Hajek verwendet (Abbildung 1). Folgende sonographische Merkmale wurden für die Analyse der zervikalen Lymphadenopathie herangezogen:(i) Größe des Lymphknotens: bewertet durch Messung des maximalen transversalen Durchmessers;(ii) Form des Lymphknotens: bewertet anhand des Verhältnisses von kurzer Achse zu langer Achse (S/L); wenn das S/L-Verhältnis weniger als 0,6 betrug, wurden sie als rund geformte Knoten betrachtet, und wenn es mehr als 0.6 wurden sie als ovale Knoten betrachtet;(iii) Knotenränder: klassifiziert als scharf oder glatt;(iv) interne Echogenität: klassifiziert als hypo- oder hyperechoisch;(v) echogenes Hilum;(vi) Knotennekrose wurden bewertet und aufgezeichnet, ob vorhanden oder nicht.
Hajek’s Klassifikation für die Ultraschalluntersuchung von zervikalen Lymphknoten.
Alle oben genannten Ultraschallkriterien wurden bewertet und in einem Proforma für die Patienten festgehalten.
Die Patienten unterzogen sich außerdem einer ultraschallgesteuerten FNAC nach einem aseptischen Standardprotokoll, und die Proben wurden einer zytopathologischen Bewertung unterzogen und wie folgt eingestuft: Gruppe 1: positiv – Nachweis von Pathologie (reaktive Entzündungszellen), negativ – keine offensichtliche Pathologie / normale Untersuchung; Gruppe 2:positiv – mit offensichtlichen dysplastischen Merkmalen, negativ – keine offensichtliche Pathologie/normale Untersuchung oder Nachweis reaktiver Entzündungszellen; Gruppe 3: positiv – mit offensichtlichen reaktiven Entzündungszellen, negativ – kein Nachweis einer Pathologie/normalen Untersuchung oder offensichtlicher dysplastischer Merkmale.
Die zytopathologische Diagnose wurde als Goldstandard angesehen. Die aus der Ultraschalluntersuchung und der FNAC gewonnenen Daten wurden zur Korrelation und statistischen Analyse tabellarisch dargestellt.
3. Ergebnisse
Die gewonnenen Daten wurden einer Chi-Quadrat-Analyse und einem Einweg-ANOVA-Test unterzogen. Die demografischen Daten sind in den Abbildungen 5 und 6 dargestellt. Die durchschnittliche Größe der Lymphknoten in Gruppe 1 betrug 0,82 mm, in Gruppe 2 2,29 mm und in Gruppe 3 1,24 mm mit einem hochsignifikanten Wert von 0,0000 im Vergleich zum Einweg-ANOVA-Test, wie in den Tabellen 1 und 2 dargestellt. Die prozentuale Verteilung der Studienteilnehmer nach Ultraschallkriterien wie Form, Knotenränder, echogenes Hilum, interne Echogenität und intranodale Nekrose zur Unterscheidung von gutartigen und metastasierten Lymphknoten der zervikalen Gruppe wurde zusammen mit den erhaltenen Werten in den Abbildungen 7, 8, 9, 10 und 11 dargestellt, die statistisch hoch signifikante Werte ergaben (). Bei der USGFNAC-Untersuchung zeigten die Proben der Gruppe 1 zu 20 % positive und zu 80 % negative Ergebnisse; die Gruppe 2 zeigte 100 % positive Ergebnisse. Gruppe 3 zeigte 86,67 % positive Ergebnisse und 13 % negative Ergebnisse, wie in Abbildung 12 dargestellt. Sensitivität und Spezifität der ultrasonographischen Kriterien für die Unterscheidung von gutartigen und metastasierten Gruppen von zervikalen Lymphknoten wurden in Tabelle 3 dargestellt.
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| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Daher ist die Beurteilung der zervikalen Lymphadenopathie von entscheidender Bedeutung, da sie bei der Auswahl der Behandlungsmodalitäten und der Vorhersage der Prognose hilft. Metastasierende zervikale Lymphknoten sind ortsspezifisch. Bei Patienten mit bekanntem Primärtumor hilft die Verteilung der metastatischen Knoten beim Tumor-Staging; ist der Primärtumor jedoch nicht identifiziert, kann die Verteilung der nachgewiesenen metastatischen Knoten einen Hinweis auf die Identifizierung des Primärtumors geben.
Die vorliegende Studie zeigte, dass die Alters- und Geschlechtsverteilung in Gruppe 1 (Kontrollgruppe) und Gruppe 3 bei den Patienten im zweiten Jahrzehnt fast gleich war, während in Gruppe 1 eine leichte männliche Prädilektion und in Gruppe 3 ein weibliches Übergewicht festgestellt wurde. Die metastasierte Gruppe hatte ein Durchschnittsalter von 57,87 Jahren, wobei der Anteil der Männer 66,67 % betrug.
In der vorliegenden Studie wurde der Ultraschall zur Beurteilung der normalen, metastasierten und reaktiven Lymphknoten verwendet, indem bestimmte sonographische Merkmale wie Größe, Form, Knotengrenzen, echogenes Hilum, interne Echogenität und intranodale Nekrose beobachtet wurden.
In der aktuellen Studie betrug die durchschnittliche Größe normaler zervikaler Lymphknoten 0,82 cm, metastasierter zervikaler Lymphknoten 2,29 cm und reaktiver zervikaler Lymphknoten 1,24 cm mit hochsignifikanten Werten (). Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Hajek et al. und Solbiati et al. überein. Die Obergrenze des maximalen axialen Kurzachsendurchmessers für normale Halslymphknoten ist umstritten, wobei zwei Werte in Betracht gezogen werden: 5 und 8 mm. Bruneton et al. berichteten jedoch, dass normale zervikale Lymphknoten einen maximalen Achsendurchmesser von 8 mm oder weniger haben. Im Allgemeinen sind bösartige Knoten tendenziell größer; entzündliche Knoten können jedoch genauso groß sein wie bösartige Knoten, und im Gegensatz dazu können metastatische Ablagerungen in kleinen Knoten gefunden werden.
Die meisten Forscher haben das Verhältnis von kurzer Achse zu langer Achse als den zuverlässigsten Indikator für metastatische Knoten vorgeschlagen. In dieser Studie waren 86,6 % der metastatischen zervikalen Lymphknoten rund (Verhältnis kurze Achse/lange Achse > 0,60) im Vergleich zu normalen und reaktiven Knoten, die oval waren (Verhältnis kurze Achse/lange Achse < 0.60) mit signifikantem Wert (), wie von Toriyabe et al. beobachtet, wo 68 % der gutartigen Knoten ein S/L-Verhältnis von weniger als 0,6 und 81 % der metastatischen Knoten ein Verhältnis von mehr als 0,6 und eine runde Form aufwiesen. Yusha et al. berichteten, dass das Verhältnis zwischen kurzem und langem Achsendurchmesser >0,73 (rund) auf einen metastatischen Knoten hinweist, verglichen mit den reaktiven zervikalen Lymphknoten mit einem Verhältnis <0,54.
Die vorliegende Studie hat gezeigt, dass 100 % der Knotenränder der metastatischen zervikalen Lymphknoten scharfkantig waren (Abbildung 2) und 100 % der normalen und reaktiven zervikalen Lymphknoten glatte Ränder aufwiesen (Abbildung 3), mit hochsignifikanten Werten (). Es wird angenommen, dass die scharfen Ränder auf die Tumorinfiltration und die verringerte Fettablagerung innerhalb der Lymphknoten zurückzuführen sind, die den Unterschied in der akustischen Impedanz zwischen dem Lymphknoten und dem umgebenden Gewebe erhöhen. Unscharfe Ränder sind bei reaktiven Knoten üblich und auf Ödeme und Entzündungen des umgebenden Weichgewebes zurückzuführen. Ähnliche Ergebnisse wurden von Ahuja und Ying berichtet, bei denen 94 % der metastasierten zervikalen Lymphknoten scharfe Knotengrenzen und 100 % der reaktiven zervikalen Lymphknoten glatte Knotengrenzen aufwiesen. Auch Esen fand in ihren Studien ähnliche Ergebnisse.
Metastasierter linker oberer zervikaler Lymphknoten mit einer Größe von cm mit scharfen Knotengrenzen und fehlendem echogenen Hilum.
Reaktiver rechter submandibulärer Lymphknoten, cm groß, mit glatten Knotenrändern, hypoechoischer interner Struktur und Vorhandensein eines echogenen Hilums.
Das echogene Hilum ist der Bereich, in dem die Blut- und Lymphgefäße in die Lymphknoten münden. Vassallo et al. berichteten, dass der echogene Hilus mit der Fülle von Sammelhöhlen korrespondiert und akustische Schnittstellen bietet, die einen Teil der Ultraschallwellen reflektieren und den Hilus echogen machen. Yusha et al. fanden bei 97 % der metastasierten zervikalen Lymphknoten kein Hilusecho, während 73 % der nicht metastasierten zervikalen Lymphknoten eine Hilusechogenität mit einem Wert <0 aufwiesen.001 In unserer Studie wies keiner (100 %) der metastatischen zervikalen Lymphknoten ein fehlendes Hilus-Echo auf (Abbildung 2), im Vergleich zu normalen und reaktiven zervikalen Lymphknoten, bei denen in allen Proben ein Hilus-Echo zu sehen war (Abbildung 3), mit hochsignifikanten Werten (). Ähnliche Ergebnisse wurden von Ying et al. berichtet, die feststellten, dass ein echogener Hilus in 96 % der Fälle ein normales sonographisches Merkmal normaler zervikaler Lymphknoten ist; sie erklärten, dass, obwohl metastatische Knoten dieses Merkmal nicht aufweisen, der Hilus im frühen Stadium der Beteiligung vorhanden sein kann, in dem die Markhöhlen noch nicht ausreichend gestört wurden, um ihn zu beseitigen. Die Befunde in der vorliegenden Studie lassen sich darauf zurückführen, dass sich alle malignen Fälle in einem fortgeschrittenen Stadium befanden.
Normale und reaktive Knoten waren im Vergleich zu den benachbarten Muskeln überwiegend hypoechoisch. Metastasierte Knoten waren in der Regel hyperechoisch. Daher ist die Hyperechogenität ein nützliches Zeichen zur Identifizierung metastasierter Knoten, wie Ying und Ahuja feststellten. Im Hinblick auf die interne Echogenität bestätigte die vorliegende Studie, dass 60 % der metastasierten zervikalen Lymphknoten ein hyperechogenes Muster der Echogenität aufwiesen (Abbildung 2), während normale und reaktive Knoten zu 100 % ein hypoechogenes Muster der Echogenität aufwiesen (Abbildung 3), mit einem hochsignifikanten Wert (). Yusha fand auch heraus, dass das interechogene Muster in 86% der metastatischen und 2% der reaktiven zervikalen Lymphknoten hyperechoisch war.
In der aktuellen Studie wurde die intranodale Nekrose in 26,67% der metastatischen zervikalen Lymphknoten gefunden (Abbildung 4) und es gab keine intranodale Nekrose in reaktiven zervikalen Lymphknoten mit einem signifikanten Wert (). Dieses Ergebnis war mit dem Bericht von Rosário et al. vergleichbar. Lymphknoten mit intranodaler Nekrose wurden als pathologisch eingestuft. Intranodale Nekrosen können in Koagulationsnekrosen und zystische Nekrosen unterteilt werden, wobei zystische Nekrosen häufiger vorkommen als Koagulationsnekrosen. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). Die Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls bei der Unterscheidung zwischen metastasierten und nicht metastasierten zervikalen Lymphknoten, zu denen normale und reaktive Knoten gehören, wurden analysiert und so interpretiert, dass Ultraschallkriterien wie Knotenränder und echogenes Hilum eine hohe Sensitivität und Spezifität von 100 % aufweisen.
5. Schlussfolgerung
Die Beurteilung von Lymphknoten kann mit verschiedenen Modalitäten wie CT, MRT, PET und Radionuklid-Bildgebung durchgeführt werden; diese sind jedoch teuer und nicht überall verfügbar. Die vorliegende Studie war ein solcher Versuch, die Wirksamkeit des Ultraschalls nachzuweisen, der nicht ionisierend, nicht invasiv, kostengünstig und leicht verfügbar ist, um gutartige und metastatische Lymphknoten der zervikalen Gruppe zu unterscheiden. Aus der aktuellen Studie schließen wir, dass zervikale Lymphknoten mit ultrasonographischen Merkmalen wie runder Form, fehlendem Hilum-Echo, scharfen Knotenrändern, hypoehoischer interner Echogenität und Vorhandensein einer intranodalen Nekrose hochgradig suggestiv für metastasierte zervikale Lymphknoten sind; die Kriterien Knotenränder und echogenes Hilum zeigten jedoch eine hohe Sensitivität und Spezifität von 100 %.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.