Kopfverletzung mit fixierten erweiterten Pupillen: Sind wir fertig?
Wir haben die Pupillenreaktion schon früher in diesem Blog im Hinblick auf den Puppenaugenreflex beim Hirnstammtod und den okulozephalen Reflex untersucht. Aber was ist, wenn die Pupillen starr und erweitert sind?
Wir scheinen in unserer medizinischen Laufbahn recht früh zu lernen, dass starr erweiterte Pupillen ein sehr schlechtes prognostisches Zeichen für unsere Patienten mit intrakranieller Pathologie sind, die auf eine Hirnstammhernie hinweist.
Aber woher kommt das?
Die jüngste Metaanalyse hierzu wurde von Scotter et al. im Jahr 2015 veröffentlicht und umfasste 5 qualitativ hochwertige Studien zwischen 1993 und 2003 zu Patienten mit beidseitig fixierten erweiterten Pupillen aufgrund von subduralen oder extraduralen Hämatomen, die chirurgisch entfernt wurden.
Für extradurale Hämatome fanden sie eine gepoolte Sterblichkeit von nur 29 % mit 54,3 % mit guten funktionellen Ergebnissen. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al. veröffentlichten eine Fallserie aus einem Traumazentrum im Vereinigten Königreich, in der es um fünf Patienten ging, bei denen in den letzten zwei Jahren ein schweres Hirntrauma festgestellt wurde und bei denen die Entlassung verzögert wurde, um eine Organspende zu ermöglichen. Nach der Einweisung in die Intensivstation erholten sich zwei von ihnen vollständig und waren wieder erwerbstätig, und drei überlebten mit mäßiger Behinderung, so dass sie zu Hause leben konnten.
Nach diesen fünf Fällen änderten sie das Krankenhausprotokoll dahingehend, dass alle Patienten für 72 Stunden zur unterstützenden Pflege und Beobachtung eingewiesen werden sollten. In den sechs Monaten seit der Änderung und der Veröffentlichung erfüllten 12 Patienten die Kriterien, leider überlebte keiner von ihnen, aber vier konnten zur Organspende übergehen.
Im Januar dieses Jahres hat die britische Gesellschaft für Intensivmedizin zusammen mit dem Royal College of Emergency Medicine und der neurochirurgischen Gesellschaft eine Konsenserklärung veröffentlicht, die einige der oben genannten Punkte berücksichtigt und sich sogar für eine verheerende Hirnverletzung ausspricht, die sie wie folgt definiert:
„Jeder neurologische Zustand, der zum Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung als unmittelbar lebensbedrohlich oder mit einer guten funktionellen Erholung unvereinbar eingeschätzt wird UND bei dem eine frühzeitige Einschränkung oder ein Abbruch der Therapie in Betracht gezogen wird.“
Während früher oft früh entschieden wurde, die lebenserhaltende Behandlung abzubrechen, was vielleicht zu einer selbsterfüllenden Prophezeiung der Sterblichkeit führte, wie man es mit dem pH-Wert oder dem Laktatwert als Marker bei Herzstillstand vergleichen könnte.
In Übereinstimmung mit dem Manara-Papier wird nun eine Beobachtungszeit auf der Intensivstation von bis zu 72 Stunden (sofern die Ressourcen dies zulassen) mit unterstützender Pflege befürwortet.
Wir wissen auch, dass Familien, die mehr Zeit haben, viel eher zur Organspende bereit sind, was eine unbeabsichtigte Folge dieser Politik sein könnte.
Es scheint, dass diese Gruppe immer noch einige schlechte Ergebnisse aufweist. Es besteht jedoch die Möglichkeit, diesen oft jungen Patienten eine Chance auf ein gutes Ergebnis zu geben, so dass wir die Behandlung nicht vorschnell abbrechen sollten. In der Zwischenzeit sollten wir uns für unsere Patienten einsetzen und die bestmögliche unterstützende Pflege anbieten.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P Die Differentialdiagnose von fixierten erweiterten Pupillen: ein Fallbericht und eine Übersicht Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management von wahrgenommenen verheerenden Hirnverletzungen nach Krankenhauseinweisung, Konsenserklärung ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018