Gemeinschaftlich erworbene Lungenentzündung – CAP

Indikationen für Tests

Labortests sind bei Patienten, die aufgrund einer schweren CAP ins Krankenhaus eingeliefert werden, und bei Patienten mit einem Risiko für arzneimittelresistente Erreger angezeigt.

Labortests

Diagnose

Labortests spielen bei der Diagnose von Patienten mit CAP eine begrenzte Rolle. Die Diagnose stützt sich häufig auf klinische Merkmale und/oder Röntgenaufnahmen des Brustkorbs. Daher hängt die Behandlung nicht von den mikrobiologischen Testergebnissen ab, sondern erfolgt im Allgemeinen empirisch, um die Möglichkeit einer möglichen Koinfektion oder bakteriellen Infektion auszuschließen. Labortests werden jedoch für bestimmte Patientengruppen mit CAP empfohlen, wie z. B. für Patienten mit schwerer CAP oder mit Risikofaktoren für eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) oder Pseudomonas aeruginosa, bei denen die Ergebnisse die Behandlung beeinflussen werden.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Blutkultur

Der diagnostische Beitrag von Blutkulturen ist bei den meisten Patienten mit CAP begrenzt. Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) und die American Thoracic Society (ATS) raten von der routinemäßigen Verwendung von Blutkulturen sowohl bei erwachsenen ambulanten als auch bei stationären Patienten mit CAP ab, außer in den in der obigen Tabelle genannten Fällen. In diesen Fällen können die Ergebnisse der Blutkulturen Einfluss darauf haben, ob die Behandlung angepasst oder deeskaliert werden sollte.

Blutkulturen (zusammen mit Sputumkulturen) werden bei erwachsenen Patienten mit positiven nasalen Screening-Ergebnissen für MRSA empfohlen. (Siehe Polymerase-Kettenreaktionstests weiter unten.)

Die IDSA und die Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) empfehlen Blutkulturen bei pädiatrischen Patienten (Säuglinge und Kinder älter als 3 Monate) unter den in der obigen Tabelle genannten Umständen.

Sputum-Gramm-Färbung und -Kultur

Es hat sich gezeigt, dass die Sputumuntersuchung nur einen begrenzten Nutzen für den Nachweis der Erreger der CAP hat. Es kann schwierig sein, eine gültige Sputumprobe zu erhalten, und die Testleistung variiert je nach Organismus und ob Antibiotika verabreicht wurden. Obwohl die IDSA und die ATS von der routinemäßigen Verwendung von Gram-Färbung und Kultur des Sputums bei erwachsenen ambulanten Patienten mit CAP abraten, wird dieser Test vor der Behandlung unter den in der obigen Tabelle beschriebenen Umständen empfohlen. Die Ergebnisse der Gram-Färbung des Sputums und der Kultur können beeinflussen, ob die Behandlung unter diesen Umständen angepasst oder deeskaliert werden sollte.

Sputumkulturen (zusammen mit Blutkulturen) werden auch bei erwachsenen Patienten mit positiven nasalen Screening-Ergebnissen für MRSA empfohlen. (Siehe Polymerase-Kettenreaktionstests weiter unten.)

Die IDSA und PIDS empfehlen eine Gram-Färbung und Kultur des Sputums bei pädiatrischen Patienten (älter als 3 Monate), die mit CAP ins Krankenhaus eingeliefert werden und eine Sputumprobe abgeben können.

Gram-Färbung und Kultur von Proben der unteren Atemwege

Bei allen Patienten mit CAP, die intubiert werden müssen, sollten Gram-Färbung und Kultur von Proben der unteren Atemwege, wie z. B. endotracheale Aspirate, bald nach der Intubation durchgeführt werden. Die Wahrscheinlichkeit einer MRSA- oder P. aeruginosa-assoziierten Pneumonie ist bei diesen Patienten höher, und endotracheale Aspirate weisen eine höhere mikrobiologische Ausbeute auf als Sputumkulturen.

Eine Kultur von Proben der unteren Atemwege zum Nachweis von Legionellen wird bei Patienten mit schwerer CAP empfohlen, sofern kein PCR-Test auf Legionellen durchgeführt wird.

Grammfärbung und Kultur der Pleuraflüssigkeit

Bei pädiatrischen Patienten, die älter als 3 Monate sind und an CAP leiden, empfehlen die IDSA und die PIDs die Gramfärbung und Kultur jeder Pleuraflüssigkeitsprobe. Pleuraflüssigkeitsproben können auch mittels PCR getestet werden. (Siehe Polymerase-Kettenreaktionstests weiter unten.)

Urinantigentests

Urinantigentests können als alternative Methode zur Identifizierung von Legionella-Spezies und S. pneumoniae verwendet werden. Der Urin-Antigentest auf S. pneumoniae wird jedoch nicht zur routinemäßigen Anwendung bei Patienten mit CAP empfohlen, es sei denn, es liegt eine schwere CAP vor.

Die Anwendung dieses Tests auf Legionella spp. wird nur bei Patienten mit schwerer CAP oder mit epidemiologischen Faktoren empfohlen, die das Risiko einer Legionelleninfektion erhöhen (z. B. kürzliche Reisen oder mögliche Exposition während eines Legionellenausbruchs). Der Legionella-Antigentest im Urin sollte in Verbindung mit einer Kultur oder einem PCR-Test (Nukleinsäure-Amplifikationstest) von Sekreten der unteren Atemwege auf Legionellen bei Patienten mit schwerer CAP durchgeführt werden.

Der Urin-Antigentest wird für die Diagnose einer Pneumokokken-Pneumonie bei pädiatrischen Patienten (älter als 3 Monate) nicht empfohlen, da die Ergebnisse häufig falsch positiv sind.

Entzündungsmarker-Tests

Bakterielle Ätiologien wurden mit höheren Procalcitonin-Konzentrationen im Serum in Verbindung gebracht, aber ein Grenzwert zur Unterscheidung von viralen und bakteriellen Erkrankungen ist nicht festgelegt worden. Daher empfehlen IDSA und ATS nicht die Verwendung von Procalcitonin-Werten, um zu entscheiden, ob eine antibiotische Behandlung eingeleitet werden soll. Darüber hinaus werden serielle Procalcitonin-Konzentrationen nicht allgemein empfohlen, um die Behandlungsdauer zu bestimmen; Procalcitonin-Werte dürfen bei Patienten mit bakteriellen/viralen Koinfektionen oder bei Lungenentzündungen, die durch Legionellen oder Mycoplasma spp. verursacht werden, nicht erhöht sein.

Die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) können nützlich sein, um die Diagnose einer CAP entweder zu unterstützen oder auszuschließen. CRP-Werte >30 mg/L in Verbindung mit klinischen Anzeichen und Symptomen, die mit einer Lungenentzündung einhergehen, unterstützen die Diagnose einer CAP. Bei Patienten mit akutem Husten, der <3 Wochen andauert, unterstützen CRP-Werte <10 mg/L oder zwischen 10 und 50 mg/L bei Fehlen von Fieber oder Dyspnoe nicht die Diagnose einer CAP.

Die IDSA und die PIDs empfehlen keine Tests auf Entzündungsmarker bei ambulanten pädiatrischen Patienten mit CAP, weisen aber darauf hin, dass diese Tests bei schweren Erkrankungen nützlich sein können, um das klinische Management zu unterstützen und das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen.

Polymerase-Kettenreaktionstests

Ein Influenza-PCR-Schnelltest wird bei erwachsenen Patienten mit CAP in Jahreszeiten mit erhöhter Influenza-Aktivität empfohlen, ist aber nicht unbedingt erforderlich, wenn nur wenige Influenza-Fälle gemeldet werden. Tests auf Influenza und andere Atemwegsviren werden bei pädiatrischen Patienten mit CAP empfohlen. Eine Anleitung zu den empfohlenen Tests finden Sie im ARUP Consult Influenza-Thema.

PCR-Tests auf Erreger wie M. pneumoniae, Legionella spp. und C. pneumoniae können in Betracht gezogen werden, um die empirische Therapie zu unterstützen, wenn dies klinisch angezeigt ist (z. B. wird bei Patienten mit schwerer CAP entweder eine Kultur von Proben der unteren Atemwege oder eine PCR auf Legionellen empfohlen). Akzeptable Probentypen für diese Tests sind bronchoalveoläre Lavage (BAL), Bronchialbürsten, nasopharyngeale Abstriche, Sputum, Trachealaspirate oder Pleuraflüssigkeit.

Nasaler Abstrich für MRSA

Die nasale PCR bietet eine hohe Spezifität und einen negativen Vorhersagewert (NPV) für MRSA-Pneumonie. Bei fehlender nasaler Kolonisation ist eine MRSA-Pneumonie unwahrscheinlich. Die Behandlung einer MRSA-Pneumonie kann oft ausgesetzt werden, wenn die Ergebnisse der Nasenabstrichtests negativ sind, insbesondere wenn die CAP nicht schwerwiegend ist. Eine Nasenkultur für MRSA ist mit der gleichen hohen Spezifität und dem gleichen NPV verbunden und kann weniger kostspielig sein als die PCR, aber die PCR liefert schneller Ergebnisse.

Der positive prädiktive Wert (PPV) ist bei Nasenabstrichtests gering. Sind die Ergebnisse positiv, sollte der Patient auf MRSA-Pneumonie behandelt werden, aber die Ergebnisse des Nasenabstrichs sollten durch Blut- und Sputumkulturen bestätigt werden. Sind Blut- und Sputumkulturen negativ, kann die MRSA-Behandlung in der Regel abgebrochen bzw. bei schwerkranken Patienten deeskaliert werden.

Das nasale Screening auf MRSA wird nicht empfohlen bei Patienten mit einer kürzlich erfolgten nasalen Dekolonisation oder einer MRSA-Infektion, die in den letzten 30 Tagen vor der Krankenhausaufnahme aufgetreten ist.

Next Generation Sequencing

NGS ist eine aufstrebende Technologie, die vielversprechend bei der Identifizierung von Krankheitserregern ist, ohne dass man vorher wissen muss, um welche es sich handeln könnte.

Andere Tests

Obwohl CAP oft ohne bildgebende Verfahren diagnostiziert wird, kann der Nachweis von Infiltraten auf einem Röntgenbild des Brustkorbs zur Bestätigung der Diagnose hilfreich sein.

Risikostratifizierung

Risikostratifizierungsrechner werden häufig eingesetzt, um den Schweregrad der Erkrankung bei Patienten mit CAP zu beurteilen und Entscheidungen über eine stationäre oder ambulante Behandlung zu treffen. Die IDSA und die ATS empfehlen die Verwendung des Pneumonia Severity Index (PSI), der die Patienten anhand von 20 Risikofaktoren bewertet. Zu den Labortests, die für die PSI-Bewertung erforderlich sind, gehören arterieller pH-Wert, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Natrium, Glukose und Hämatokrit in Kombination mit anderen klinischen und radiologischen Befunden.

Es wird empfohlen, die Aufnahme auf die Intensivstation anhand der 2007 definierten IDSA/ATS-Haupt- und Nebenkriterien und nicht anhand des PSI oder anderer Berechnungsmethoden zu bestimmen. Zu den Laborparametern, die zu den Kriterien gehören, gehören der BUN-Wert, die Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) und die Anzahl der Blutplättchen. Die vollständigen Kriterien sind in der 2019 IDSA/ATS CAP-Leitlinie beschrieben.

Monitoring

Procalcitonin und CRP können in schwereren Fällen von CAP bei pädiatrischen Patienten in Verbindung mit klinischen Befunden verwendet werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten. IDSA und ATS empfehlen, die Therapiedauer nicht anhand serieller Procalcitonin-Messungen, sondern anhand einer Bewertung der klinischen Stabilität, einschließlich Faktoren wie Vitalzeichen, Essfähigkeit und normaler Geisteszustand, festzulegen.

Tests zur Bestimmung der Antibiotikakonzentration im Serum können ebenfalls zur Optimierung der Antibiotikakonzentration und -dosierung beitragen (Einzelheiten zu den Tests finden Sie unter ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring).