In den meisten Branchen ist die Bezahlung einer Dienstleistung oder eines Artikels ganz einfach. Sie sehen den Preis, leisten die Zahlung und erhalten den Artikel oder die Dienstleistung. Die gesamte Transaktion dauert nur ein paar Sekunden. Die Kostenerstattung im Gesundheitswesen ist weitaus komplizierter. Der größte Unterschied zwischen dem Gesundheitswesen und anderen Branchen besteht darin, dass die Anbieter erst nach Erbringung der Leistungen bezahlt werden. Die Kostenerstattung im Gesundheitswesen ist oft ein monatelanger Prozess, der mehrere Schritte erfordert, von denen jeder einzelne jederzeit schiefgehen kann, wodurch sich die Zahlung an den Leistungserbringer weiter verzögert und die Patienten möglicherweise mit Rechnungen belastet werden, die sie nicht verstehen und deshalb nicht bezahlen. Letztendlich ist eine vollständige Erstattung nicht einmal garantiert.
Wie Leistungserbringer bezahlt werden
Einige Leistungserbringer – meist unabhängige Ärzte – umgehen das komplexe Labyrinth der Kostenerstattung im Gesundheitswesen ganz, indem sie sich einfach dafür entscheiden, keine Versicherungen zu akzeptieren. Stattdessen rechnen sie direkt mit den Patienten ab und vermeiden so den Verwaltungsaufwand für die Einreichung von Anträgen und die Einlegung von Rechtsmitteln bei Ablehnungen. Viele Anbieter können sich dies jedoch nicht leisten. Die Teilnahme an mehreren Versicherungspanels bedeutet, dass die Anbieter Zugang zu einem größeren Pool potenzieller Patienten haben, von denen viele von der kostengünstigen Gesundheitsversorgung im Rahmen des Affordable Care Act profitieren. Mehr potenzielle Patienten = mehr potenzielle Kostenerstattung im Gesundheitswesen.
Bei der Abrechnung mit Versicherungen sind die folgenden fünf Schritte zu beachten, die Anbieter unternehmen müssen, um die Kostenerstattung im Gesundheitswesen zu erhalten und zu behalten:
Schritt 1. Dokumentieren Sie die für die Zahlung erforderlichen Details. Die Leistungserbringer loggen sich in die elektronische Patientenakte (EPA) ein und dokumentieren wichtige Details zur Krankengeschichte und zum vorliegenden Problem des Patienten. Sie dokumentieren auch Informationen über die Untersuchung und ihren Gedankengang bei der Erstellung einer Diagnose und eines Behandlungsplans. All diese Informationen gehen direkt in die Patientenakte ein, wo sie sicher gespeichert werden und die Grundlage für die medizinische Notwendigkeit der erbrachten Leistungen bilden.
Schritt 2. Medizinische Codes zuweisen. Leistungserbringer oder zertifizierte medizinische Kodierer weisen medizinische Codes in der elektronischen Patientenakte (EPA) zu, oder die EPA kann durch Automatisierung Codes vorschlagen. Diese Codes übersetzen narrative Dokumentationen in prägnante Begriffe, die von den Kostenträgern verwendet werden, um zu verstehen, welche Leistungen Ärzte oder andere medizinische Fachkräfte erbringen und warum. Dazu gehören ICD-10-Codes (International Classification of Diseases), die Diagnosen erfassen, sowie CPT-Codes (Current Procedural Terminology), die Verfahren und Dienstleistungen bezeichnen. Der Leistungserbringer gibt diese Codes in die Software ein und reicht anschließend seinen Antrag entweder elektronisch oder auf Papier ein. Anschließend prüfen die Kostenträger diese Anträge, bevor sie die Kosten für die Gesundheitsversorgung erstatten.
Der Betrag, der Ärzten gezahlt wird, ist je nach Vertrag und/oder Gebührenordnung des jeweiligen Kostenträgers unterschiedlich. Unabhängig von den Kostenträgern funktioniert die Kostenerstattung im Gesundheitswesen jedoch grundsätzlich auf die gleiche Weise. Für jede Leistung oder jedes Verfahren gibt es einen Vergütungssatz, der sich nach dem Arbeitsaufwand richtet, der für die Erbringung der Leistung erforderlich ist. Der Satz berücksichtigt auch die Kosten für die Praxis und für Behandlungsfehler. In diesem Beispiel eines Gebührenmodells gilt: Je mehr Leistungen der Arzt erbringt, desto mehr wird er bezahlt. Ärzte können ihre Erstattungssätze im Rahmen kommerzieller Verträge aushandeln; sie sind jedoch an geografisch angepasste Zahlungen von Medicare gebunden.
Krankenhäuser werden auf der Grundlage von diagnosebezogenen Gruppen (DRG) bezahlt, die feste Beträge für jeden Krankenhausaufenthalt darstellen. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten behandelt und weniger als die DRG-Zahlung ausgibt, macht es einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus mehr als die DRG-Vergütung für die Behandlung des Patienten ausgibt, verliert es Geld.
Die Kostenerstattung im Gesundheitswesen verlagert sich zunehmend auf wertorientierte Modelle, bei denen Ärzte und Krankenhäuser auf der Grundlage der Qualität und nicht des Volumens der erbrachten Leistungen bezahlt werden. Die Kostenträger bewerten die Qualität anhand der Ergebnisse für die Patienten und der Fähigkeit eines Anbieters, die Kosten zu begrenzen. Leistungserbringer erhalten eine höhere Vergütung, wenn sie in der Lage sind, eine qualitativ hochwertige und kostengünstige Versorgung im Vergleich zu anderen Leistungserbringern und ihren eigenen Benchmark-Daten zu erbringen.
Schritt 3. Reichen Sie den Antrag elektronisch ein. Die Leistungserbringer können die Anträge direkt bei den Kostenträgern einreichen, oder sie entscheiden sich für die elektronische Einreichung und nutzen eine Clearingstelle, die als Vermittler fungiert und die Anträge auf mögliche Fehler überprüft. In vielen Fällen lehnt die Clearingstelle bei Fehlern den Antrag ab, so dass die Leistungserbringer Korrekturen vornehmen und einen „sauberen“ Antrag an den Kostenträger übermitteln können. Diese Clearingstellen übersetzen die Anträge auch in ein Standardformat, so dass sie mit der Software des Kostenträgers kompatibel sind, um die Kostenerstattung im Gesundheitswesen zu ermöglichen.
Schritt 4. Interpretation der Antwort des Kostenträgers. Nachdem ein Antrag die Clearingstelle erfolgreich durchlaufen hat, prüft der Kostenträger den Antrag und stimmt entweder dem zulässigen Betrag vollständig zu oder lehnt den Antrag ganz oder teilweise ab. Die Kostenträger teilen den Leistungserbringern die Ablehnung der Kostenerstattung mit Hilfe von Überweisungscodes mit, die kurze Erläuterungen enthalten. Die Leistungserbringer müssen diese Codes überprüfen, um festzustellen, ob und wie sie den Anspruch korrigieren und erneut einreichen oder dem Patienten in Rechnung stellen können. Manchmal lehnen die Kostenträger beispielsweise Leistungen ab, die bei einem einzigen Besuch nicht zusammen abgerechnet werden sollten. In anderen Fällen werden Leistungen abgelehnt, weil sie medizinisch nicht notwendig sind oder weil sie innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens nach einem verwandten Verfahren erbracht werden. Ablehnungen können auch auf eine fehlende Kostenübernahme oder eine ganze Reihe anderer Gründe zurückzuführen sein.
Die Kostenerstattung im Gesundheitswesen ist außerdem häufig eine gemeinsame Aufgabe von Kostenträgern und Patienten. Viele Patienten schulden letztlich einen Zuzahlungs-, Mitversicherungs- und/oder Selbstbeteiligungsbetrag, den sie direkt an den Anbieter zahlen. Dieser Betrag variiert je nach Versicherungsplan des Patienten. Bei einer 80/20-Versicherung beispielsweise akzeptiert der Anbieter 80 % des zulässigen Betrags, und der Patient zahlt die restlichen 20 %.
Schritt 5. Bereiten Sie sich auf Nachzahlungsaudits vor. Auch wenn die Leistungserbringer Maßnahmen ergreifen können, um Fehler im Vorfeld zu erkennen und zu vermeiden, müssen sie sich dennoch auf Prüfungen nach der Zahlung einstellen, bei denen die Kostenträger Unterlagen anfordern, um sicherzustellen, dass sie die Forderungen korrekt bezahlt haben. Wenn die Dokumentation die in Rechnung gestellten Leistungen nicht belegt, müssen die Leistungserbringer möglicherweise die erhaltenen Erstattungen zurückzahlen.
Jeder dieser Schritte erfordert Zeit und Ressourcen, zwei der knappsten Güter in der heutigen Leistungserbringerlandschaft. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
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