Höhenbedingte Erkrankungen (Akute Höhenkrankheit, Höhenlungenödem, Höhenhirnödem)

Was jeder Arzt wissen muss:

Millionen von Menschen reisen jedes Jahr zur Erholung, Erforschung und Arbeit in große Höhen. Der Aufstieg in große Höhen ist mit physiologischen Veränderungen verbunden, die sich als höhenbedingte Krankheiten manifestieren können. Höhenbedingte Erkrankungen reichen von der akuten Höhenkrankheit, die häufig auftritt und in der Regel leicht verläuft, bis hin zum lebensbedrohlichen Höhenlungenödem und Höhenhirnödem.

Obwohl höhenbedingte Erkrankungen bereits in Höhen bis zu 2000 Metern dokumentiert wurden, treten die meisten Fälle in Höhen von über 2500 Metern auf. Die Häufigkeit nimmt mit zunehmender Höhe zu.

Diese Diskussion konzentriert sich auf die Diagnose, Klassifizierung, Vorbeugung und Behandlung von höhenbedingten Erkrankungen. Das wirksamste Mittel, um diese Gruppe von Erkrankungen zu behandeln, ist die richtige Aufklärung, Prävention und Prophylaxe. Ein wichtiger Grundsatz bei der Behandlung der schwersten dieser Erkrankungen ist, dass die sicherste und zuverlässigste Behandlung der Abstieg in geringere Höhen ist.

Klassifikation:

Die Triade der Störungen, die typischerweise mit dem Aufstieg in die Höhe verbunden sind, besteht aus:

• Akute Höhenkrankheit (AMS)

• Höhenlungenödem (HAPE)

• Höhenhirnödem (HACE)

Reisen in große Höhen sind auch mit einer erhöhten Inzidenz von thromboembolischen Ereignissen verbunden, einschließlich Schlaganfall und transitorischer ischämischer Attacke (TIA), sowie mit einer Verschlimmerung bereits bestehender Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Höhenkrankheit hat? Was sollten Sie erwarten?

Die Leitlinien der Lake Louise Consensus Group enthalten eine Reihe einheitlicher Diagnosekriterien für die akute Höhenkrankheit (AMS). AMS wird durch das Vorhandensein von Kopfschmerzen bei einer nicht akklimatisierten Person, die kürzlich in einer Höhe von über 2500 Metern angekommen ist, diagnostiziert, wenn die Kopfschmerzen in Verbindung mit einem oder mehreren der folgenden Symptome auftreten:

• Magen-Darm-Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit)

• Schlaflosigkeit

• Schwindel

• Müdigkeit oder Abgeschlagenheit

Das Höhenlungenödem (HAPE) zeigt sich typischerweise mit einem trockenen Husten, Dyspnoe bei Anstrengung und eine Abnahme der körperlichen Belastbarkeit, die zwei bis fünf Tage nach der Ankunft in der Höhe beginnt. Unbehandelt kann das HAPE fortschreiten und zu Kurzatmigkeit in Ruhe, Orthopnoe und Husten mit rosafarbenem, schaumigem Auswurf führen. Der Patient kann zyanotisch, tachykard und tachypnoisch sein; Knistern kann in den mittleren Lungenfeldern zu hören sein.

Das Höhenhirnödem (HACE) ist eine Enzephalopathie, die häufig mit AMS oder HAPE einhergeht. Die Patienten können eine Ataxie und ein vermindertes Bewusstsein aufweisen, das bis zum Stupor oder Koma fortschreiten kann. Zu den klinischen Befunden gehören Erbrechen und Untersuchungsbefunde wie Netzhautblutungen und Papillenödeme. Krampfanfälle und Hirnnervenlähmungen als Folge des erhöhten Hirndrucks sind selten.

Obwohl verschiedene Bewertungsprotokolle zur Beurteilung von AMS eingesetzt werden können, sind die Lake Louise-Richtlinien einfach, weit verbreitet und wirksam für die Beurteilung der akuten Höhenkrankheit in unterschiedlichen Höhenlagen (PUBMED:9856545).

Der Lake Louise Score ist nützlich für die Einstufung von AMS und für die longitudinale Verfolgung des Krankheitsverlaufs in einer bestimmten Höhe.

Der Symptom-Score reicht von 0-15; 0-5 gilt als leichte AMS, während ein Score von 6 oder höher als mittlere oder schwere AMS gilt. Klinische Befunde, einschließlich Veränderungen des mentalen Status und Ataxie, sind ebenfalls relevant und können zusätzliche Informationen liefern.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = keine

1 = Verwendung von Gleichgewichtsmanövern

2 = Schritte aus der Reihe

3 = fällt hin

4 = unfähig zu stehen

Achtung: Andere Krankheiten können eine Höhenkrankheit imitieren:

Da viele der Befunde von Höhenkrankheiten unspezifisch sind, kann die Differentialdiagnose umfangreich sein. Die Diagnose der Höhenkrankheit sollte in Frage gestellt werden, wenn die Symptome mehr als drei Tage nach der Ankunft in einer bestimmten Höhe auftreten, wenn sie nicht auf den Abstieg oder die Verabreichung von zusätzlichem Sauerstoff oder Dexamethason ansprechen oder wenn sie mit atypischen Befunden wie substernalen Brustschmerzen oder fokalen neurologischen Defiziten einhergehen.

AMS kann mit Dehydrierung, Erschöpfung, diabetischer Ketoazidose, alkoholbedingtem „Hangover“, Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hypothermie oder viralen/bakteriellen Erkrankungen verwechselt werden. Viele der mit diesen Erkrankungen verbundenen Symptome treten wahrscheinlich gleichzeitig mit AMS auf, insbesondere Dehydrierung, Erschöpfung und Unterkühlung, was die endgültige Diagnose weiter erschwert.

Eine Enzephalopathie jeglicher Ursache kann eine HACE vortäuschen. Akute Psychosen, intrakranielle Gefäßfehlbildungen, intrakranielle Massenläsionen, Kohlenmonoxidvergiftungen, Infektionen des Zentralnervensystems, Migräne, Krampfanfälle, Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacken sind mögliche Störfaktoren und müssen bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden.

HAPE kann mit Asthma, akuter Bronchitis, Herzinsuffizienz, Schleimverstopfung, Myokardinfarkt, Lungenentzündung und Lungenembolie verwechselt werden.

Wie und/oder warum hat der Patient eine höhenbedingte Erkrankung entwickelt?

Die Häufigkeit und der Schweregrad von höhenbedingten Erkrankungen hängen von mehreren Faktoren ab: Aufstiegsgeschwindigkeit, maximal erreichte Höhe, Höhe, in der die Person schläft, Grad der körperlichen Anstrengung in der Höhe und individuelle Anfälligkeit.

Die Aufstiegsgeschwindigkeit scheint eine entscheidende Komponente bei der Entwicklung von AMS zu sein. Eine Wanderung in die Höhe statt eines schnellen Aufstiegs mit dem Auto oder dem Flugzeug verringert beispielsweise das Auftreten von AMS. Das Auftreten von AMS nimmt auch mit zunehmender Höhe zu. In einer Studie (PUBMED:2282425) lag die Häufigkeit von AMS in den Alpen beispielsweise bei 9 Prozent in 2.850 Metern Höhe, bei 13 Prozent in 3.050 Metern Höhe und bei 34 Prozent in 3.650 Metern Höhe.

HAPE tritt typischerweise in Höhen über 3.000 Metern auf, wurde aber auch schon in Höhen bis zu 1.400 Metern dokumentiert. Die gemeldete Inzidenz von HAPE variiert stark; erhebliche Unterschiede wurden auf die Aufstiegsgeschwindigkeit und die erreichte maximale Höhe zurückgeführt. Die Schätzungen reichen von 0,2 Prozent bei Personen, die auf 4.550 Meter wandern (PUBMED:62991), bis zu 15 Prozent bei Personen, die schnell auf 3.500 Meter geflogen sind (PUBMED:14301200). Die meisten Todesfälle, die auf höhenbedingte Krankheiten zurückzuführen sind, sind eine Folge von HAPE. Der niedrige Luftdruck führt zu einer Hypoxie, die eine regionale heterogene hypoxische pulmonale Vasokonstriktion und Venokonstriktion, einen erhöhten mikrovaskulären Druck und eine Zerstörung der Alveolar-Kapillarmembran zur Folge hat. Infolgedessen kommt es zu einer Ansammlung von Zellen und Flüssigkeit im Alveolarraum, die sich als Lungenödem manifestiert. Obwohl nicht vollständig geklärt, besteht eine gewisse genetische Anfälligkeit, und die Endothelin-Produktion ist bei Patienten, die für HAPE anfällig sind, höher, während die Stickoxid-Produktion geringer ist.

HACE ist viel seltener als AMS und tritt mit einer Häufigkeit von 1-2 Prozent auf; typischerweise wird es nur in Höhen über 4.000 Metern beobachtet. HAPE geht oft, aber nicht immer, der Entwicklung von HACE voraus.

Trotz jahrzehntelanger Studien ist die Pathogenese der Höhenkrankheit noch nicht vollständig geklärt.

Welche Personen haben das größte Risiko, eine Höhenkrankheit zu entwickeln?

Der wichtigste Risikofaktor für die Vorhersage der Entwicklung einer Höhenkrankheit ist eine frühere Höhenkrankheit. Personen, die sich vor dem Aufstieg in niedrigeren Höhen aufhielten, Personen mit vorbestehenden kardiopulmonalen Erkrankungen und Übergewichtige haben ein etwas höheres Risiko, an AMS zu erkranken; zunehmendes Alter scheint einen geringen Schutz zu bieten. Die aerobe Fitness auf Meereshöhe schützt jedoch nicht vor der Entwicklung einer höhenbedingten Erkrankung.

Die von der Wilderness Medicine Society vorgeschlagenen Richtlinien stufen das AMS-Risiko als gering, mäßig oder hoch ein. Patienten ohne Vorgeschichte von Höhenkrankheit und solche, die auf weniger als 2800 Meter aufsteigen, gelten als geringes Risiko. Patienten, die keine Vorgeschichte von AMS haben, aber auf mehr als 2800 Meter aufsteigen, gelten als mäßig gefährdet. Patienten mit AMS in der Vorgeschichte, die auf weniger als 2800 Meter aufsteigen, gelten als mäßiges Risiko, und Patienten, die auf mehr als 2800 Meter aufsteigen, gelten als hohes Risiko. Jeder Patient mit einer Vorgeschichte von HACE oder HAPE gilt als Hochrisikopatient.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Patienten, die an schwereren Formen von höhenbedingten Erkrankungen wie HAPE oder HACE leiden, befinden sich häufig in entlegenen Gebieten, in denen der Zugang zu diagnostischen Untersuchungen eingeschränkt ist. In diesen Fällen muss die Diagnose einer höhenbedingten Erkrankung auf klinischer Basis gestellt und die Behandlung ohne bestätigende Labortests oder diagnostische Bildgebung eingeleitet werden.

Zurzeit gibt es keine allgemein anerkannten bestätigenden Laboruntersuchungen für die Diagnose von AMS, HACE oder HAPE. Laboranomalien können sekundär auf begleitende Dehydrierung und Stress zurückzuführen sein. Arterielle Blutgase können, insbesondere bei HAPE, eine ausgeprägte Hypoxie zeigen.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer höhenbedingten Erkrankung zu stellen oder auszuschließen?

In Umgebungen, in denen schwere Formen von höhenbedingten Erkrankungen wie HAPE oder HACE beobachtet werden, ist eine diagnostische Bildgebung möglicherweise nicht möglich. Die Diagnose muss aus klinischen Gründen gestellt und die Behandlung empirisch eingeleitet werden. Wenn bildgebende Verfahren zur Verfügung stehen, sind in den frühen Stadien des HAPE auf Röntgenbildern oder CTs der Brust fleckige, periphere Infiltrate zu sehen, die ein Lungenödem darstellen. Im weiteren Verlauf der Erkrankung wird das Ödem homogen und diffus.

Bei AMS können MRT-Untersuchungen eine leichte Zunahme des Hirnvolumens zeigen, die möglicherweise auf ein geringes Hirnödem zurückzuführen ist. Die MRT-Befunde des Gehirns bei HACE sind konsistenter und durch eine erhöhte T2-Signalintensität im Corpus callosum und Centrum semiovale sowie durch Mikroblutungen im Corpus callosum gekennzeichnet.

Welche nicht-invasiven pulmonalen diagnostischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer höhenbedingten Erkrankung zu stellen oder auszuschließen?

Zurzeit gibt es keine nicht-invasiven pulmonalen diagnostischen Untersuchungen, die bei der Identifizierung von AMS, HAPE oder HACE hilfreich wären.

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose einer höhenbedingten Erkrankung zu stellen oder auszuschließen?

Höhenbedingte Erkrankungen sind eine klinische Diagnose. Es stehen keine diagnostischen Verfahren zur Verfügung, um die Diagnose AMS, HACE oder HAPE zu bestätigen oder auszuschließen.

Welche pathologischen/zytologischen/genetischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer höhenbedingten Erkrankung zu stellen oder auszuschließen?

Es gibt keine hilfreichen Untersuchungen für die Diagnose einer höhenbedingten Erkrankung. Pathologische Untersuchungen bei Patienten, die an HACE gestorben sind, haben jedoch diffuse Ringblutungen sowie Mikroblutungen im Corpus callosum gezeigt.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient an der akuten Höhenkrankheit erkrankt ist, wie sollte der Patient behandelt werden?

Die beste Behandlung der Höhenkrankheit ist die Prävention. Langsame Aufstiegsprofile können dazu beitragen, das Risiko der Entwicklung von AMS zu minimieren. Bei einer Höhe von über 3000 Metern sollte die Schlafhöhe nicht um mehr als 500 Meter pro Tag erhöht werden; alle 3 bis 4 Tage sollte ein Ruhetag ohne Höhengewinn eingeplant werden.

Prävention von Höhenkrankheit

Für Personen mit einem mittleren oder hohen Risiko für die Entwicklung von AMS gemäß den Kriterien der Wilderness Mountain Society kann eine pharmakologische Prophylaxe in Betracht gezogen werden:

• Acetazolamid ist wirksam und hat ein geringes Risiko von Nebenwirkungen. Die prophylaktische Dosis von Acetazolamid liegt bei Erwachsenen bei 125 mg zweimal täglich und bei Kindern bei 2,5 mg/kg zweimal täglich.

• Obwohl Acetazolamid der bevorzugte Wirkstoff ist, ist Dexamethason in einer Dosis von 2 mg alle sechs Stunden oder 4 mg alle zwölf Stunden wirksam bei der Prävention von AMS.

• In seltenen Fällen, in denen ein schneller Aufstieg in sehr große Höhen (über 3.500 m) mit Anstrengung erforderlich ist, kann die gleichzeitige Anwendung von Acetazolamid und Dexamethason in Betracht gezogen werden.

• Die Prophylaxe sollte einen Tag vor dem Aufstieg begonnen werden und kann nach 2-3 Tagen in maximaler Höhe oder bei Beginn des Abstiegs beendet werden.

• Obwohl mehrere kleine Studien eine positive Wirkung des pflanzlichen Ergänzungsmittels Ginkgo biloba festgestellt haben, ergaben zwei randomisierte kontrollierte Studien keinen Vorteil gegenüber Placebo.

• Es gibt neuere Daten, die darauf hindeuten, dass Ibuprofen in einer Dosis von 1800 mg pro Tag bei der Vorbeugung von AMS wirksam sein kann. Andere neuere Studien haben eine positive Rolle für inhalative Steroide wie Budesonid bei der Vorbeugung von AMS festgestellt.

Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von HAPE sollte eine HAPE-spezifische Prophylaxe in Betracht gezogen werden:

• Besonders wichtig ist in dieser Bevölkerungsgruppe die genaue Einhaltung der für die Vorbeugung von AMS empfohlenen Aufstiegsprofile.

• Beide, Acetazolamid und Dexamethason, können dazu beitragen, das Risiko für die Entwicklung eines HAPE zu verringern, aber es fehlen gute Beweise für ihre Anwendung.

• In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde gezeigt, dass der Kalziumkanalblocker Nifedipin die Häufigkeit von HAPE bei empfindlichen Personen verringert, indem er eine pulmonale Vasodilatation bewirkt. Die empfohlene Dosis beträgt 60 mg der Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung täglich in geteilten Dosen. Das Medikament sollte einen Tag vor dem Aufstieg begonnen und bis zum Abstieg oder nach fünf Tagen in der Höhe eingenommen werden.

• Der Phosphodiesterase-Hemmer Tadalafil scheint in einer kleinen klinischen Studie ähnlich wirksam zu sein, auch wenn das Medikament bei der Verhinderung von HAPE weniger anekdotische Unterstützung findet als Nifedipin. Die empfohlene Dosis beträgt 10 mg zweimal täglich.

• Der langwirksame Beta-2-Agonist Salmeterol hat sich ebenfalls als wirksam bei der Vorbeugung von HAPE erwiesen, sollte aber als Ergänzung zu anderen Behandlungen eingesetzt werden.

Behandlung von höhenbedingten Erkrankungen

• Die beste und wirksamste Behandlung für HACE, HAPE oder schweres AMS ist der Abstieg.

• Da Anstrengung höhenbedingte Erkrankungen verschlimmern kann, sollten die Betroffenen die Anstrengung während des Abstiegs minimieren. Der Abstieg sollte mindestens 1000 Meter betragen oder bis zur Besserung der Symptome fortgesetzt werden. Falls verfügbar, kann zusätzlicher Sauerstoff zugeführt werden, um eine Sauerstoffsättigung von >90 Prozent zu erreichen.

• Tragbare Überdruckkammern, wie der Gamow-Beutel, können zur Behandlung von HACE oder HAPE eingesetzt werden. Diese Geräte sind zwar wirksam, erfordern aber fachkundiges Personal für die Bedienung, und bei Patienten mit Klaustrophobie oder Erbrechen ist Vorsicht geboten.

• Auch wenn Acetazolamid in höheren Dosen als zur Prophylaxe bei der Behandlung von schwerem AMS eingesetzt wurde, wird der Wirkstoff hauptsächlich bei leichtem oder mittelschwerem AMS verwendet. Bei Erwachsenen beträgt die Behandlungsdosis für Acetazolamid 250 mg zweimal täglich.

• Dexamethason wird bei mittelschwerem oder schwerem AMS oder HACE eingesetzt und kann oral, intramuskulär oder intravenös verabreicht werden. Die Anfangsdosis beträgt 8 mg, gefolgt von 4 mg alle sechs Stunden, bis die Symptome abklingen.

• Während die Literatur mit Berichten über andere pharmakologische Hilfsmittel bei der Behandlung von HAPE voll ist, bleiben Abstieg und zusätzlicher Sauerstoff die Hauptpfeiler der Behandlung. Nifedipin hat eine gewisse Wirksamkeit bei der Behandlung von akutem HAPE mit einer empfohlenen Dosis von 60 mg des Präparats mit verzögerter Freisetzung täglich gezeigt. Es gibt Berichte über den Einsatz von Phosphodiesterase-5-Inhibitoren zur Behandlung von HAPE sowie über eine Kombinationstherapie mit pulmonalen Vasodilatatoren, Acetazolamid und inhalativen Beta-2-Agonisten. Auch der Einsatz von Überdruckbeatmung und Sauerstoffergänzung wurde mit positiven Effekten beschrieben.

Wie ist die Prognose für Patienten, die auf die empfohlene Weise behandelt werden?

Bei angemessener Ruhe und Einhaltung der Behandlungsrichtlinien erholen sich Personen mit leichter oder mittelschwerer AMS im Allgemeinen innerhalb weniger Tage.

HACE und HAPE sind oft tödlich, wenn sie unbehandelt bleiben.

Die klinischen Merkmale von HAPE verbessern sich oft nach einigen Tagen in geringerer Höhe. Neurologische Symptome von HACE können sich erst nach Wochen oder länger zurückbilden. Es häufen sich die Hinweise auf lang anhaltende röntgenologische Veränderungen im MRT des Gehirns nach einem Aufstieg in sehr große Höhen. Die Bedeutung dieses Ergebnisses muss noch weiter untersucht werden, da keine qualitativ hochwertigen Studien die langfristigen kognitiven Folgen des Aufstiegs in sehr große Höhen untersucht haben.

Nach einer Episode von AMS kann der Aufstieg erneut versucht werden, sobald die Symptome vollständig abgeklungen sind. Nicht-pharmakologische prophylaktische Maßnahmen wie ein langsamer Aufstieg und eine pharmakologische Prophylaxe sollten durchgeführt werden. Im Falle von HAPE und HACE ist dies umstrittener, aber es gibt keine Leitlinien, die einen Wiederaufstieg verbieten. Auch hier müssen prophylaktische Maßnahmen unbedingt in Betracht gezogen werden.

Welche weiteren Überlegungen gibt es für Patienten, die in große Höhen reisen?

Retinale Blutungen sind in der Höhe relativ häufig, mit einer berichteten Inzidenz von bis zu 56 %. Die meisten Blutungen sind asymptomatisch und vorübergehend. Ihre Entwicklung erfordert keinen Abstieg, es sei denn, die Makula ist betroffen und die Sehschärfe beeinträchtigt.

Eine akute Exposition gegenüber der hypobaren Hypoxie der Höhe kann eine zugrunde liegende chronische Erkrankung verschlimmern. Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie und unkompensierter Herzinsuffizienz ist eine Reise in große Höhen kontraindiziert, da die hypoxische Umgebung den mittleren Druck in der Lungenarterie erhöht. Patienten mit Sichelzellanämie neigen in großer Höhe zu Milzinfarkten und Sichelzellkrisen und sollten solche Umgebungen meiden.

Patienten mit schwerer COPD sollten nicht in große Höhen reisen. Patienten mit leichterer COPD können reisen, sollten aber Zugang zu Pulsoximetrie und zusätzlichem Sauerstoff haben.

Herzrhythmusstörungen sind in großer Höhe häufiger als in niedrigeren Lagen. Patienten mit Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte sollten stets Zugang zu zusätzlichem Sauerstoff haben und körperliche Anstrengungen in der Höhe einschränken. Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in der Vorgeschichte sollten vor dem Aufstieg in die Höhe von einem Kardiologen untersucht werden; ein Herzbelastungstest kann gerechtfertigt sein.

Asthma wird durch den Aufstieg in große Höhen nicht verschlimmert; die übliche Asthmabehandlung sollte fortgesetzt werden.

Obwohl ein leichter Anstieg des Blutdrucks mit dem Aufstieg in die Höhe einhergeht, muss die blutdrucksenkende Behandlung des Patienten auf Meereshöhe in der Regel nicht geändert werden.