Humane Papillomavirus-Prävalenz bei Frauen mit und ohne Hysterektomie

Abstract

Wir verglichen die Prävalenz von humanen Papillomaviren (HPV) in einer altersgeschichteten Zufallsstichprobe von Frauen, die sich einer Hysterektomie (WH) unterzogen haben (n=573), mit der HPV-Prävalenz bei altersgleichen Frauen mit intaktem Gebärmutterhals (Frauen, die sich keiner Hysterektomie unterzogen haben) (n=581), die an einer Studie bei Kaiser Permanente in Portland, Oregon. Bei der Untersuchung von zervikovaginalen Spülflüssigkeiten auf >40 HPV-Genotypen mit einer MY09/11 L1-Konsensus-Primer-Polymerase-Kettenreaktionsmethode wurden keine statistischen Unterschiede in der Prävalenz von HPV (16 % bei WNH vs. 13,9 % bei WH) oder karzinogenen HPV (6,5 % bei WNH vs. 4,5 % bei WH) zwischen den beiden Frauengruppen festgestellt. Obwohl Frauen ohne Gebärmutterhals eine ähnliche Prävalenz karzinogener HPV-Infektionen aufweisen wie Frauen ohne Gebärmutterhals, haben sie nur ein geringes Risiko für HPV-induzierten Krebs und werden wahrscheinlich nicht von HPV-Tests profitieren.

Von den >100 humanen Papillomavirus (HPV)-Genotypen (im Folgenden „Typen“) können >40 den unteren Genitaltrakt infizieren, und ∼15 karzinogene HPV-Typen verursachen praktisch den gesamten Gebärmutterhalskrebs weltweit. HPV wird durch Geschlechtsverkehr übertragen, doch meist sind die Infektionen vorübergehend und innerhalb eines Jahres nicht mehr nachweisbar. Ein Teil dieser Infektionen bleibt bestehen; es sind die persistierenden karzinogenen HPV-Infektionen des Gebärmutterhalses, die mit Präkanzerosen und Krebs in Verbindung gebracht werden.

Im Gegensatz zu Gebärmutterhalskrebs ist Vaginalkrebs selten, eine vaginale HPV-Infektion jedoch offenbar nicht. Da Gebärmutterhals und Vagina aneinander grenzen, ist es schwierig, mit Hilfe von DNA-Tests sicher festzustellen, wo eine HPV-Infektion vorliegt, da diese Tests sehr empfindlich sind und die Proben kontaminiert sein können. Wir haben jedoch schon früher festgestellt, dass HPV in vaginalen Proben von Frauen, die sich einer Hysterektomie (WH) unterzogen haben, sehr häufig vorkommt. In diesem Bericht aus Guanacaste, Costa Rica (wo die Gebärmutterhalskrebsraten hoch sind), waren die altersspezifischen Prävalenzen von karzinogenen HPV in Vaginalproben von Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen haben, und in Gebärmutterhalsproben von Frauen, die sich keiner Hysterektomie unterzogen haben (WNH), praktisch identisch. Die altersspezifische Prävalenz von nicht karzinogenen HPV, insbesondere von nicht karzinogenen Typen der phylogenetischen Spezies α3/α15, war bei Frauen unter 45 Jahren sogar höher als bei WNH. Es gibt nun weitere Hinweise darauf, dass diese häufigen α3/α15-Typen bevorzugt die Vagina infizieren.

Wir sammelten zervikovaginale/vaginale Lavage-Proben für HPV-DNA-Tests von fast 24.000 Frauen im Rahmen einer Natural-History-Studie von Frauen, die in Portland, Oregon, zytologisch untersucht wurden. Ungefähr 1400 Frauen nahmen an der Studie teil, was uns die Möglichkeit gab, die Prävalenz von karzinogenen HPV bei Frauen und Männern in dieser Niedrigrisikopopulation zu vergleichen.

Teilnehmerinnen und Methoden. Vom 1. April 1989 bis zum 2. November 1990 wurden 23.702 Frauen, die an einem zytologischen Routine-Screening im Rahmen eines Prepaid-Gesundheitsplans bei Kaiser Permanente in Portland teilnahmen, für eine Kohortenstudie über den natürlichen Verlauf der HPV-Infektion rekrutiert. Die Einverständniserklärung wurde gemäß den geltenden Richtlinien des Institutional Review Board bei Kaiser und den National Institutes of Health eingeholt. Zu dieser Kohorte von Frauen gehörten 1406 (6 %), die sich vor der Aufnahme in die Studie einer Hysterektomie unterzogen hatten; bei einer Untergruppe von 375 Frauen, die ihre Hysterektomie bei Kaiser durchführen ließen, wurde die überwiegende Mehrheit (98 %) einer vollständigen Hysterektomie unterzogen (d. h. der Gebärmutterhals wurde entfernt). Die Kohorte umfasste eine demografisch repräsentative Stichprobe von Portland: Kaiser versorgte etwa ein Viertel der Frauen, die in dieser Zeit in Portland wohnten. Für diese Analyse wurden altersgeschichtete Zufallsstichproben (16-34 Jahre; 35-44 Jahre; 45-54 Jahre; 55-64 Jahre; ⩾65 Jahre) von 600 WH und 600 Frauen mit intaktem Gebärmutterhals (WNH) für HPV-Tests ausgewählt, unabhängig davon, ob sie einen Fragebogen beantwortet hatten.

Während der Kohortenstudie wurden die Teilnehmerinnen routinemäßigen Beckenuntersuchungen unterzogen, und es wurde ein einzelner ethanolfixierter Pap-Abstrich für jede Testperson angefertigt. Anschließend wurde der obere Genitaltrakt mit 10 ml steriler Kochsalzlösung gespült. Die gesammelte Flüssigkeit wurde aus der hinteren vaginalen Fornix entnommen und wie unten beschrieben für HPV-Tests aufbereitet. Die freiwilligen Probanden füllten einen schriftlichen, selbstverwalteten Fragebogen mit 12 Fragen zu demografischen Merkmalen, Rauchgewohnheiten, Verhütungspraktiken und Parität aus. WH beantworteten den kurzen Fragebogen mit höherer Wahrscheinlichkeit (95,1 %) als WNH (73,0 %) (P<.0005), aber die Beantwortung des Fragebogens war nicht mit einer HPV-Positivität assoziiert (P=.6).

Lavageproben wurden innerhalb von 1 h nach der Entnahme gekühlt und zur Verarbeitung in ein Labor transportiert. Es wurde ein 1-mL-Aliquot entnommen. Die verbleibende Probe wurde in zwei Hälften geteilt und zentrifugiert, um die Zellen zu pelletieren. Sowohl die 1-mL-Aliquote als auch die Zellpellets wurden eingefroren. Je nach Verfügbarkeit wählten wir entweder gefrorene 1-mL-Zellsuspensionsaliquots (7 %) oder Zellpellets (93 %) für den HPV-Test. Es bestand kein Zusammenhang zwischen dem Hysterektomie-Status und dem Probentyp (P=1,0), und der Probentyp stand in keinem Zusammenhang mit einem positiven Test auf HPV-DNA (P=,4).

Die nach dem Hysterektomie-Status maskierten Proben wurden mit der an anderer Stelle beschriebenen MY09/11-L1-Konsensus-Primer-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) auf HPV-DNA getestet. Die Dot-Blot-Hybridisierung von PCR-Produkten mit HPV-Typ-spezifischen Oligonukleotid-Sonden wurde zum Nachweis der folgenden HPV-Typen verwendet: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v und 89. Eine Probe galt als HPV-positiv, aber nicht charakterisiert, wenn sie durch Hybridisierung mit dem radiomarkierten generischen Sondenmix positiv auf HPV-DNA getestet wurde, aber für keine typspezifische Sonde positiv war. Diese nicht charakterisierten Positiven wurden in die Berechnung der gesamten HPV-Prävalenz als nicht karzinogene HPV-Infektionen einbezogen, aber nicht in die Auswertung der Anzahl der Typen, da es keine Möglichkeit gab, die Anzahl der vorhandenen „nicht charakterisierten“ Typen zu ermitteln. Sechsundvierzig Ergebnisse (4 %; 27 für WH und 19 für WNH) wurden ausgeschlossen, weil die interne Kontrolle für humanes β-Globin nicht amplifiziert wurde.

Die HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 und 68 wurden für diese Analyse als die primär karzinogenen HPV-Typen betrachtet. Wir definierten HPV-Risikogruppen hierarchisch entsprechend ihrer a priori Assoziationen mit Krebs: HPV-16, sonst HPV-16 negativ, aber positiv für andere karzinogene HPV-Typen (karzinogene HPV ohne HPV-16), sonst negativ für alle karzinogenen HPV-Typen, aber positiv für nicht karzinogene HPV-Typen, und sonst PCR negativ.

Prävalenzschätzungen mit binomialen exakten 95%-Konfidenzintervallen (CIs) wurden für die Gesamt-HPV-Prävalenz, für die karzinogene HPV-Prävalenz mit und ohne HPV-16 und für die HPV-Prävalenz in den Altersgruppen berechnet. Die statistischen Tests Pearson’s χ2 und Fisher’s exact wurden verwendet, um auf Unterschiede in den binären Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen von Frauen zu testen. Um die HPV-Prävalenz der Frauen aus dieser Population mit der HPV-Prävalenz der Frauen aus Guanacaste zu vergleichen, berechneten wir die altersstandardisierte HPV-Prävalenz anhand der Verteilung nach Altersgruppen der costaricanischen Frauenpopulation. Ein nichtparametrischer Varianztest wurde verwendet, um auf Altersunterschiede innerhalb der jüngsten Altersschicht (<35 Jahre) zwischen den beiden Gruppen von Frauen zu testen. Außerdem verglichen wir mit Hilfe der statistischen Tests Pearson’s χ2 und Fisher’s exact die Wahrscheinlichkeit zytologischer Anomalien in der Gesamtpopulation der WH mit einer angepassten, altersgeschichteten Stichprobe von WNH, der Untergruppe der Frauen in beiden Gruppen, die für einen HPV-Test ausgewählt wurden, und der Untergruppe der Frauen in beiden Gruppen, die HPV-positiv getestet wurden. Ein zweiseitiger P<.05 wurde als signifikant angesehen.

Ergebnisse. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den altersstratifizierten Stichproben von WH und WNH in Bezug auf Einkommen, Rasse, Familienstand, Raucherstatus und Anzahl der Geburten im Leben. WNH waren besser gebildet (P=.03), suchten eher eine Klinik für eine Routineuntersuchung auf (im Gegensatz zu einem Gesundheitsproblem, einer Verhütungsmethode oder einer klinischen Nachuntersuchung) (P<.0005) und benutzten natürlich eher Verhütungsmittel (P<.0005) als WH, aber weder Bildung noch die Verwendung von Verhütungsmitteln standen in Zusammenhang mit einer HPV-Positivität. Obwohl die Verteilung der klinischen Standorte, an denen sich WH und WNH anmeldeten, unterschiedlich war (P=.004), war der klinische Standort nicht mit der HPV-Positivität assoziiert.

Gesamt wurden 13,8 % (95 % CI, 11,1 %-16,9 %) der WH und 16,0 % (95 % CI, 13,1 %-19,2 %) der WNH positiv auf HPV-DNA getestet (P=.3) (Tabelle 1). Die Prävalenz der karzinogenen HPV-Typen war bei WH (4,5 %) nicht signifikant niedriger als bei WNH (6,5 %) (P=.1). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Prävalenz von Mehrfachinfektionen (P=.7) oder α3/α15-Genotypen (P=.6) oder nach HPV-Risikogruppenstatus (HPV-16, sonst HPV-16 negativ, aber positiv für andere karzinogene HPV-Typen, sonst negativ für alle karzinogenen HPV-Typen, aber positiv für nicht karzinogene HPV-Typen, und sonst PCR-negativ) (P=.4). Der Ausschluss von Frauen, die vor der Erstuntersuchung an Krebs erkrankt waren (2 WNH und 16 WH), oder von Frauen, die zuvor eine zervikale intraepitheliale Neoplasie 2 oder schlechter hatten (19 WNH und 27 WH), änderte nichts an diesen Ergebnissen.

Die Altersstandardisierung unter Verwendung der Altersgruppenverteilung der costaricanischen WH-Population ergab, dass die HPV-Prävalenz und die karzinogene HPV-Prävalenz (ohne HPV-66) in dieser WH-Population (13,8 % bzw. 4,2 %) etwa die Hälfte der in der WH-Population (28,6 % bzw. 9,7 %) aus Costa Rica beobachteten Prävalenz betrug. Ebenso war die altersstandardisierte HPV-Prävalenz und die karzinogene HPV-Prävalenz in dieser WNH-Population (14,5 % bzw. 4,9 %) etwa halb so hoch wie die Prävalenz in der WNH-Population (23,7 % bzw. 9,1 %) in Costa Rica.

Die HPV-Prävalenz nach Altersgruppen ist in Abbildung 1 dargestellt. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der HPV-Prävalenz nach Altersgruppe je nach Hysterektomie-Status. Es gab einen schwachen Trend zu einer niedrigeren HPV-Prävalenz mit der Altersgruppe sowohl für WH (Ptrend=.03) als auch für WNH (Ptrend=.05). In der jüngsten Altersgruppe (<35 Jahre) war die Prävalenz bei WNH (30%) nicht signifikant höher als bei WH (19%) (P=.2). Die Zahl der Infektionen reichte nicht aus, um die altersspezifische Prävalenz für karzinogene und nicht karzinogene HPV-Infektionen getrennt zu untersuchen.

Die häufigsten HPV-Typen (⩾1%) bei WH waren 61 (1,6%), 16 (1,4%), 62 (1,4%), 53 (1,1%), 54 (1,1%) und 70 (1,1%). Die häufigsten HPV-Typen bei WNH waren 16 (1,6%), 53 (1,6%), 51 (1,4%), 81 (1,2%) und 62 (1,0%). HPV-51 war bei WNH geringfügig häufiger als bei WH (P=.06).

Alle WH, bei denen ein Pap-Abstrich durchgeführt wurde (n=1393; 99,1 % aller WH, die an der Studie teilnahmen), wiesen mit sehr viel geringerer Wahrscheinlichkeit eine zytologische Anomalie (atypische Plattenepithelzellen oder schlimmer) auf als eine angepasste, altersgeschichtete Zufallsstichprobe der WNH (P<.0005). Beschränkt auf die altersgeschichteten Gruppen von Frauen, die auf HPV getestet wurden, gab es 11 (1,9 %) von 581 WNH mit zytologischen Anomalien (2 mit niedriggradigen, squamösen intraepithelialen Läsionen und 9 mit ASCs), verglichen mit keiner von 573 WH (P=.001). Wurde die Analyse schließlich auf Frauen beschränkt, die positiv auf HPV getestet wurden, war die Wahrscheinlichkeit einer zytologischen Anomalie bei WNH geringfügig höher (5/93 vs. 0/79; P=.06) als bei WH.

Diskussion. Wir fanden eine ähnliche Prävalenz von HPV in Lavage-Proben, die von WH und WNH in dieser Population gesammelt wurden. Eine post hoc durchgeführte statistische Power-Analyse ergab, dass wir eine um 84 % geringere HPV-Prävalenz bei WH als bei WNH feststellen konnten. Die Prävalenz karzinogener HPV-Typen schien bei Frauen mit intaktem Gebärmutterhals höher zu sein als bei Frauen, bei denen eine Hysterektomie durchgeführt wurde, obwohl der Unterschied keine statistische Signifikanz erreichte. Die Prävalenz von HPV in den beiden Gruppen dieser Studie in Portland war etwa halb so hoch wie die in der Studie in Guanacaste beobachtete Prävalenz, was darauf hindeutet, dass die Frauen in der vorliegenden Studie aus einer Population mit geringerem Risiko stammen als die Frauen aus Guanacaste.

Im Gegensatz zu HPV-Analysen in der früheren Studie in einer Population von Frauen, die in Guanacaste lebten, konnten wir keine höhere Prävalenz von nicht karzinogenen HPV-Infektionen bei Frauen unter 45 Jahren als bei Frauen unter 45 Jahren feststellen. In dieser Studie wurden die Frauen mit einem Dacron-Tupfer aus der oberen Vagina beprobt, während die Frauen aus dem Muttermund beprobt wurden. Im Gegensatz dazu wurden in der vorliegenden Studie zervikovaginale Lavage-Proben von beiden Gruppen entnommen, was zu einer Beprobung der Vaginas von WH und sowohl der Vaginas als auch der Ektokammern von WNH führte. Somit wurden die oberen Vaginas der Frauen beider Gruppen beprobt. Wir vermuten, dass durch die Durchführung von zervikovaginalen Spülungen bei beiden Gruppen, anstatt der Beprobung des Gebärmutterhalses bei WNH und des oberen Vaginalgewölbes bei WH, die bevorzugte Infektion der Vagina durch hochprävalente α3/α15-Typen kontrolliert wurde.

Zytologische Anomalien waren bei diesen Frauen selten, aber wir beobachteten auch, dass WH weniger wahrscheinlich zytologische Anomalien hatten als WNH, trotz der ähnlichen Prävalenz der HPV-Infektion. Dies steht im Einklang mit unserer früheren Beobachtung. Angesichts der Tatsache, dass beide Frauengruppen auf identische Weise beprobt wurden und dass es keinen Unterschied in der PCR-Signalstärke (qualitatives Maß für die HPV-Belastung) je nach Hysterektomie-Status gab (Daten nicht gezeigt), scheint es wahrscheinlich, dass die Manifestation zytomorphologischer Veränderungen in erster Linie den Zellen aus der zervikalen Transformationszone zuzuschreiben ist, wo die überwiegende Mehrheit der HPV-induzierten Krebserkrankungen auftritt.

Eine Stärke der Studie bestand darin, dass wir mit demselben PCR-Assay im selben Labor auf dieselben HPV-Genotypen getestet haben wie bei der Analyse in der Guanacaste-Studie. Auf diese Weise konnten wir die Unterschiede zwischen den Tests und zwischen den Labors ausgleichen und die HPV-Prävalenz zwischen den beiden WH-Studien direkt vergleichen. Es gab mehrere Einschränkungen. Erstens lagen uns in dieser Studie – anders als in der Guanacaste-Studie – keine Daten über die Anzahl der Sexualpartner vor (der primäre Risikofaktor für einen HPV-positiven Test), so dass wir nicht für Unterschiede im Sexualverhalten zwischen den Gruppen kontrollieren konnten. Zweitens verfügten wir über eine relativ geringe Anzahl von Infektionen, was unsere statistische Aussagekraft bei der Untersuchung von Unterschieden in der HPV-Prävalenz nach Kategorien von HPV-Typen (z. B. karzinogene vs. nicht karzinogene und phylogenetische Arten) einschränkte. Schließlich lagen uns keine Daten über die Gründe für die Hysterektomie vor.

Wir kommen zu dem Schluss, dass HPV-Infektionen bei WH ebenso häufig vorkommen wie bei WNH und dass die HPV-Prävalenz in beiden Fällen – wenig überraschend – die Population widerspiegelt, aus der die Frauen entnommen und getestet werden; d. h., die HPV-Prävalenz der Frauen spiegelt unabhängig vom Hysterektomie-Status das Populationsrisiko wider, wobei die andere Determinante die Qualität des Screenings ist. Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .

Acknowledgments

We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.