Abstract
Hintergrund. Jüngste Studien haben gezeigt, dass es bei Patienten mit malignem Melanom große Unterschiede in der Lymphdrainage gibt. Einige Patienten haben einen Lymphabfluss in Lymphknoten außerhalb der konventionellen Nodalbecken. Die Lymphknoten, die zwischen einem primären Melanom und seinem regionalen Knotenbecken liegen, werden als „Intervallknoten“ bezeichnet. Intervallknoten treten bei einer kleinen Minderheit von Patienten mit Unterarmmelanom auf. Wir berichten über unsere Erfahrungen in der Melanomabteilung des Universitätskrankenhauses Spedali Civili Brescia, Italien. Methoden. Die lymphatische Kartierung mittels kutaner Lymphszintigraphie (LS) hat sich zu einem Standardverfahren der präoperativen Diagnostik zur Lokalisierung der Sentinel-Lymphknoten (SLN) bei kutanem Melanom entwickelt. Wir haben die LS zur Bestimmung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) bei 480 Patienten eingesetzt. Ergebnisse. Von über 2100 Patienten mit kutanem Melanom identifizierten wir bei 480 Patienten mit SLNB 2 Intervallknoten. Die Melanome befanden sich beide im linken Unterarm. Auch die Intervallknoten befanden sich beide im linken Arm. Schlussfolgerung. Die Kombination aus präoperativer LS und intraoperativer Hand-Gammasonde spielt eine bemerkenswerte Rolle bei der Identifizierung dieser ungewöhnlichen Lymphknotenpositionen. Die Kenntnis der ungewöhnlichen Abflussmuster wird dazu beitragen, die Genauigkeit und Vollständigkeit der Identifizierung von Sentinel-Knoten zu gewährleisten.
1. Einleitung
Neue Studien haben gezeigt, dass es bei Patienten mit malignem Melanom große Unterschiede im Lymphabfluss gibt. Während die meisten Melanome einen Lymphabfluss in die üblichen Knotengebiete (Axillar-, Leisten- und Halsregion) aufweisen, gibt es auch Patienten, die einen Abfluss in Lymphknoten außerhalb dieser Regionen haben. Lymphknoten im Bereich zwischen dem primären Melanom und den regionalen Becken werden als „In-Transit-Knoten“, „Intervallknoten“ oder „Intervall-Sentinel-Lymphknoten“ bezeichnet und sind per Definition ebenfalls SLNs.
Wir beschreiben unsere Erfahrungen in der Melanomabteilung des Universitätskrankenhauses Spedali Civili Brescia, Italien.
2. Materialien und Methoden
Eine retrospektive Studie wurde an 480 Patienten durchgeführt, die aus über 2100 kaukasischen Patienten mit kutanem Melanom mit SLNB ausgewählt wurden. Diese Patienten wurden von der Melanom-Abteilung des Universitätskrankenhauses Spedali Civili Brescia, Italien, nachbeobachtet. Alle Patienten gaben eine informierte Zustimmung zur Aufnahme in die Datenbank. Sie wurden nach der Klassifikation des American Joint Committee on Cancer (AJCC) eingestuft. Die Kombination aus präoperativer LS und intraoperativer Gammasonde ermöglicht die Erkennung der SLNs bei 99,0 % der Patienten mit malignem Melanom.
3. Ergebnisse
Von über 2100 Patienten mit kutanem Melanom identifizierten wir 2 Intervallknoten bei 480 Patienten mit SLNB. Die Intervallknoten befanden sich im linken Arm. Alle Patienten waren Kaukasier.
Fall 1. Ein 26-jähriger kaukasischer Mann in gutem Allgemeinzustand stellte sich im Juli 2010 mit einer asymptomatischen unregelmäßigen hyperpigmentierten Läsion von 5 × 5 mm Größe am linken Unterarm in unserer Klinik vor. Sowohl die anamnestischen Angaben als auch die klinischen und dermatoskopischen Merkmale der Läsion bildeten die Grundlage für die Diagnose eines Melanoms. Wir führten eine Exzision der pigmentierten Läsion durch, und die histologische Untersuchung ergab, dass es sich um ein Melanom handelte: Die Breslow-Dicke betrug 2,6 mm, die Mitosen lagen bei 2/mm (2), und eine Ulzeration war nicht vorhanden.
Die klinische Untersuchung und die präoperative Ganzkörper-Computertomographie (TC Total Body) zeigten keine Lymphknoten- oder Viszeralmetastasen. Wir führten eine Ultraschalluntersuchung (US) an den konventionellen Lymphknotenbecken (Achselhöhlen, Leiste und Hals) sowie an den brachialen Weichteilen durch. Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine kleine oberflächliche Schwellung im linken Mittelarm.
In Übereinstimmung mit der AJCC-Klassifikation führten wir eine breite Exzision der Melanomnarbe und eine SLNB durch. Vor der Exzision wurde eine SLNB mit LS mit drei intradermalen Injektionen der radioaktiven Substanz (22,2 Mbq 99mTc) in den linken Unterarm in der Nähe des Narbenbereichs durchgeführt. Zwei fokale Bereiche mit erhöhter Aufnahme wurden in der linken Achselhöhle und am linken Mittelarm festgestellt (Abbildung 1). Daher führten wir eine selektive chirurgische Exzision der SLNs in der linken Axilla und dem linken Mittelarm zur histologischen Untersuchung durch.
Histologisch wurde eine Metastasierung des Melanoms in beiden Mittelknoten und der linken Axilla festgestellt. In Übereinstimmung mit der AJCC-Klassifikation führten wir eine vollständige axilläre Lymphadenektomie mit einer Dissektion aller Ebenen (I, II und III) durch. Außerdem führten wir eine chirurgische Dissektion des oberflächlichen lymphatischen Gewebes des Mittelarms „en bloc“ mit der Operationsnarbe, dem subkutanen Gewebe und der Basilikumvene durch. Die Dissektion verlief dann proximal des medialen intermuskulären Septums, tief zur Vena basilica in der Nähe des neurovaskulären Stiels der Brachy. Die histologische Untersuchung ergab keine Metastasen in der linken Axilla (0/22) und im linken Mittelarm (0/3). Daher wurde die Patientin zu einer regelmäßigen Nachuntersuchung geschickt.
Fall 1. Ein 26-jähriger Mann mit einem Melanom am linken Unterarm. Intraoperatives Bild eines Intervallknotens am Mittelarm.
Fall 2. Eine 63-jährige weiße Frau in gutem Allgemeinzustand stellte sich bei uns wegen einer asymptomatischen unregelmäßigen hyperpigmentierten Läsion von 1 × 0,8 cm Größe am linken Unterarm vor. Die anamnestischen Angaben und die dermatoskopischen Merkmale deuteten darauf hin, dass es sich um ein dickes Melanom handeln könnte. Wir führten eine chirurgische Exzision durch, und die anschließende hystologische Untersuchung ergab, dass es sich um ein Melanom handelte: Die Breslow-Dicke betrug 2,3 mm, die Mitosen lagen bei 2/mm (2), und es gab keine Ulzerationen.
Klinische Untersuchung, präoperative Ganzkörper-Computertomographie (TC Total Body) und Lymphknoten-Sonographie zeigten keine Lymphknoten- oder viszeralen Metastasen. In Übereinstimmung mit der AJCC-Klassifikation führten wir eine breite Reexzision der Melanomnarbe und eine SLNB durch. Der LS zeigte zwei fokale Bereiche mit erhöhter Aufnahme am linken Mittelarm und in der linken Axilla (Abbildungen 2(a) und 2(b)). Bei der histologischen Untersuchung der entnommenen Wächterknoten wurden keine Metastasen festgestellt, so dass die Patientin zu einer regelmäßigen Nachuntersuchung geschickt wurde.
Die Knoten waren auf der medialen Seite des Oberarms nicht tastbar.
(a)
(b)
(a)
(b)
Fall 2 Patientin. Eine 63-jährige Frau mit einem Melanom am linken Unterarm. Die Lage des Primärtumors ist mit einem roten Stern (*) und die Bereiche mit erhöhter Aufnahme mit Pfeilen gekennzeichnet (a). Intraoperatives Bild des Intervallknotens am Mittelarm (b).
4. Schlussfolgerungen
Rezente Studien haben gezeigt, dass es große Unterschiede in der Lymphdrainage zwischen Patienten mit malignem Melanom gibt. Obwohl die meisten Melanome eine Lymphdrainage in die konventionellen Knotenbecken (d. h. die Hals-, Axillar- und Leistenknoten) aufweisen, gibt es auch Patienten, die eine Drainage in Lymphknoten außerhalb dieser Becken aufweisen. Die Lymphknoten, die zwischen einem primären Melanom und seinem regionalen Knotenbecken liegen, werden als „Intervallknoten“ bezeichnet. Die Inzidenz von metastasierenden In-Transit-Knoten lag zwischen 14 % und 22 %. Intervallknoten waren bei Melanomen des Rumpfes häufiger als bei denen der unteren Gliedmaßen .
Obwohl diese Intervallknoten-Positivität ungewöhnlich ist, hat die Literatur gezeigt, dass in mehr als 85% der Fälle, die mit einer metastatischen Erkrankung im Intervallknoten gemeldet wurden, dies oft der einzige Ort der nodalen Metastasierung ist.
Intervall-SLN können nur durch detaillierte präoperative LS und den intraoperativen Einsatz einer handgehaltenen Gammasonde zuverlässig entdeckt werden. Wir identifizierten zwei Oberarm-Intervallknoten bei 480 Patienten, die wegen eines primären kutanen Melanoms bei Spedali Civili di Brescia, Center Melanoma Unit, einer SLNB unterzogen wurden.
Beide Intervallknoten befanden sich im linken Arm.
Wir möchten betonen, dass Lymphknoten in ungewöhnlichen Lokalisationen beobachtet werden können, nicht nur in Bereichen mit bekanntem Abfluss zu regionalen Lymphknoten. Die LS spielt eine bemerkenswerte Rolle bei der Identifizierung dieser ungewöhnlichen Lymphknotenlokalisationen. Die Kenntnis der in diesem Artikel beschriebenen ungewöhnlichen Abflussmuster wird dazu beitragen, die Genauigkeit und Vollständigkeit der Identifizierung von Sentinel-Knoten zu gewährleisten.