Isolierte links anteriore deszendierende Koronararterienerkrankung

Die linke anteriore deszendierende Koronararterie (LAD) ist fast immer die größte der drei epikardialen Koronararterien. Auf die LAD entfallen typischerweise ≈50 % der linksventrikulären Myokardmasse, d. h. etwa doppelt so viel wie auf die rechte oder die linke Zirkumflex-Koronararterie.12 Patienten mit einer signifikanten LAD-Erkrankung, insbesondere wenn das proximale Gefäß betroffen ist, haben im Vergleich zu Patienten mit einer Koronararterienerkrankung, bei der die LAD nicht betroffen ist, nachweislich eine schlechtere Herzprognose.345 Obwohl PTCA, Koronarstenting (STENT) und Bypassgrafting der linken Brustwandarterie (LIMA-LAD) bei dieser Hochrisikoläsion häufig eingesetzt werden, ist der optimale Ansatz nach wie vor unklar. In keiner früheren Studie wurden die Ergebnisse von Patienten mit isolierter LAD-Erkrankung verglichen, die mit PTCA versus STENT versus LIMA-LAD-Operation behandelt wurden.

Das Ziel der vorliegenden Studie war der Vergleich der kurz- und mittelfristigen Ergebnisse von Patienten mit isolierter LAD-Erkrankung, die mit PTCA versus STENT versus LIMA-LAD-Operation behandelt wurden.

Methoden

Übersicht

Es handelte sich um eine retrospektive Beobachtungs-Kohortenstudie, in der die In-Hospital- und Intermediate-Term-Morbidität und -Mortalität sowie der funktionelle Status von Patienten mit isolierter LAD-Revaskularisation in einem Gefäß verglichen wurden, die eine PTCA oder STENT oder LIMA-LAD erhielten.

Identifizierung der in Frage kommenden Patienten

Die Patienten wurden retrospektiv aus den Datenbanken für PTCA und Koronararterien-Bypass-Operationen des Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo, für die Studie ausgewählt. Die Patienten kamen für die Studie in Frage, wenn sie zwischen dem 1. Juli 1993 und dem 31. Oktober 1997 operiert wurden. Patienten mit angiographisch dokumentierter, isolierter Ein-Gefäß-LAD-Revaskularisation mit einer ≥70%igen Luminaldurchmesser-Stenose (in der Regel von ≥1 einer Kerngruppe von 5 erfahrenen invasiven Kardiologen geschätzt) in proximaler oder mittlerer Gefäßlage waren Kandidaten für die Studie. Die Entscheidung, ob und welches Revaskularisationsverfahren bei einem bestimmten Patienten angewandt werden sollte, wurde von den behandelnden Ärzten getroffen, oft in Absprache zwischen Kardiologen und Chirurgen und dem Patienten. Systematische Leitlinien darüber, wann die verschiedenen Modalitäten zur Revaskularisierung der LAD anzuwenden sind, wurden nicht verwendet. In die chirurgische Gruppe wurden nur Patienten aufgenommen, die eine LIMA-LAD erhielten. Patienten, bei denen zuvor ein Koronarstent eingesetzt worden war oder die sich einer Herzoperation unterzogen hatten, wurden ebenso ausgeschlossen wie Patienten mit einem sich entwickelnden akuten Myokardinfarkt. Alle Patienten, die sich gleichzeitig einem chirurgischen Eingriff unterzogen, wie z. B. einem Klappenersatz oder einer Klappenreparatur oder einer Karotisoperation, wurden aus der chirurgischen Gruppe ausgeschlossen.

Wenn sich der Patient nach dem ersten Revaskularisierungseingriff einem weiteren Eingriff unterzog, wurden die Ergebnisse nach dem „Intention to treat“-Prinzip ausgewertet. So wurden beispielsweise Patienten, die sich ursprünglich einer PTCA der LAD unterzogen hatten, bei denen jedoch ein Stenting des Gefäßes in einem separaten, von der ursprünglichen Koronarangioplastie entfernten Verfahren erforderlich war, als PTCA-Patienten analysiert.

Anhand dieser Parameter wurden insgesamt 704 konsekutive Patienten mit isolierter proximaler oder mittlerer LAD-Erkrankung identifiziert, die sich einem Revaskularisierungsverfahren unterzogen hatten. Zu dieser Gruppe gehörten 469 PTCA-Patienten, 137 STENT-Patienten und 98 LIMA-LAD-Patienten.

Basisdaten

Die Patientengruppen waren in Bezug auf die demografischen und anatomischen Basisdaten sehr ähnlich. Einzelheiten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das Durchschnittsalter war ähnlich (62±13, 60±12 und 61±11 Jahre), ebenso die mittlere Ejektionsfraktion (49±10, 52±10 und 52±10) in der PTCA-, STENT- und LIMA-LAD-Gruppe. Die Inzidenz der instabilen Angina pectoris zu Studienbeginn war in der LIMA-LAD-Gruppe signifikant höher. Bei den Patienten der PTCA-Gruppe wurde in 5,6 % der Fälle eine Koronarangioplastie allein oder in Verbindung mit einer direktionalen Atherektomie und in 16 % der Fälle eine rotatorische Atherektomie durchgeführt. Bei den Patienten, die eine Stentimplantation erhielten, wurde bei 5,8 % der Patienten eine rotatorische Atherektomie und bei 1,5 % eine direktionale Atherektomie durchgeführt. Die Werte betrugen P=0,003 (rotatorische Atherektomie) und P=0,05 (direktionale Atherektomie), wenn die STENT- und PTCA-Patienten verglichen wurden. Alle Patienten in der STENT-Gruppe unterzogen sich einer PTCA mit Stenting. Die Patienten, die einen intrakoronaren Stent erhielten, wurden mit Ticlopidin und Aspirin entlassen. Der Ballon wurde mit hohem Druck aufgeblasen, und eine Unterexpansion des Stents wurde vermieden; in einigen Fällen wurde intravaskulärer Ultraschall als Hilfsmittel eingesetzt. Bei der Angiographie wurden in einer kleinen Anzahl der PTCA-, STENT- und CABG-Gruppen Koronarobstruktionen in Nicht-LAD-Gefäßen festgestellt (≥70%-Stenose in der rechten Koronararterie: 1,2%, 1,4% bzw. 5,6%; in der Arteria circumflexa: 2,5%, 1,4% bzw. 14,0%). Es ist zu beachten, dass CABG-Patienten eine höhere Inzidenz von vollständig verschlossenen Nicht-LAD-Gefäßen in der rechten Koronararterie und der linken Zirkumflexarterie aufwiesen (PTCA-Patienten: 0,3 % bzw. 0,7 %; STENT-Patienten: 5,6 % bzw. 0,8 %; und CABG-Patienten: 0,7 % bzw. 2,8 %). Eine frühere PTCA war bei 33,5 %, 34,3 % bzw. 41,8 % (P=0,29) der PTCA-, STENT- und CABG-Patienten durchgeführt worden. Eine vorherige LAD-PTCA war bei 22 %, 25,5 % bzw. 28,6 % der PTCA-, STENT- und CABG-Patienten durchgeführt worden (P=0,34). Eine proximale LAD-Erkrankung war in der LIMA-LAD-Gruppe häufiger vorhanden als in den beiden anderen Gruppen (Tabelle 1). Andere wichtige Ausgangscharakteristika der drei Gruppen waren ähnlich; zu diesen Charakteristika gehörten das Geschlecht der Patienten, das Ausgangskreatinin und Diabetes.

Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchung war bei 97 % der Patienten vollständig und wurde zwischen November 1997 und Februar 1998 durchgeführt. In einer umfassenden Nachuntersuchung wurden sowohl postalische als auch telefonische Fragebögen verwendet. Zusätzlich zur Nachuntersuchung wurden die Krankenhaus- und ambulanten Aufzeichnungen aller Patienten, die über wichtige Ereignisse berichteten, überprüft.

Statistische Analyse

Kaplan-Meier-Überlebensanalysen wurden durchgeführt, um die Unterschiede im Zwischenergebnis zwischen den drei Gruppen zu bewerten. Das ereignisfreie Überleben war definiert als Freiheit von Tod, Myokardinfarkt und wiederholten Revaskularisationsverfahren. Ein verfahrensbedingter Myokardinfarkt wurde definiert als das Auftreten neuer Q-Wellen mit einer Breite von 0,03 Sekunden und/oder einem Drittel des QRS-Komplexes in ≥2 zusammenhängenden Ableitungen. Es wurde eine multivariable Analyse durchgeführt, in der unabhängige Prädiktoren für nachfolgende Revaskularisationsverfahren untersucht wurden. Wiederholte Revaskularisationen wurden mit Hilfe des Cox-Proportional-Hazards-Regressionsmodells modelliert. Die Behandlungsgruppe (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) wurde in das Modell aufgenommen, und es wurde eine schrittweise Variablenauswahl vorgenommen, um weitere signifikante Faktoren zu identifizieren. Die kategorialen Variablen wurden mit dem Student’s t-Test und der χ2-Methode verglichen.

Ergebnisse

In-Hospital-Ereignisse waren in allen 3 Gruppen selten (Tabelle 2). Der Tod im Krankenhaus trat bei 5 (1,1 %) der 469 PTCA-Patienten ein; in der STENT- oder LIMA-LAD-Gruppe starb kein Patient im Krankenhaus (P=NS). Die mediane Aufenthaltsdauer nach dem Eingriff betrug sowohl in der PTCA- als auch in der STENT-Gruppe nur 1 Tag; dies war deutlich kürzer als der mediane Aufenthalt von 5 Tagen in der LIMA-LAD-Gruppe (P<0,001). Eine transitorische ischämische Attacke im Krankenhaus ohne bleibende neurologische Folgen trat bei 2 Patienten in der LIMA-LAD-Gruppe auf; in der PTCA- oder STENT-Gruppe erlitt kein Patient eine postprozedurale neurologische Komplikation (P=NS).

Zwischenzeitliche Nachuntersuchungen wurden bei 97 % der Patienten durchgeführt, mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 27±13 Monaten. Die Häufigkeit wiederholter Revaskularisationen war sowohl in der PTCA- als auch in der STENT-Gruppe signifikant höher als in der LIMA-LAD-Gruppe (Abbildung 1). Die Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation war in der STENT-Gruppe (24%) geringfügig niedriger als in der PTCA-Gruppe (30%, P=0,11). Die Häufigkeit von Myokardinfarkten war in allen Gruppen gering, wobei es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab. Die versicherungsmathematische 2-Jahres-Mortalität war in der LIMA-LAD-Gruppe tendenziell am niedrigsten (1,1 %) im Vergleich zu 2,6 % in der STENT-Gruppe und 3,9 % in der PTCA-Gruppe, obwohl die Unterschiede keine statistische Signifikanz erreichten (P=0,33) (Abbildung 2). Der Überlebensvorteil der LIMA-LAD gegenüber der PTCA war bei Patienten mit proximaler LAD und nicht mit mittlerer LAD-Erkrankung besonders ausgeprägt. Bei Patienten mit proximaler LAD-Erkrankung, die sich einer PTCA unterzogen, lag die 2-Jahres-Mortalität bei ≈5 %.

Bei Anwendung der multivariablen Analysemodellierung waren die einzigen signifikanten Ausgangsfaktoren, die die Notwendigkeit nachfolgender Eingriffe vorhersagten, PTCA (Odds Ratio, 4,7 versus LIMA-LAD), STENT (Odds Ratio, 3,3 versus LIMA-LAD) und Diabetes (Odds Ratio, 1,45 versus Nicht-Diabetiker) (Tabelle 3).

Das gesamte ereignisfreie Überleben, berechnet nach der versicherungsmathematischen Methode (Kaplan-Meier), war in der LIMA-LAD-Gruppe wesentlich besser als in der PTCA- oder STENT-Gruppe (Abbildung 3).

Diskussion

Die vorliegende Studie zeigte, dass die Revaskularisation bei isolierter LAD-Erkrankung mittels PTCA, STENT oder LIMA-LAD zu niedrigen In-Hospital-Morbiditäts- und Mortalitätsraten und guten mittelfristigen Ergebnissen führte. Eine erneute Revaskularisation war sowohl nach PTCA als auch nach STENT signifikant häufiger erforderlich als nach LIMA-LAD, und das ereignisfreie Überleben war in der LIMA-LAD-Gruppe besser. Die mittelfristige Sterblichkeit war nicht signifikant unterschiedlich, aber es wurden konsistente Trends festgestellt, mit der niedrigsten Sterblichkeit in der LIMA-LAD-Gruppe, einer etwas höheren Sterblichkeitsrate in der STENT-Gruppe und der höchsten Sterblichkeit nach PTCA.

Im Allgemeinen werden Patienten mit koronarer Eingefäßerkrankung mit medizinischer Therapie oder PTCA behandelt. In einer Studie, in der die Angioplastie mit der medikamentösen Therapie verglichen wurde,6 hatten 69 der 212 Patienten mit Ein-Gefäß-Krankheit, die nach dem Zufallsprinzip der PTCA oder der medikamentösen Therapie zugewiesen wurden, eine signifikante Stenose in der proximalen LAD. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten wiesen die PTCA-Patienten im Vergleich zu den medikamentös behandelten Patienten eine bessere Belastungstoleranz und einen besseren Anginostatus auf. Die PTCA der LAD wird jedoch durch das häufige Auftreten von Restenosen eingeschränkt.78 Im Vergleich zur PTCA der proximalen LAD hat STENT nachweislich ein deutlich geringeres Restenoserisiko zur Folge.91011 In einer Studie mit 120 Patienten mit symptomatischer isolierter LAD-Stenose wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in STENT oder PTCA eingeteilt.9 Die Restenoseraten nach 12 Monaten betrugen 19 % in der Stent-Gruppe gegenüber 40 % in der PTCA-Gruppe (P=0,02). Darüber hinaus lag die 12-Monats-Rate des ereignisfreien Überlebens bei 87 % nach Stenting gegenüber 70 % nach Angioplastie (P=0,04).

Die CABG-Operation mit LIMA-LAD hat sich als wirksame Behandlungsstrategie für isolierte Stenosen der proximalen LAD erwiesen.12 Es wurden Studien durchgeführt, die LIMA-LAD mit PTCA der LAD verglichen. Eine Studie zeigte ähnliche Langzeitüberlebensraten in diesen beiden Gruppen, wobei in der PTCA-Gruppe ein größerer Bedarf an wiederholten Revaskularisationen bestand und die Patienten, die sich einer LIMA-LAD unterzogen, insgesamt seltener kardiale Ereignisse erlitten.13 Eine andere Studie, in der die Patienten nach dem Zufallsprinzip einer Bypass-Operation, einer PTCA oder einer medikamentösen Therapie zugewiesen wurden, ergab, dass bei den Patienten, die sich einer Operation mit LIMA-LAD unterzogen, während der Nachbeobachtungszeit signifikant weniger kardiale Ereignisse auftraten als bei den Patienten, die einer PTCA oder einer medikamentösen Therapie zugewiesen wurden.14 In zwei großen Datenbankstudien ergab die Risikoanalyse, dass Patienten mit einer LAD-Erkrankung, insbesondere im proximalen Segment, nach einer CABG-Operation bessere mittelfristige Ergebnisse erzielten als nach einer PTCA.34 Bei einer ein- oder zweigefäßigen Erkrankung ohne Beteiligung der LAD waren die Ergebnisse nach einer Bypass-Operation oder einer PTCA ähnlich. Nachbeobachtungsstudien, die sich über 17 Jahre erstrecken, deuten darauf hin, dass die Langzeitüberlebensraten von Patienten mit einer Ein-Gefäß-Erkrankung der LAD nach einer LIMA-LAD-Operation genauso gut oder besser sind als die Raten in einer altersgleichen Population ohne Koronarerkrankung bei Studienbeginn.15

Die vorliegende Studie zeigt, wie auch frühere Studien16, dass der STENT der PTCA in Bezug auf die Notwendigkeit wiederholter Revaskularisierungsverfahren überlegen ist. Allerdings war in der vorliegenden Studie bei 24 % der Patienten nach dem STENT ein weiterer Eingriff erforderlich. Dagegen waren Wiederholungseingriffe nach LIMA-LAD recht selten und traten deutlich seltener auf als nach PTCA oder Stenting.

Die KABG-Operation ist mit wesentlich höheren frühen Morbiditätsraten verbunden als perkutane Verfahren. Die mediane Aufenthaltsdauer nach dem Eingriff betrug 5 Tage nach LIMA-LAD gegenüber nur 1 Tag nach PTCA oder STENT. Die Sterblichkeitsraten im Krankenhaus waren jedoch in den 3 Gruppen ähnlich. Obwohl eine kürzere Verweildauer nachweislich anfängliche Kostenvorteile und Vorteile für den Patientenkomfort mit sich bringt, macht die Notwendigkeit wiederholter Revaskularisierungseingriffe während der Nachbeobachtung diese frühen Vorteile des weniger invasiven Ansatzes zumindest teilweise wieder zunichte.17

Studieneinschränkungen

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich nicht um eine randomisierte Studie; daher können Unterschiede in der Ausgangslage zwischen den Gruppen für einige der beobachteten Unterschiede verantwortlich sein. Die Ergebnisse stimmen jedoch weitgehend mit anderen neueren Berichten über diese Verfahren überein. Auf dem Gebiet der Koronarrevaskularisation werden Technik und Technologie weiterhin rasch verbessert. So werden beispielsweise Koronarstents mit verbesserten Designs und der Möglichkeit einer Zusatztherapie, wie intrakoronare Bestrahlung, weiterentwickelt, die die Restenoserate verringern kann.18 Die minimalinvasive CABG-Chirurgie ohne kardiopulmonalen Bypass wird als weniger traumatische Option für die LIMA-LAD erforscht.19 Diese Veränderungen können, wenn sie in die klinische Praxis einfließen, die relativen Ergebnisse bei Patienten mit isolierter LAD-Erkrankung verändern.

Die vorliegende Studie bestätigt, dass Patienten mit isolierter LAD-Erkrankung drei effektive Revaskularisierungsoptionen zur Verfügung stehen. Weitere Studien werden wichtig sein, um die Wirksamkeit einer aggressiven medikamentösen Therapie (z. B. Lipidsenker, Thrombozytenaggregationshemmer und β-Blocker) als Alternative oder Ergänzung zur koronaren Revaskularisation bei Patienten mit isolierter LAD-Erkrankung zu bewerten.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.