ビタミンB12はコバラミンとも呼ばれ、細胞の生成、デオキシリボ核酸（DNA）合成、神経機能に不可欠な水溶性ビタミンです。 アミノ酸のメチオニン、スレオニン、バリンの代謝や、DNA合成に必要なテトラヒドロ葉酸の生成に補酵素として必要とされます。 ビタミンB12欠乏症の一般的な症状には、歩行不安定、知覚異常、精神状態の変化、皮膚の変化、下痢、蒼白、衰弱、うつ、疲労などの神経学的機能不全が含まれます。
一般的な検査所見としては、大球性、巨赤芽球性貧血、好中球減少、血小板減少（より重症の場合）、網状赤血球数減少などがあり、いずれも血清ビタミンB12値が低いか正常でなく、メチルマロン酸（MMA）やホモシステイン値が上昇している状況下で起こるものである。
ビタミンB12は、動物性食品の食事からの摂取のみで、吸収は酸性の胃環境、十分な回腸表面積、正常に機能する膵臓、および内在因子（IF）に依存しています。 ビタミンB12の欠乏は、多くの場合、食事性ビタミンB12の摂取量ではなく、吸収量の減少に起因する。
食事性ビタミンB12の欠乏は、厳格な菜食主義者や栄養失調の人に限られるもので、萎縮性胃炎や悪性貧血などの胃の病気による二次的なものです。
古典的なビタミンB12欠乏症は、精神神経症状を伴う、または伴わない巨赤芽球性貧血である。
ビタミンB12欠乏症の多くの臨床症状の幅広い鑑別診断のために、真のビタミンB12欠乏症の診断確認は、血清ビタミンB12値および必要に応じて血清代謝物値の実験室評価に基づいて行われる。
ビタミンB12欠乏症の臨床症状は、精神神経系、血液系、消化管（GI）、皮膚に分類される。 発症には数年を要し、4つのステージに分かれて起こります。 第1段階は、血液中のビタミンB12濃度が低下します。 第2ステージは、細胞内のビタミンB12濃度が低く、代謝異常がある。 第3ステージは、ホモシステインとMMAの濃度が上昇し、DNA合成が低下して精神神経症状が現れる。
精神神経系の症状としては、主に後柱および側柱脱髄によるもので、左右対称の末梢神経障害（腕よりも足が大きい）、脱力、歩行不安定、いらいら、うつ、全身性認知障害などがあります。
血液学的には、大球性、巨赤芽球性貧血があり、青白さ、頻脈、脱力、疲労、動悸などが起こります。
GI症状としては、舌炎、黄疸、時に下痢があります。
全米健康栄養調査（NHANES）のデータによると、米国では50歳以上の成人の3.2％がビタミンB12を欠乏しているとのことです。 高齢者の20%近くが、ビタミンB12がほとんどない状態であることが分かっています。 高リスクの集団には、回腸吸収の低下、IFの低下、不十分な摂取、ビタミンB12欠乏を助長することが知られている特定の薬剤を服用している患者などが含まれます。 B12欠乏症、特に悪性貧血の有病率は、世界の他の地域よりもラテンアメリカで高い。
回腸吸収の低下の例としては、クローン病、回腸切除、細菌の過繁殖、膵臓機能不全、まれに Diphyllobothrium latum 感染の患者などが挙げられます。 萎縮性胃炎、悪性貧血、胃切除後の患者では、IFの減少が認められることがある。
ビタミン B12 の不十分な摂取は、アルコール中毒者、厳格な菜食主義者、高齢の患者一般に見られます。
ビタミンB12の摂取不足は、アルコール依存症や厳格な菜食主義者、高齢者などに見られます。薬剤としては、プロトンポンプ阻害剤、ヒスタミンH2受容体拮抗剤、メトホルミン、不正な亜酸化窒素の使用などが知られています。 遺伝的な原因としては、トランスコバラミンII欠損症があります。 ヘリコバクター・ピロリ感染は、消化性潰瘍疾患や表在性萎縮性胃炎の主要な原因であり、その結果、B12欠乏症が引き起こされます。 2014年5月現在、B12欠乏症は胃外症状としてピロリ菌感染に関するコンセンサスステートメントに含まれています。
葉酸欠乏症の患者は、貧血と巨赤芽球症を呈することがあります。 しかし、孤立性葉酸欠乏症は通常、神経学的障害をもたらさず、血清メチルマロン酸（MMA）は通常正常であり、血清MMAが通常上昇するビタミンB12欠乏症と対照的である。
巨赤芽球症の他の原因としては、骨髄異形成または他の原発性骨髄疾患（特に血小板減少症や好中球減少症を伴う）、薬剤（特にメトトレキサート、アザチオプリン、6-メルカプトプリン、特定の高活性抗レトロウイルス療法（HAART）薬）、肝臓疾患、アルコール乱用、網状赤血球症、甲状腺機能低下症などが挙げられる。
血清ビタミンB12の低値および血清MMAの上昇は、真のビタミンB12欠乏症とこれらの他の巨赤芽球症の原因との鑑別に役立つ。
ビタミンB12欠乏症の精神神経症状は、精神状態の変化、衰弱、疲労などの非特異的な所見に関連する病因が多数あるため、鑑別は広範囲にわたる。 ビタミンB12欠乏症と一致する検査所見があれば、ビタミンB12補充療法を開始し、症状の再評価を行い、さらなる検査を指示する必要がある。
ビタミンB12欠乏の血清学的証拠がない場合、歩行失調、振動および位置感覚の喪失、知覚異常などのより特異的な神経学的所見は、ビタミンB12欠乏とは一致せず、中枢神経系（CNS）障害や代謝障害などの別の診断のためにさらなるワークアップを促す必要があります
貧血に関する所見は頻脈や顔色があります。 神経学的所見としては、知覚異常、歩行異常、振動感覚の低下、背柱病変に関連した位置感覚、足首反射の欠如、足底伸筋反応の欠如が挙げられる。 悪性貧血の患者には、白斑や甲状腺炎に関連した甲状腺の圧痛が見られることがある。
血清学的分析は、ビタミンB12欠乏症の診断の主軸となるものである。
血清MMA値を伴う、あるいは伴わない血清ビタミンB12値の測定は、診断を確定させることができる。 2回の別々の機会に200pg/ml未満の血清レベル、またはビタミンB12欠乏症に関連する血液学的異常を伴う200pg/ml未満の血清レベルは、ビタミンB12欠乏症の診断になる。 血清ビタミンB12値が低値から正常値（200〜350pg/mL）の場合、血清MMA値の上昇（0.4μmol/L以上）はビタミンB12欠乏を示唆する。
血清ホモシステイン値は、ビタミンB12と葉酸の両方の欠乏症で上昇し、栄養不足を示すが、一般に孤立性ビタミンB12欠乏症の診断には有用でないと考えられている。 血清ホモシステイン値はレボドパ療法で偽高値となることがあり、ホモシステインとMMAの両方は腎不全で偽高値となることがある。
末梢血塗抹は、貧血がない場合でも巨赤芽球症および/または好中球増多が存在する場合に診断に役立つことがある。
ビタミンB12欠乏が確認されたら、IF抗体血清検査により、悪性貧血と他のビタミンB12欠乏症の病因を鑑別することが可能である。
IF抗体が陽性であれば、臨床的な基礎疾患を示唆し、B12補充療法の期間が変わる可能性があるため、ビタミンB12欠乏症の確定例では常にチェックする必要がある。 頭頂細胞抗体は感度と特異度が低いため、あまり使用されない。 IF抗体検査は、歴史的に悪性貧血の診断に用いられてきたが、現在ではより面倒だと考えられているシリング検査にほぼ取って代わった。
血清ガストリンの上昇は悪性貧血の感度が高く（90%以上）、特異度の高いIF抗体検査と組み合わせることで正しい診断の可能性が高まる。
診断に画像検査は不要である。 しかし、ビタミンB12欠乏症が確認された患者でも、ビタミンB12欠乏症で説明できない精神神経系の障害がある場合は、併発する中枢神経系の病態を除外するために、中枢神経系の画像診断を考慮する。
血清ホモシステイン値は、ビタミンB12と葉酸の両方の欠乏症で上昇する。
ビタミンB12の補充は診断と同時に開始し、残りの管理は特定の血液学的および/または神経精神医学的異常に基づいて行うべきである。
ビタミンB12の補給は、入院時に開始すべきである。
より最近のエビデンスでは、経口投与（PO）経路が許容可能であり、通常は1日1000mcgを無期限にPO投与することが示されている。 舌下および鼻腔内投与も可能であるが、これらはより高価であり、あまり広範に研究されていない。 葉酸の補充は、通常、B12欠乏症と同時に開始される。 B12を含まない葉酸は、B12欠乏症の神経症状を悪化させるので、B12欠乏症を除外することなく、決して単独で開始すべきではない。 入院患者における治療の指針とはならないため、葉酸レベルのルーチン的なスクリーニングを行わないことを示す証拠がある。
ビタミンB12欠乏症に伴う貧血は数ヶ月に渡って起こるため、酸素供給量の補正のための時間が必要であり、赤血球輸血はヘモグロビンの絶対値のみではなく、臨床基準に基づくべきである。
神経学的症状は改善するのに数ヶ月かかるため、神経学的検査を入院患者管理の指針にすべきではない。
これは、葉酸欠乏症に覆われた未診断のビタミンB12欠乏症患者が、ビタミンB12補給の開始後に神経学的症状の悪化を経験することがあるという顕著な例外を除いては、ビタミンB12補給がない場合にも言えることである。
最初に上昇した血清鉄、乳酸脱水素酵素（LDH）、間接ビリルビンが正常化したという記録は、貧血患者におけるビタミンB12補給に対する適切な血液学的反応と一致するものである。 網状赤血球数はビタミンB12投与開始後3-4日で増加し始め、7日頃にピークに達するはずである。
これらの検査結果のいずれも、ビタミンB12補充量を変更すべきではないが、検査異常の予想される解消がない場合は、別の診断を探すきっかけとすべきである。
ビタミンB12補充は、ビタミンB12欠乏の可逆的原因（すなわち、薬剤、感染、可逆的吸収不良、食事、など）が特定できない限り、いつまでも継続する必要がある。 肉、牛乳、チーズ、卵を多く含む食事も推奨されます。
確認された葉酸欠乏症の補充療法を開始する前に、必ずビタミンB12欠乏症の有無を確認すること。 葉酸の投与開始前にビタミンB12欠乏症の併発を診断しなかった場合、ビタミンB12欠乏症に続発する神経症状の悪化を引き起こす可能性があります。
N/A
標準的な管理に変更はありません。
血液製剤の輸血を必要とする重度の貧血や血小板減少を伴う症例では、容量状態を慎重に監視する必要があります。
重度の貧血や活動性の冠動脈疾患を持つ患者には、輸血基準を低くすることも検討してください。
ビタミンB12不足と関連があるため、可能ならばメトホルミンを中止する必要があります。 メトホルミンを中止できない場合は、カルシウムの補給を開始すべきである。カルシウムは、メトホルミンによる消化管でのビタミンB12吸収阻害を減少させることができるからである。
標準的な管理に変更はない。
プロトンポンプ阻害剤（PPI）は、食事性ビタミンB12のGI吸収の低下と関連しているため、可能であれば中止すべきである。
重度の貧血および血小板減少症に対するルーチンガイドラインに従って輸血する。
服薬コンプライアンスを高めるためにビタミンB12のIM補給を検討する。
なし
血液および神経精神症状の重大性に応じて変化する。
重度の細胞減少症の患者については、輸血を行わない範囲での血球数の安定と、補充に対する血液学的および代謝的反応の文書化が退院前に確認されるべきである。
神経学的症状は、改善速度が欠乏の程度および期間に反比例するため、改善するのに数カ月かかることがあります。
臨床でのフォローアップは、血液学的異常および関連する電解質異常の是正、補充療法の順守、精神神経機能制限に対処する介入の適切さの評価に焦点を当てるべきである。
著しい貧血のある患者については、血清MMAの正常化、ヘマトクリットの改善、網状赤血球の増加を確認するため、7～10日以内にプライマリーケアによるフォローアップが必要である。
悪性貧血と胃がんや大腸がんの関連を示す証拠は限られているため、プライマリーケアでのフォローアップには大腸がんスクリーニングも定期的に行う必要がある。
なし
貧血、血小板減少、または好中球減少を呈する患者については、退院後7～10日目に全血球数（CBC）、網状赤血球数、およびMMAを再度測定することを検討する。
精神神経症状を呈する患者、特に歩行不安定や認知機能障害を示す患者に対しては、理学療法、作業療法、ソーシャルワーク、精神科の評価を考慮する。
精神神経症状の改善には数週間から数ヶ月かかり、完全に正常化しないこともある。
ビタミンB12欠乏症から分離された血液学的異常は、約8週間以内に正常に戻るはずである。 菜食主義者は、補充療法や強化食品を完全に遵守することの重要性について、再び広範囲にカウンセリングを行う必要がある。 ビタミンB12の欠乏が認知症や心血管疾患に直接関係するという決定的な証拠は存在しない。
ビタミンB12欠乏症の入院患者に対する合同委員会の措置は存在しない。
歩行不安定を示す患者には転倒予防を考慮する。
食事性ビタミンB12が治療に利用される場合、ビタミンB12強化食品の結晶は天然ビタミンB12よりも吸収が良いため、患者には強化食品を食べるよう奨励する必要がある。
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