この記事は Cath Lab Digest 編集委員会のメンバーによる二重盲査法を受けました。
(Clifford) Lane DeBruce は [email protected] で連絡できます。
カテ室の領域で働いていた人のほとんどが知っていると思いますが、処置後の鼠径部の合併は悪夢になる可能性があります。 動脈部位を圧迫したり、閉鎖器具を配備したことのある人なら誰でも、「止血」が私たちの目標であることを理解しているはずです。 私は、看護師の法律コンサルタントとして、カテ室の処置後に鼠径部の合併症で死亡したケースを担当する機会がありました。 法的な観点から事例を検討すると、対処すべき処置後のケアにまつわる不穏な傾向や手順のずれ
に気づかされることがあります。 患者さんに責任を持つということは、介護者として道徳的にも法的にも、永遠に患者さんとつながっていることになります。
場所、場所、場所
まず、シースの取り外しと圧力の保持のプロセスを見てみましょう。 施設のプロトコルや慣習を確認し、処置後のシース抜去に関連する必要な手続き内容を熟知しておく必要があります。 シースを抜去するスタッフは、末梢解剖学、緊急処置の訓練を受け、シース抜去の経験があり1、最低でもACLS（Advanced Cardiac Life Support）認定者でなければならない。 これらの分野の能力がスタッフの人事ファイルに記録されていない場合、法的なケースを弁護することは困難である。 教育機関や教育参考書に掲載されているさまざまな標準的手技を検討したところ、標準的な保圧時間はさまざまであったが、一般に20分台であった2,3。シース抜去に必要な機器や個人保護基準について言及している臨床文献はすべて、比較的標準的なものである。 ほぼすべての臨床文献でシース抜去前後の遠位脈チェックが記載されているが、抜去直前にシース部位の大腿動脈脈をチェックすると記載しているものは少数であった。 しかし、驚くべきことに、大腿動脈の位置を正しく記録することの重要性を指摘した文献は皆無であった。 大腿動脈
パルスが見つからなかった場合にどうするかを述べている文献は1つだけでした4。 大腿脈を触知しない場合、シースを抜かないことが重要です! 大腿動脈の位置は、組織の奥深くにあるシースの方向によって隠されていることがあり、また動脈の解剖学的構造が内側または外側に曲がっていることがあるため、大腿動脈の位置を知ることが非常に重要です。 シース抜去前に大腿動脈の位置を確認できない場合、いくつかの簡単な方法があります。ドップラー3や携帯用超音波を使用すれば、動脈の位置を正確に把握でき、シース抜去前に圧迫保持のための手の位置を適切に確保することが可能です。 最初に大腿脈を正確に評価することなく、やみくもに大腿シースを引き抜くと、患者に出血や血腫が生じる危険性が高くなります。 一例として、ある施設では、シースを抜去する臨床医が患者の大腿動脈造影を確認する機会を持つよう推奨している3。 さらに、シースを抜去する臨床医は、保存されたビデオにアクセスできないかもしれないし、大腿動脈造影を確認する訓練を受けていないかもしれない。
処置後のコミュニケーションと文書化
患者の処置に関するすべてのコミュニケーションは、シースを抜去する臨床医に「ハンドオフ・コミュニケーション」プロセスで伝える必要があります。 これには以下が含まれますが、これらに限定されるものではありません。
a) カテーテルのフレンチサイズ
b) シースの長さ
c) 処置の種類
d) 大腿動脈アクセスを達成するために必要だった試み回数
e) 使用したアクセスの種類（セルディンジャーまたは修正セルディンジャー）
。
f) 検査結果、
g) 処置に使用された麻薬の種類と量、
h) 処置に使用された抗凝固剤、中止した場合は中止時間。
i)手術中の推定出血量;
j)手術中に投与した造影剤および輸液の種類/量;
k)手術前または手術中の合併症;
l)患者の病歴（糖尿病、以前の腰痛または腹痛、長期の抗凝固療法、心臓および外科的歴、その他）;
。
m)処置前に存在した血腫（シース挿入部位または下腹部）;
n)既知の末梢血管疾患、大腿動脈の解剖学的偏位またはその損傷;
o)処置中の脈拍;
シース挿入前の遠位の脈拍;
シース挿入前の脈拍は？
これらの重要な要素を伝えることで、臨床医は必要に応じて治療を調整し、必要に応じて医師を関与させ、あらゆる臨床状況に対応できるようになります。 引き継ぎコミュニケーションは重要であり、規制機関5 からも要求されていますが、どのような情報を共有したかの記録がない場合、それが行われたと自信を持って言うことは困難です。 私は、カテーテル室の臨床医の宣誓証言を数多く見る機会がありましたが、この文書がないために、標準を下回る臨床ケアと見られることがありました。 これは最終的に、訴訟、調停、または和解につながる可能性があります。 あなたとあなたの施設は、患者を送り出す臨床医と受け取る臨床医がこれらの領域をすべてカバーできるように、引き渡し時のコミュニケーションと必要な文書化のプロトコルを見直すべきです。
「知識は力なり」という古いことわざは、ここでも真実です。患者とその現在の病歴についてより多くの知識があればあるほど、良い結果を確実に得るための力が強まるのです。
サイズが重要！
肥満の患者は、鞘の除去と止血に対して、より複雑な課題を提示します。 私がレビューした資料の中には、肥満患者におけるシースの除去や圧力の保持の仕方を取り上げたものもありましたが、そのほとんどは、ある非常に重要な領域をカバーしていませんでした。 カテーテル室に到着すると、通常、肥満でない患者は、硬いマットレスの付いた担架で搬送され、手技が行われます。 肥満の患者は、その体格から、厚いエアータイプのマットレスで運ばれ、処置の後、再びそのベッドに寝かされることがあります。 このタイプのマットレスは、肥満患者の処置後の圧力保持に関わる力学に反して作用する。 このマットレスの要因は、術後の合併症の可能性を大きく左右するものです。 厚いマットレスの上で大柄な患者の股間を押さえると、患者全体がベッドの中でさらに下に押しやられ、動脈穿刺部位をコントロールするために必要な適正な圧力が得られません。 これでは、止血できているように見えても、実際には出血を抑えきれていないことになります。 患者の体格、柔らかいマットレスの厚み、そして先に述べた大腿動脈の位置の特定が困難であることが、肥満患者における複雑さの三重奏となっている。 肥満の人は下腹腔に出血しやすく、どんなに長く圧迫しても外血腫の兆候を示さない。 マットレス要因のリスクを減らすために、矯正方法を簡単に適用することができる。 シース抜去前にドップラー3や超音波で大腿脈を確認することに加え、患者を静かに片側に倒して、その下にCPRボードや他の患者対応ボードを置くと効果的な場合があります。 そうすれば、CPRが成功したときと同じメカニズムで、押し付ける固い表面ができます。 ここが重要です。 固い面に押し付けることで、動脈部位への圧力を一定に保ち、より良いコントロールを確保することができます。
肥満患者におけるもうひとつの困難は、腹部パンヌスです。 患者が大きなパンヌスを持っている場合、シースを安全に除去するために2人体制が必要になることがあります。1人は腹部を抑え、もう1人はシースを除去して圧力を保持します。 残念ながら、短期的には患者さんに不快な思いをさせることになりますが、止血を維持する能力が高まるので、肥満の患者さんの術後の出血のリスクを下げることができます。
ここでは、カテーテル室での肥満患者に関する課題を強調しましたが、他にも高血圧や、以前に鼠径部の手術を何度も受けた患者など、手技の複雑さを増す可能性のある重要な臨床指標があります。
処置後のモニタリング
私たちは皆、カテーテル検査室で忙しい日々を送っています。特に、1日に15以上の処置を完了するような大規模な検査室では、無意識または習慣的に行っている場合があります。 患者は検査室に運ばれ、監視装置を付けられ、処置が完了すると、それらの監視装置から外され、ICU、回復/保持エリア、またはPACUに転送され、次の症例が始まります。7 場合によっては、次のレベルまたは治療エリアへの転送が遅れ、ベッドがすぐに利用できない、輸送人員に時間がかかる、または他の多くの可能性があります。 法的な観点から、私がカテーテル室での処置の文書を見直す際に最初に行うことのひとつは、患者のケアと臨床医の活動に関する臨床タイムラインを作成し、臨床の全体像を描くことである。 これは、私が不穏な傾向にあると感じている分野です。 患者がシースの除去を待っている間、閉鎖器具を装着している間、または単に次のレベル/領域のケアに移行するのを待っている間は、文書化が欠落していることがあります。 症例検討では、これらの患者モニタリングのない処置後の時間は、心電図なし、バイタルサインの文書化なし、臨床モニタリングの文書化なしで、時には60分以上であった。 このような臨床タイムライン上のギャップは、抗弁不能である!
あなたの施設で患者が受けた処置の種類に関係なく、次の臨床医に引き継ぐまで、患者はあなたの責任です。 たとえそれが何事もない心臓カテーテルや処置であっても、A地点からB地点まで、各患者の連続した臨床記録が必要なのです。 患者がB点に到着するまでに物理的な遅れがあるかもしれませんが、症例の終了から次の代替記録可能なモニタリングシステムまで、ほとんど遅れがないはずです8。私が「臨床像」という言葉を使ったのは、あなたの文書が口頭での報告を反映していることを証明するために、次の臨床家に見せる必要のあるものがこれだからです。 口頭で報告した後、患者を物理的に引き取る前に、患者に変化があった場合、口頭と書面の両方で報告書を更新するのは、あなたの責任です。 処置後の患者を施設内に長距離搬送する場合は、血圧、SpO2、ペーシング、除細動、および心電図の記録機能を備えたモニターを使用し、患者のモニタリングと、患者が途中で不測の臨床事象を起こした場合の必要機器の両方を総合的に備えてください7。 弁護士は、患者の記録にある文書だけを扱うので、それ以外のすべての発言、意図したこと、考えたこと、あるいは望んだことはカウントされません。 電子カルテが普及した今日でも、バイタルサインを手書きし、患者の状態の変化を記録し、それをスキャンして患者の記録に残すことができます。 ですから、あなたが看護した患者をカテーテル室から次の看護者に搬送するときは、臨床年表全体を文書化し、完全かつ正確にする必要があります5。搬送に遅れが生じた場合は、受け入れ側のスタッフに遅れの理由、搬送時間の目安を知らせ、それを記録してください! また、処置後のモニタリングに関する施設の方針も確認すること。もし、それがない場合は、法的手続きに使用されることになるので、ぜひ作成することをお勧めする。 心臓カテーテル検査後および心筋梗塞後の患者のモニタリングに関する米国心臓協会の推奨は、良い出発点となるでしょう。
結論
この記事はいくつかの理由で重要ですが、ほとんどの理由は、上記の議論が処置後の負の結果の可能性とそれに伴う法的措置に対処するためです。 私が述べたように、自己満足は敵であり、患者は悪影響を受ける可能性があります。 いつ行動するかということと、どのように行動するかということは同じように重要である。 臨床チームの一員として、患者が困っていることを認識したら、行動することが我々の義務である。 ケアやモニタリング、介入に遅れが生じると、重大な結果を招きかねません。 私は看護師になる前、長年にわたり消防士・救急隊員として働いていました。 消防署に緊急事態が発生すると、独特のアラームが鳴り響き、私たちはすぐに反応して患者のケアを開始しました。 病院では、患者の緊急事態を探すように訓練されています。 私たちの義務は、患者をモニターし、治療し、評価し、患者をケアするために必要なあらゆることを行うことです。 このアラームが鳴ったとき、別のところから許可を得るために治療を遅らせ、患者の緊急の必要性から時間を奪う臨床医が時々います。 許可を得る目的が患者の健康であるにもかかわらず、治療が遅れてしまうのです。 治療が遅れることは、治療が拒否されることなのです。 あなたの能力、トレーニング、教育、経験、そして直感が、患者のために適切な行動をとるための準備となるはずです。 たとえそれが、他の誰かを待たせることになっても、他の診療科を不幸にすることになっても、これらはすべて、患者の悪い結果よりも良い選択肢なのです。
カテーテル室のベテラン臨床医として、私たちの毎日は、山あり谷ありのジェットコースターのようなものになりがちです。 文書化、処置後の患者のモニタリング、コミュニケーションといった重要な要素を覚えておくことが重要です。 万が一、弁護士と向かい合って、いつ何をしたかについて質問された場合、カルテを手に取り、正確で完全な年表を読むことができるのが理想的です。 警戒し、認識し、教育し、情報を得ることで、あなたとあなたの患者が良い結果を得るための準備をすることができるのです。
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