Knut Eichhorn-Mulligan, MD, PhD and Ivana K. Kim, MD, Boston
脈絡母斑、特に小さなものはよく見受けられるものです。 その有病率の推定値は、一般人口の5～10％の範囲にあります。 Blue Mountains Eye Studyでは、ほとんどが中年の白人であるオーストラリア人のプロスペクティブな研究対象者の6.5％に脈絡膜母斑が認められた。 しかしながら、脈絡膜黒色腫は成人の原発性眼内悪性腫瘍の中で最も多く、迅速かつ正確な診断が重要である。
母斑の特徴
組織的には、母斑は脈絡膜の外層にあるメラノサイトの良性の新生物と考えられています。 そのため、このような症状が出ることがあります。 しかし、母斑は、最大で10％の症例で完全に無色素である可能性があります2。 母斑は、その上にある絨毛膜を圧迫することで、RPEと網膜外層への血流を妨げ、RPEと視細胞の変性につながる可能性がある。4 母斑は、驚くほど多くの患者の視野障害と関連しているが、末梢であれば、これらの障害は症状にはならないかもしれない5、6 良性の母斑に関連して認められた視覚的に重大な合併症には、RPEと網膜の漿液剥離と脈絡膜新生血管形成がある4。 Wills Eye Hospitalで行われた3,400人以上の母斑患者の視覚機能に関する最近のレビューによると、15年間の視力低下の推定リスクは、窩外母斑患者では2％ですが、窩洞下母斑患者では26％でした7。
メラノーマが既存の母斑から発生するか、あるいは実際には別の存在であるかは、やや議論のあるところです。 8にもかかわらず、脈絡膜母斑が黒色腫に変化するリスクは、一般的に非常に低いと考えられています。 悪性転化の年間発生率は、4,800分の1から8,800分の1まで様々です3,9
一般に、小さな脈絡膜母斑はほとんど大きくなりません。 ブルーマウンテンの研究では、少なくとも5年間のフォローアップが可能な160の母斑（平均直径1.25mm）のうち、わずかな直径の増加を示したのは1つだけでした。10 しかし、進行性の拡大を示したものの、慎重に検討すると悪性の特徴を欠いた、組織学的に確認済みの脈絡膜母斑の報告が複数あります11,12。 さらに、Carol Shields医学博士と同僚は、3次紹介診療所において2,500以上の眼を追跡調査した分析において、悪性転化の特徴を持たない母斑の3〜4％における拡大を指摘した2。この臨床ベースのコホートの母斑は、集団ベースのブルーマウンテン研究のものよりもベースラインで著しく大きく、平均で約5mm径であった。
小さいメラノーマの検出
軽度隆起した色素性脈絡膜病変は不定形病変と呼ばれ、診断と管理に関して困難をもたらすことがあります。 悪性の組織学的確認を得ることに関するリスクと限界を考えると、眼科医は、良性の可能性が高い隆起性脈絡膜メラノサイト腫瘍と小さなメラノーマを区別するために、成長と転移の予測因子として同定された臨床特性に頼る必要がある。 Shields博士らは、約1,300人の患者のレトロスペクティブな解析から、厚さ3mm未満の小さな脈絡膜メラノサイト病変の増殖リスクと関連する5つの因子を同定した13。 1）腫瘍の厚さが2.0mm以上、2）網膜下液、3）視覚症状、4）オレンジ色の色素、5）腫瘍の後縁が椎間板に接していることである。 病変の進展は、これらの危険因子がない患者の4％、危険因子が1つの患者の36％、3つ以上の因子を持つ患者の50％以上で観察された14。 Collaborative Ocular Melanoma Study（COMS）グループが実施した小規模腫瘍の観察研究では、腫瘍の成長に関連する同様の危険因子、すなわち、1）腫瘍頂部の厚みが大きい、2）初期の底部直径が大きい、3）オレンジ色素がある、4）黄疸がない、5）腫瘍に隣接する網膜色素上皮変化がない、が同定されました15。 これら2つの要因は、ドルーゼンの存在と色素変化は慢性化の指標であり、したがって休眠中の良性病変の上に見られる可能性が高いという臨床的観察を裏付けるものである。 
画像特性も悪性腫瘍の可能性を評価するのによいかもしれません。 Bスキャン超音波検査における内部静穏域の存在やフルオレセイン血管造影検査におけるホットスポットは、腫瘍増殖の予測因子であることが示されている16。 Gabriella Espinoza医学博士らは、OCTが、病変の上の網膜が隆起しているがそれ以外は正常である活動性網膜下液と、網膜菲薄化や網膜内嚢胞などの慢性変化とを区別するのに有用である可能性を提唱している。 彼らの小規模なシリーズでは、OCT上の活発な網膜下液と文書化された腫瘍の成長との間に相関があることが判明した17。
早期治療vs.早期治療。
核出術がメラノーマの治療法として唯一認められていた頃、初診時にメラノーマと断定できない小さな腫瘍に対しては、成長が証明されるまで観察することが推奨されていました。 現在では、全球温存療法が利用可能であり、その有効性が実証されているため、これらの不確定病変の早期治療を主張することが可能である。 COMS試験のデータから、メラノーマ関連の死亡率は治療時の腫瘍の大きさによって異なることが明らかになった。 中型の腫瘍（先端高さ2.5～10mm、最大基底直径16mmまでの腫瘍と定義）では、メラノーマ特有の死亡率は5年で10％、10年で18％であった18。 大型腫瘍（先端高さまたは最大基底直径のいずれかで中型腫瘍のサイズ基準を超えるもの、または先端高さが8mmを超える乳頭周囲腫瘍）では、その割合は5年後で約27％、10年後で40％に増加した19。さらに、上述のように、治療前の成長記録は転移の危険因子であることが示されてきた。 しかし、成長はより侵攻性の高い腫瘍のマーカーである可能性があり、これらの腫瘍を早期に治療することで死亡率が低下することは証明されていません。
現在の放射線治療の方法では球体保存を伴う有効な局所腫瘍制御はできますが、視力障害は依然として高いままです。 そのため，不確定病変の治療前に注意深く観察することで発生する死亡リスクと，治療によって引き起こされる視力低下の結果を比較検討する必要がある。 COMS小規模腫瘍観察研究では、最初の観察期間後に治療を受けた腫瘍患者67人のうち、メラノーマ関連の死亡が6件あった20。 さらに最近、バスコム・パルマー眼科研究所の研究者らは、プラーク放射線療法による治療前にオレンジ色の色素の成長または発生を観察した脈絡膜黒色腫の疑いのある患者の小グループにおける5年間の黒色腫特異的死亡率は3.9％であると報告している21。 さらに、小規模のレトロスペクティブシリーズでは、迅速治療と初期観察患者との間でメラノーマ特異的死亡率の増加は認められなかった22。現在までのところ、メラノーマと確定診断できない小腫瘍の早期治療と遅延治療による生存利益を実証する証拠は存在しない。 したがって、不確定な病変を持つより多くの患者の視力を犠牲にすることが、より多くの命を確実に救うことになるかは明らかではない。
要するに、脈絡膜色素性病変は3つに分類されるかもしれないのである。 1) 明らかに脈絡膜母斑である小さく平坦な病変、2) オレンジ色の色素や網膜下液、あるいは悪性を疑う他の要因の一つを持つ、いわゆる不定形の病変、3) 明らかにメラノーマである2.5mm以上のドーム状またはキノコ状の脈絡膜腫瘍。 これらの病変の評価と管理は、眼科の腫瘍専門医が行うのが最善である。 不確定病変に対する早期治療と遅延治療を比較する臨床試験は、患者数が多く、決定的な結果を得るために必要な経過観察期間が長いため、実行不可能な場合がある。 分子診断技術の進歩に伴い、脈絡膜黒色腫患者の生存率を向上させる最善の方法は、転移性疾患に対する有効な治療法の開発と、より正確に悪性化を予測するバイオマーカーの探索にあると考えられます。
Eichhorn-Mulligan 博士はハーバードメディカルスクール眼科研修中で、眼球学に精通しています。 キム博士はハーバード・メディカル・スクール眼科学科、マサチューセッツ眼科耳鼻科のレティナ・サービスの助教授です。
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