精神科医やその他の精神保健臨床医は、患者のトラウマ体験の嫌悪的な詳細に繰り返しさらされることにより、代理トラウマにはっきりとかかりやすくなっているのです。 トラウマの理解は，戦争から帰還した兵士に戦闘ストレスが初めて観察されて以来発展し，#MeToo運動の出現により，一般集団におけるトラウマの有病率に対する認識が高まった。 身体的・性的暴行，自動車事故，生命を脅かす病気，大切な人の予期せぬ死や重傷，深刻な人間の苦しみを目撃すること，自然災害，戦争，テロなど，さまざまなトラウマ的体験が認識され，臨床家の実践に内在する代理トラウマへの脆弱性を理解する意味合いを持っています。 この構成は，トラウマを人間の発達と適応の崩壊，特に安全，尊敬，信頼，制御，自立，親密といった人間の基本的欲求の崩壊として概念化する人格の構成論的自己発達理論（CSDT）に基づいている。 CSDTの観点からは、患者のトラウマ的記憶や感情的反応にさらされることで、臨床家の適応しようとする努力が阻害されることになる。 2
仕事に影響を与える重複する概念：燃え尽き症候群、同情心疲労、代理トラウマ
専門家の間では、患者のトラウマに二次的に触れることは、ケアの質や職業上の幸福にマイナスの影響を与える可能性があるということで意見がまとまっています。 しかし，重なり合う理論や構成要素は，サービス提供者に一般的によく理解されていない。
コンパッション・ファイターは、もともと二次的外傷性ストレス症候群と呼ばれ、外傷を負った人の介護者や家族に見られる、PTSDの症状を反映しているが強度は低いものでした3。 4 代償性トラウマと同様に、共感的関与と二次的トラウマへの暴露を伴い、PTSDに類似した症状として現れる可能性があります。
代理トラウマとは異なり、同情心疲労と燃え尽き症候群は、トラウマの生存者に関わる臨床家に特有のものではありませんが、3つの構成要素すべてが、感情的・身体的疲労の表出を示しています。 バーンアウトの中心的な領域は、高い仕事上の要求による感情的な消耗であり、頻繁な欠勤、慢性的な遅刻、臨床や管理上の責任の遂行不足として現れることが多い。
代理トラウマはバーンアウトの特定の形態か
代理トラウマは、臨床家の個人の信念や世界観に対する累積的かつ長期的影響を明確に記述する唯一の構成要素である。 しかしよく考えてみると，バーンアウトの3つの領域のうち2つ，すなわちシニシズムや脱人格化，達成感の低下や非効率性は，認知，感情，行動の変化を記述するものである。 また、代替的トラウマの影響がより広い範囲に及ぶのに対し、燃え尽き症候群に関連する認知の混乱は労働条件に限定されるという仮定から、代替的トラウマと燃え尽き症候群は概念的に異なるものとして考えられてきた。 この仮定を支持する文献上の証拠よりも、すべての重なり合う概念についての極論が多く存在する。
職場における安全と健康
議会は労働省の後援のもと、労働安全衛生局（OSHA）を創設し、労働者の病気や怪我を引き起こす危険な状況を減らすことによって、職場の安全を保証しています。 OSHAの介入は，物理的，生物的，化学的，人間工学的，心理社会的な危険やストレスの多い作業状況への曝露による職務関連のリスクを最小化するために，作業環境を修正する6
心的外傷はメンタルヘルス臨床医にとって心理的危険で，安全作業条件は二次外傷への曝露による影響を軽減する努力を示すべきである。 2013年、アメリカ精神医学会はPTSD診断基準DSM-5を改訂し、PTSDの診断基準を満たすための適格なストレス要因として「トラウマ的出来事の回避的詳細への反復または極度の間接曝露」を追加しました。 この基準は、トラウマへの二次的な暴露が仕事に関連したリスクであるという主張を支持し、もし対処せずに放置すれば、代理トラウマや燃え尽きがPTSDに進行する可能性を示唆しています。
研究により、作業安全とウェルネスプログラムを統合することが慢性疾患の減少により有効であることが示されています。7 ウェルネスとセルフケアの実施は個人のリスク関連要因を減らし、作業安全により仕事に関連したリスク要因が減少します。 ウェルネスプログラムの例としては、禁煙、体重管理、健康的な栄養摂取、身体活動、インフルエンザ予防接種、瞑想、マインドフルネスなどがある。
レジリエンスを育み、代理トラウマと燃え尽きを防ぐための有意義な行動
カリキュラムに代理トラウマの教育・訓練を組み込む
レジデント研修プログラム、インターンシップ/エクスターンシップでは、学術カリキュラムに代理トラウマと燃え尽きを組み込んで、一次予防アプローチを採用することができます。 トラウマやPTSDに関するコースは、代替的トラウマを教えなければ完全ではありませんし、代替的トラウマを論じない燃え尽き症候群に関するフォーラムは、見過ごされています。 8
スクリーニングと自己評価
スクリーニングは二次予防戦略であり、多くの雇用主が職場でのストレスをスクリーニングし、適切な場合にはヘルスコーチングやストレス管理、関連プログラムを提供しています9。 同様に，代理トラウマの自己評価やスクリーニングツールを提供することで，個人の長所や短所に対する認識を高め，症状のベースラインを確立し，長期的に監視することができます。
代理トラウマの症状を評価できる標準的なツールは数多くあります(表)。 これらの標準化されたツールのほとんどは，他の仕事への影響に関する概念を測定するために開発されたものであり，代理トラウマを評価するための心理測定的検証は行われていない。 しかし，これらは研究目的に適応され，副次的トラウマのスクリーニングツールとして受け入れられている。 これらは診断のための道具ではない。 むしろ、これらのツールは、症状の変化を縦断的にモニターするために用いることができる。
個人的・職業的支援の強化
個人的・職業的な社会的支援は保護因子であり，代理的トラウマのリスク低減と関連している。 同僚や仲間との相談は，孤立感を減らし，効力感を高めることが示されている4,11。管理監督者の役割は，スタッフのサポートを強化する上で重要である。 管理者は、1対1のスーパービジョンを通じて、困難なケースをサポートし、各臨床医が抱えるトラウマ患者の量と複雑さのバランスを保ちながら、ケースロードを管理することができる。 また、上司は、セルフケアプランの作成と実施において、スタッフを支援することができる。
研究により、トラウマ被害者の症例数が多いことと、代理トラウマの症状のリスクが高いことの関連性が示されている。 また、スーパーバイザーは、セルフケアプランの作成と実施においてスタッフを支援することができる。 15
レジリエンスを高める支援的な組織文化
レジリエンスを高める一次予防戦略は，組織の価値観と個人の目標や価値観を一致させることから始まる。
開示事項
キタンゴン博士は、ニューヨーク大学医学部精神科の臨床助教授であり、ニューヨーク州ニューヨークのコミュニティ・ヘルスケア・ネットワークの医療ディレクターです。 キタンゴン博士は、著書『Vicarious Trauma and Disaster Mental Health』について、ラウトレッジ社から印税を受け取っていることを報告しています。
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