Psychiaters en andere clinici in de geestelijke gezondheidszorg hebben een duidelijke vatbaarheid voor plaatsvervangend trauma door herhaalde blootstelling aan aversieve details van traumatische ervaringen van patiënten. Het begrijpen van trauma is geëvolueerd sinds gevechtsstress voor het eerst werd waargenomen bij soldaten die terugkeerden uit de oorlog, en de komst van de #MeToo-beweging verhoogde het bewustzijn van de prevalentie van trauma in de algemene bevolking. De erkenning van een breed scala aan traumatische ervaringen – lichamelijk of seksueel geweld, auto-ongelukken, levensbedreigende ziekte, onverwachte dood of ernstig letsel van belangrijke anderen, getuige zijn van ernstig menselijk lijden, natuurrampen, oorlog, terrorisme – heeft implicaties voor het begrijpen van de kwetsbaarheid voor plaatsvervangend trauma die inherent is aan de praktijk van een clinicus.
Empathie bij het valideren van het lijden van een ander maakt de clinicus kwetsbaar. Vicair trauma verwijst naar negatieve veranderingen in de visie van de clinicus op zichzelf, anderen en de wereld als gevolg van herhaalde empathische betrokkenheid bij traumagerelateerde gedachten, herinneringen en emoties van patiënten.1 Dit construct is gebaseerd op de Constructivistische Zelf Ontwikkelingstheorie (CSDT) van de persoonlijkheid die trauma conceptualiseert als een verstoring van de menselijke ontwikkeling en aanpassing, in het bijzonder verstoring van de menselijke basisbehoeften aan veiligheid, achting, vertrouwen, controle, onafhankelijkheid en intimiteit. Vanuit het CSDT perspectief worden de inspanningen van de clinicus om zich aan te passen aan de blootstelling aan traumatische herinneringen en emotionele reacties van de patiënt verstoord. Empathisch luisteren naar het ene verhaal na het andere over menselijk lijden daagt de diep gekoesterde overtuigingen, veronderstellingen en verwachtingen van de clinicus uit, wat zich kan uiten in opdringerige gedachten en beelden en andere emotionele en gedragsmatige uitingen.2
Overlappende werk-impact concepten: burnout, compassiemoeheid, plaatsvervangend trauma
Er is consensus in de professionele gemeenschap dat secundaire blootstelling aan trauma’s van patiënten het potentieel heeft om de kwaliteit van de zorg en het professioneel welzijn negatief te beïnvloeden. De overlappende theorieën en constructen worden echter niet algemeen goed begrepen door de hulpverleners. Uit de literatuur blijkt dat secundaire traumatische stress, compassiemoeheid en burnout het vaakst door elkaar worden gebruikt.
Compassiemoeheid werd oorspronkelijk aangeduid als secundair traumatisch stresssyndroom dat werd waargenomen bij zorgverleners en familieleden van traumaslachtoffers die symptomen van PTSS vertoonden, maar in mindere mate.3 De term compassiemoeheid, bedacht door Charles Figley, wordt geacht een minder stigmatiserende typering te zijn dan secundaire traumatische stress. Gedefinieerd als empathische spanning en algemene uitputting als gevolg van het zorgen voor mensen in nood, wordt compassiemoeheid het vaakst geassocieerd met helpende beroepen zoals eerstehulpverleners, verpleegkundigen, artsen en rampenbestrijders.4 Net als bij plaatsvervangend trauma gaat het om empathische betrokkenheid en blootstelling aan secundaire trauma’s, die zich kunnen presenteren als PTSS-achtige symptomen. In tegenstelling tot plaatsvervangend trauma kunnen de symptomen zich echter manifesteren zonder cumulatieve blootstelling aan secundair trauma, en compassiemoeheid wordt niet geassocieerd met cognitieve verstoringen.
In tegenstelling tot plaatsvervangend trauma zijn zowel compassiemoeheid als burnout niet specifiek voor clinici die werken met traumaslachtoffers, maar alle drie de constructen beschrijven manifestaties van emotionele en fysieke uitputting. Burnout wordt gedefinieerd als een aanhoudende toestand van uitputting, cynisme en inefficiëntie als gevolg van werkgerelateerde stress.5 Het centrale domein van burnout is emotionele uitputting als gevolg van hoge werkeisen en uit zich vaak in frequent absenteïsme, chronische traagheid en ondermaats presteren op klinische en administratieve verantwoordelijkheden.
Is vicair trauma een specifieke vorm van burnout?
Vicair trauma is het enige construct dat specifiek een cumulatieve, langdurige impact beschrijft op de persoonlijke overtuigingen en het wereldbeeld van clinici. Echter, bij nadere beschouwing beschrijven twee van de drie domeinen van burnout – cynisme of depersonalisatie en verminderd gevoel van voldoening of inefficiëntie – verschuivingen in cognitie, emotie en gedrag. Vicair trauma en burnout zijn als conceptueel verschillend beschouwd vanuit de veronderstelling dat cognitieve verstoringen geassocieerd met burnout beperkt zijn tot werkomstandigheden terwijl de effecten van vicair trauma breder zijn. Er zijn meer polemische argumenten over alle overlappende concepten dan bewijs in de literatuur om deze veronderstelling te ondersteunen. Meer onderzoek is alom aanbevolen en de literatuur over burnout die zich de laatste jaren heeft opgestapeld, zou de weg kunnen wijzen naar conceptuele helderheid en belangrijke implicaties voor het management.
Veiligheid en welzijn op de werkplek
Het parlement heeft de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) opgericht, onder auspiciën van het Department of Labor, om de veiligheid op de werkplek te waarborgen door gevaarlijke omstandigheden die ziekte en letsel bij werknemers kunnen veroorzaken, te beperken. OSHA-interventies wijzigen de werkomgeving om werkgerelateerde risico’s van blootstelling aan fysieke, biologische, chemische, ergonomische en psychosociale gevaren en stressvolle werksituaties te minimaliseren.6
Vicariate trauma’s zijn een psychologisch gevaar voor geestelijk verzorgers en veilige werkomstandigheden moeten inspanningen aantonen om de effecten van blootstelling aan secundaire trauma’s te beperken. In 2013 heeft de American Psychiatric Association de diagnostische criteria voor PTSS DSM-5 herzien en zij hebben “herhaalde of extreme indirecte blootstelling aan aversieve details van een traumatische gebeurtenis” toegevoegd als een kwalificerende stressor om te voldoen aan de criteria voor de diagnose van PTSS. Dit criterium ondersteunt de bewering dat secundaire blootstelling aan trauma’s een werkgerelateerd risico is en suggereert dat plaatsvervangend trauma en burnout, als er niets aan wordt gedaan, kunnen uitgroeien tot PTSS.
Studies hebben aangetoond dat het integreren van veiligheid op het werk en welzijnsprogramma’s effectiever is in het verminderen van chronische aandoeningen.7 Wellness- en zelfzorgpraktijken verminderen individuele risicofactoren, terwijl veiligheid op het werk werk werkgerelateerde risicofactoren vermindert. Voorbeelden van welzijnsprogramma’s zijn stoppen met roken, gewichtsbeheersing, gezonde voeding, lichamelijke activiteit, griepvaccinatie, meditatie en mindfulness. Het combineren van wellnesspraktijken en psychologische veiligheid op het werk voor clinici is een alomvattende aanpak van risicomanagement om plaatsvervangend trauma en burnout te voorkomen en veerkracht te bevorderen.
Maatregelen om veerkracht te bevorderen en plaatsvervangend trauma en burnout te voorkomen
Integreer plaatsvervangend traumaonderwijs en -training in het curriculum
Verpleegkundige opleidingsprogramma’s, stages/externships kunnen een primaire preventiebenadering aannemen door plaatsvervangend trauma en burnout in het academische curriculum te integreren. Een cursus over trauma en PTSD is niet compleet zonder het onderwijzen van plaatsvervangend trauma en een forum over burnout zonder het bespreken van plaatsvervangend trauma is een vergissing. FEMA en SAMHSA hebben de noodzaak erkend om de negatieve gevolgen van rampenwerk voor de geestelijke gezondheid beter te begrijpen door programma’s te verplichten om trainingen en ondersteunende diensten over compassiemoeheid, secundaire traumatische stress en plaatsvervangende trauma’s op te nemen voordat ze worden ingezet.8
Screening en zelfbeoordeling
Screening is een secundaire preventiestrategie en veel werkgevers screenen op stress op de werkplek en bieden waar nodig gezondheidscoaching, stressmanagement en verwante programma’s aan.9 Forensische medewerkers die reageren op grootschalige rampen worden gescreend op stressgerelateerde stoornissen om het ontstaan van negatieve geestelijke gezondheidsuitkomsten in de gaten te houden.10 Op dezelfde manier maakt het aanbieden van zelfevaluatie en screeningsinstrumenten voor plaatsvervangend trauma mensen bewust van hun persoonlijke sterke en kwetsbare punten en legt het een basislijn van symptomen vast die in de loop van de tijd kan worden gevolgd.
Er zijn een aantal gestandaardiseerde instrumenten die symptomen van plaatsvervangend trauma kunnen beoordelen (tabel). De meeste van deze gestandaardiseerde instrumenten werden ontwikkeld om andere werk-impact concepten te meten en zijn niet psychometrisch gevalideerd voor de beoordeling van vicair trauma. Ze zijn echter wel aangepast voor onderzoeksdoeleinden en geaccepteerd als screeningsinstrumenten voor vicarious trauma. Ze zijn niet bedoeld als diagnostisch instrument. Deze instrumenten kunnen eerder gebruikt worden om veranderingen in symptomatologie longitudinaal te monitoren. Zelf in te vullen instrumenten die elektronisch beschikbaar zijn, verhogen de toegankelijkheid en privacy en moedigen het personeel aan deel te nemen.
Versterk persoonlijke en professionele steun
Sociale steun, zowel persoonlijk als professioneel, is een beschermende factor en wordt in verband gebracht met een verminderd risico op plaatsvervangend trauma. Het is aangetoond dat overleg met collega’s en gelijken gevoelens van isolatie vermindert en gevoelens van effectiviteit verhoogt.4,11 De rol van managers en supervisors is essentieel bij het verbeteren van de steun van het personeel. Managers kunnen één-op-één supervisie gebruiken om steun te bieden bij moeilijke gevallen en om de werklast te beheren, zodat er een evenwicht is tussen het volume en de complexiteit van traumapatiënten voor elke clinicus. Onderzoek heeft een verband aangetoond tussen een hoge caseload van traumaslachtoffers en een verhoogd risico op symptomen van plaatsvervangend trauma.12-14 Supervisors kunnen het personeel ook helpen bij het ontwikkelen en implementeren van zelfzorgplannen. Uit een enquête onder therapeuten en ziekenhuismedewerkers bleek dat hoewel de meerderheid geloofde dat zelfzorgstrategieën het risico op vicair trauma kunnen verminderen, slechts weinigen de strategieën ook daadwerkelijk gebruikten.
Onderzoek heeft een verband aangetoond tussen een hoge caseload van traumaslachtoffers en een verhoogd risico op symptomen van vicair trauma.12-14 Leidinggevenden kunnen één-op-één supervisie gebruiken om ondersteuning te bieden bij uitdagende casussen en om de caseload te managen, zodat er voor elke clinicus een evenwicht is tussen het volume en de complexiteit van traumapatiënten. Supervisors kunnen het personeel ook helpen bij het ontwikkelen en implementeren van zelfzorgplannen. Uit een enquête onder therapeuten en ziekenhuismedewerkers bleek dat hoewel de meerderheid geloofde dat zelfzorgstrategieën het risico op plaatsvervangend trauma kunnen verminderen, slechts weinigen aangaven de strategieën daadwerkelijk in praktijk te brengen.15
Ondersteunende organisatiecultuur die veerkracht opbouwt
Priorià “le preventiestrategieà “n die veerkracht opbouwen beginnen met de afstemming van organisatiewaarden op de doelen en waarden van een individu. Deze waarden versterken een cultuur van sterke communicatie, ethische managementpraktijken en zichtbare steun van het leiderschap.9 Het opnemen van professioneel welzijn in de missie en visie van de organisatie en het aannemen van de waarde van persoonlijke, gezins- en werkbalans is fundamenteel in het sturen van gedrag dat veerkracht op de werkplek bevordert.
Disclosures:
Dr Quitangon is klinisch assistent professor in de psychiatrie, New York University School of Medicine en medisch directeur, Community Healthcare Network, New York, NY. Dr. Quitangon meldt dat zij royalty’s ontvangt van Routledge voor haar boek, Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience.
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. Wat is plaatsvervangend trauma? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Voorbij het “slachtoffer”: Secundaire Traumatische Stress. New York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassie Vermoeidheid: Coping with Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
7. National Institute for Occupational Safety and Health. The Research Compendium: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Accessed April 3, 2019.
8. Naturale A. How do we understand disaster-related vicarious trauma, secondary traumatic stress and compassion fatigue? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Werkgeverspraktijken voor het aanpakken van stress en het opbouwen van veerkracht. Arlington, VA: Partnership for Workplace Mental Health. 2013. www.workplacementalhealth.org. Accessed April 3, 2019.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mechanism and strategies for preventing post-traumatic stress disorder in forensic workers responding to mass fatality incidents. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma and the therapist: countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof Psychol Res Pract. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Secondary traumatic stress among disaster mental health workers responding to the September 11 attacks. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. De risico’s van het behandelen van seksuele trauma’s: Stress en secundair trauma bij psychotherapeuten. Stamm BH, Ed. Secundaire Traumatische Stress: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators, 2nd ed. Baltimore: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Strategies for reducing secondary or vicarious trauma: do they work? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. The Concise ProQol Manual, 2nd ed. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Bride B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. Ontwikkeling en validatie van de Secundaire Traumatische Stress Schaal. Res Soc Work Prac. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. Psychometric review of TSI Belief Scale, revision L. BH Stamm, Ed. Measurement of Stress, Trauma, and Adaptation. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.1996.
20. Pearlman LA. Trauma and Attachment Belief Scale. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 2003.