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DISCUSSION

この研究は、家庭におけるA alternataへの曝露が現在の喘息と正の関連があることを実証している。 室内環境における真菌の曝露レベルは通常、屋外よりも低いが、15,28の結果は、A alternataへの室内曝露が喘息症状に寄与していることを示唆している。 調査対象の米国人において、過去 1 年間に喘息症状があった確率は、室内の A alternata 抗原レベルが高いほど、有意に上昇した。 この関連性は、他の室内アレルゲンやエンドトキシンへの曝露を含む他の潜在的なリスク要因で調整した後も一貫していました。

人はほとんどの時間を室内環境、特に家庭で過ごすため、室内曝露は喘息との関連において非常に重要です。 特に、Alternaria感受性と大気中のAlternaria胞子数の増加は、喘息関連の転帰と繰り返し関連している。しかし、室内環境におけるAlternariaへの曝露を評価した研究はほとんどない9,10; Alternariaへの曝露は、主に屋外環境から生じると一般に考えられてきた。 この関係は、現在の症状のある喘息の有病率がAlternaria濃度の増加とともに増加したことから、おそらく暴露依存的であると考えられる。 すべてのサンプリング地点で増加傾向が見られたが、寝室のベッドではその関連性は弱かった。 アルテルナリアの濃度は、ダニ・アレルゲン、マウス尿蛋白、エンドトキシンの濃度とある程度の相関があったが（データなし）、アルテルナリアへの室内暴露は、喘息症状とは無関係に寄与していた。 他の室内アレルゲン、エンドトキシン、またはダスト重量の存在を含む潜在的な交絡因子について調整した後、ORは有意に変化せず、効果の大きさは同じままであった（表III；オンラインリポジトリのこの論文の表E1参照www.jacionline.org）。

アルテルナリアへの曝露および感作は、特に子どもにおいて、喘息の重要なリスク因子であると示されてきた5,6,8,12。 我々の集団では、活動性の喘息症状は成人よりも小児でわずかに多く（8.4％対6.5％、差はP = 0.12）、観察された効果は年齢によって修正されなかった。 関連性の点推定値は、成人よりも小児で高かったが、有意な相互作用の証拠はなかった。

アルテルナリアへの感作はアレルギー性鼻炎とも関連しているが、30,31 この集団では、アルテルナリア抗原への屋内暴露は、医師が診断した花粉症とは関連していなかった。 花粉症と診断された人が活発な症状を示しているかどうかについての情報がなかったため、関連性がないことは必ずしも予想外ではなかった。 症状のある花粉症の有病率は、通常、思春期にピークに達した後、年齢が上がるにつれて減少する傾向があります32,33。これに対応して、アルテルナリアを含む一般的なアレルゲンに対する皮膚テスト反応率は、年齢が上がるにつれて減少することが示されています34。 医師から診断された花粉症の有病率は、子供よりも大人で高かったため (18.2% vs 12.0%; P < .01 for difference) 、花粉症と診断された個人の多くは、アレルゲンに対する反応性が低下したため症状がないのかもしれません。

真菌曝露の影響は、一般的に真菌アレルゲンに対して皮膚プリックテスト感度がある個人の方が大きいです3-5、8、15。 アルテルナリアに対する感作は、喘息のある被験者の方が、喘息のない被験者よりも有意に高いことが分かっている35。 喘息の診断を受けている確率は、医師が診断したアレルギーを報告した人で有意に高かったが、現在の喘息とA alternataへの室内暴露との間に観察された関連は、アトピーによって修正されなかった。 真菌アレルゲンはIgEを介した過敏症を誘発することが知られているが、真菌への暴露はIgEを介さない炎症および免疫プロセスを誘発することがある。真菌由来の微粒子には、アレルゲンだけでなく様々な生物学的活性分子が含まれている2、36。 例えば、最近の研究では、A alternata抽出物に含まれるプロテアーゼが、形態学的変化、細胞落屑、炎症性サイトカインの産生を誘発することが示された38。

真菌アレルゲン曝露の評価に関する標準的な測定技術がないことが、リスク評価における大きな制約となってきた。 真菌曝露データの解釈は複雑で議論の余地があるため、曝露の閾値は存在しない。 mAb ベースのアッセイは、単一のアレルゲンタンパク質（例えば Alt a 1）に対してより高感度で特異的であるが、アレルゲンである真菌は、生育する環境条件によってアレルゲンプロファイルに大きな変動性を示す17,25。 いくつかの先行研究では、アルテルナリア感受性やアルテルナリア胞子への暴露が一般的であることが知られている集団においても、mAbベースのアッセイで環境試料中のアルテルナリア・アレルゲンを検出することが困難であった22, 39, 40。我々は調査時点で最も利用できるアッセイだったポリクローナル抗A alternata抗体アッセイを用いて粉塵中のA alternata抗原の濃度を測定した。 ポリクローナル抗A alternata抗体（Greer Laboratories, Inc）は、A alternataの全菌糸抽出物から得られた細胞抗原に対して発現しているので、既知のアレルゲンを含むがこれに限らず、様々な抗原性成分に結合することができる。 今回の研究では、交差反応性の可能性を否定できないが、モノクローナル真菌抗体も広範な交差反応性を持つ可能性がある41。

アルテルナリアによるアレルギーと喘息の診断は、主に、変動が大きく標準化が不十分なアルテルナータの粗濾液と菌糸体抽出物の使用に依存していることも注目に値します。

大気中の胞子数がピークに達する夏から秋にかけては、屋外でアルテルナリアに最も激しくさらされますが1 、今回の調査結果は、屋内での曝露が通年の喘ぎ症状に独立して寄与する可能性を示唆しています。 アルテルナリアの室内レベルは、屋外レベルに典型的な季節パターンを反映していなかったため、屋外レベルの代用品であるとは考えにくい（本論文のオンラインレポジトリの表E2（www.jacionline.org）参照）。 以前の研究28,42-44と一致して、我々は最近、地域要因、住宅特性、および居住者の行動が、室内の真菌レベルに著しく影響しうることを示した。24

喘息有病率を調べるすべての疫学研究の主要な困難は、喘息のゴールドスタンダードが存在しないため、検証の問題であった。 この研究では，喘息関連の結果は自己報告の症状，診断，薬の使用に基づいており，これはバイアスをもたらす可能性がある。 しかし，研究集団における喘息の有病率は，他の国の有病率推定値（例えば，これまでに診断された喘息や現在の喘息）と有意な差はなかった26

研究の横断的性質が限界であることを認めている。 我々は主に過去12か月間の活発な喘息症状に焦点を当てたが，これは横断的な研究において，結果と曝露の時間的関係を判断することが困難であるためである。 詳細な感作データ（例えば、皮膚プリックテスト、特異的IgE）がなかったが、一方で、現在の喘息とAlternariaレベルとの関連は、アトピー状態によって修飾されていなかった。 曝露を詳細に特徴づけるために、我々は複数の家庭の部位にわたって曝露レベルを評価した。 個々の家庭でのアルテルナリアレベルの季節変動を評価することはできなかったが、データの季節変動を捉えるために、調査におけるサンプリングは、各地域の夏、秋、冬の数ヶ月間を通して行われた。 沈殿粉塵サンプルは、時間的・空間的変動の影響を受けにくく、再現性があり、短期間の空気サンプリングよりも長期的な曝露を表すとしばしば考えられているが、真菌の曝露を長期的に評価する方法については明確な合意がない。

しかし、他の一般的な室内アレルゲンについては、沈殿粉塵中のアレルゲン濃度測定が曝露の標準指標として一般的に用いられてきた。 住宅特性、社会経済的、人口統計学的要因の分布を含む調査サンプルの加重特性は、他の全国調査から得られた特性と非常に類似していた23。 NSLAHは、A alternataの抗原およびアレルゲン成分を測定するだけでなく、米国の住宅ストックにおける他の一般的な室内アレルゲンおよびエンドトキシンのレベルを同時に推定した最初の人口ベースの研究です。

この研究は、A alternata抗原への室内曝露が活発な喘息症状と関連していることを示唆し、喘息との関連におけるAlternaria曝露に関する新しい情報を提供しています。 真菌アレルゲン曝露の評価に使用されるイムノアッセイは、他のアレルゲンの同様のアッセイと同等の信頼性を達成していないため、室内環境における臨床的に適切な曝露レベルを決定するためには、さらなる研究が必要である1。 大気中の芽胞濃度が高い場合、屋外でのアルテルナリアへの曝露を制限することが不可欠ですが、屋内でのアルテルナリアへの曝露を減らす対策も、特にアルテルナリアに敏感な人の喘息増悪の抑制に役立つ可能性があります。 24 喘息の患者は、カビや湿気に関連した問題を予防し、定期的に家を掃除することで利益を得られる可能性が高い。なぜなら、これらの対策は、アルテルナリア抗原レベルを下げるだけでなく、家庭内の他の潜在的な喘息誘因のレベルを下げることもできるからである。