Megbeszélés
Ez a tanulmány azt mutatja, hogy az A alternata-nak való kitettség az otthonokban pozitívan összefügg a jelenlegi asztmával. Bár a beltéri gombás expozíció szintje általában alacsonyabb, mint a kültéri,15,28 eredményeink arra utalnak, hogy a beltéri A alternata-expozíció hozzájárul az asztmás tünetekhez. A vizsgált amerikai lakosság körében az elmúlt évben tapasztalt asztmás tünetek előfordulásának esélye szignifikánsan nőtt az A alternata antigének magasabb beltéri szintjével. Ez az összefüggés az egyéb lehetséges kockázati tényezők, többek között az egyéb beltéri allergéneknek és endotoxinnak való kitettség korrigálása után is fennmaradt.
A beltéri expozíció nagy jelentőséggel bír az asztmával kapcsolatban, mivel az emberek idejük nagy részét beltéri környezetben töltik, különösen otthon.29 Az ízeltlábúakból és állatokból származó főbb beltéri allergéneken kívül a gombás allergéneknek való kitettséget is összefüggésbe hozták az asztmával.2,15 Különösen az Alternaria-érzékenységet és a légkörben lévő Alternaria-spórák megnövekedett számát hozták többször összefüggésbe az asztmával kapcsolatos kimenetelekkel.1,2,4-8,12 Kevés tanulmány értékelte azonban az Alternaria-nak való kitettséget beltéri környezetben9,10; az Alternaria-nak való kitettséget általában úgy vélték, hogy elsősorban kültéri környezetből származik.
Ebben a vizsgálatban az A alternata antigének magasabb szintje a lakásban növelte az elmúlt egy évben tapasztalt asztmás tünetek esélyét. Az összefüggés valószínűleg expozíciófüggő, mivel a jelenlegi tüneteket mutató asztma előfordulási gyakorisága az Alternaria-koncentráció növekedésével nőtt. Minden mintavételi hely növekvő tendenciát mutatott, bár a hálószobai ágyak esetében az összefüggés gyengébb volt. Annak ellenére, hogy a helyszíneken meglehetősen egyenletes volt az eloszlás, az Alternaria koncentrációja az ágyakban volt a legalacsonyabb.24 Bár az Alternaria szintje bizonyos mértékig korrelált a poratka allergének, az egér vizeletfehérje és az endotoxin szintjével (az adatok nem mutatják), a beltéri Alternaria-expozíció önállóan járult hozzá az asztmás tünetekhez. A potenciális zavaró tényezők – beleértve az egyéb beltéri allergének, az endotoxin vagy a por súlyának jelenlétét – korrigálása után az OR-értékek nem változtak észrevehetően, és a hatás nagysága nem változott (III. táblázat; lásd a cikk E1. táblázatát az online adattárban a www.jacionline.org oldalon).
Az Alternariával szembeni expozíció és szenzibilizáció az asztma fontos kockázati tényezőjének bizonyult, különösen a gyermekek körében.5,6,8,12 A mi populációnkban az aktív asztmás tünetek kissé gyakoribbak voltak a gyermekek körében, mint a felnőttek között (8,4% vs. 6,5%; P = .12 a különbségért), de a megfigyelt hatást nem módosította az életkor. Bár az összefüggés pontbecslése magasabb volt a gyermekek körében, mint a felnőtteknél, nem volt bizonyíték szignifikáns interakcióra. A vizsgálatban résztvevők körében nem rendelkeztünk részletes információkkal az asztma súlyosságáról, de úgy tűnt, hogy a beltéri A alternata-expozíció hozzájárul az aktív asztmás tünetekhez, függetlenül attól, hogy az alanyok használtak-e asztmagyógyszert.
Bár az Alternaria-val szembeni szenzitizációt az allergiás rhinitisszel is összefüggésbe hozták,30,31 az A alternata antigénekkel szembeni beltéri expozíció nem volt összefüggésben az orvos által diagnosztizált szénanáthával ebben a populációban. Az összefüggés hiánya nem feltétlenül volt váratlan, mivel nem állt rendelkezésünkre információ arra vonatkozóan, hogy a diagnosztizált szénanáthával küzdő egyéneknél jelentkeztek-e aktív tünetek. A tünetekkel járó szénanátha gyakorisága általában csökken az életkor előrehaladtával, miután serdülőkorban érte el a csúcspontját.32,33 Ennek megfelelően a gyakori allergénekre, köztük az Alternaria-ra adott bőrpróbára adott válaszok aránya is csökken az életkor előrehaladtával.34 Mivel az orvos által diagnosztizált szénanátha gyakorisága magasabb volt a felnőttek körében, mint a gyermekek körében (18,2% vs. 12,0%; P < .01 a különbségért), a szénanáthát diagnosztizáló egyének közül sokan tünetmentesek lehettek az allergénekre való csökkenő reakcióképesség miatt.
A gombás expozíció hatásai általában nagyobbak azoknál az egyéneknél, akiknek bőrprick teszt érzékenyek a gombás allergénekre.3-5,8,15 Az Alternaria-val szembeni érzékenységet szignifikánsan magasabbnak találták az asztmás személyek körében, mint az asztmával nem rendelkező személyek körében.35 Nem tudtuk megállapítani a vizsgálatban résztvevők Alternaria-érzékenységét, mivel nem állt rendelkezésünkre részletes információ az érzékenységi státuszukról. Bár az asztma diagnózis esélye szignifikánsan magasabb volt azok körében, akik orvos által diagnosztizált allergiáról számoltak be, a jelenlegi asztma és az A alternata beltéri expozíciója között megfigyelt összefüggést nem módosította az atópia. Bár a gombás allergénekről ismert, hogy IgE-mediált túlérzékenységet váltanak ki, a gombáknak való expozíció nem IgE-mediált gyulladásos és immunológiai folyamatokat is kiválthat; a gombákból származó részecskék számos biológiailag aktív molekulát tartalmaznak, nem csak allergéneket.2,36 Felvetődött, hogy a gombás expozíció elősegítheti az allergiás immunválaszok adjuváns hatását.37 A gombaproteázok közvetlenül is kölcsönhatásba léphetnek a légúti epitéliummal. Egy nemrégiben végzett vizsgálat például kimutatta, hogy az A alternata kivonatokban jelen lévő proteázok morfológiai változásokat, sejtek deszkamációját és proinflammatorikus citokinek termelődését idézik elő.38
A gombás allergén expozíció értékelésére szolgáló standardizált mérési technikák hiánya a kockázatértékelés egyik fő korlátja. Mivel a gombás expozíciós adatok értelmezése összetett és vitatott, nem léteznek expozíciós küszöbértékek. Bár a mAb-alapú vizsgálatok érzékenyebbek és specifikusabbak egyetlen allergén fehérjére (pl. Alt a 1), az allergén gombák allergénprofilja nagyfokú változékonyságot mutat attól függően, hogy milyen környezeti körülmények között nőnek.17,25 Néhány korábbi tanulmányban nehézségekbe ütközött az Alternaria allergének kimutatása a környezeti mintákban mAb-alapú vizsgálatokkal, még olyan populációk körében is, amelyekben az Alternaria-érzékenység és az Alternaria spóráknak való kitettség közismerten gyakori.22,39,40 Az A alternata antigének koncentrációját a porban poliklonális anti-A alternata antitest-teszttel mértük, amely a felmérés idején a legjobb rendelkezésre álló vizsgálat volt. Mivel a poliklonális nyúl anti-A alternata antitesteket (Greer Laboratories, Inc.) az A alternata teljes micéliumkivonatából származó sejtes antigének ellen tenyésztették ki, ezek számos antigén komponenshez kötődnek, beleértve, de nem kizárólagosan, az ismert allergéneket. Bár a keresztreaktivitás lehetőségét a jelenlegi vizsgálatban nem lehet kizárni, a monoklonális gombás antitestek is széleskörű keresztreaktivitással rendelkezhetnek.41 Azt is érdemes megjegyezni, hogy az Alternaria által kiváltott allergia és asztma diagnózisa eddig nagyrészt az A alternata nyers szűrletének és micéliumos kivonatainak használatára támaszkodott, amelyek változóak és nem szabványosítottak.
Noha az Alternariának való legintenzívebb kitettség a nyári és őszi hónapokban, amikor a légköri spóraszám a csúcson van,1 eredményeink arra utalnak, hogy a beltéri expozíció ettől függetlenül is hozzájárulhat az évelő asztmás tünetekhez. Nem valószínű, hogy a beltéri Alternaria-szint a kültéri szintek helyettesítője, mivel a beltéri Alternaria-szintek nem tükrözték a kültéri szintekre jellemző szezonális mintázatokat (lásd a cikk E2. táblázatát az Online Repositoryban a www.jacionline.org oldalon). A korábbi tanulmányokkal összhangban,28,42-44 nemrégiben kimutattuk, hogy a regionális tényezők, a lakhatási jellemzők és a lakók viselkedése jelentősen befolyásolhatják a beltéri gombaszinteket.24
Az asztma előfordulását vizsgáló összes epidemiológiai vizsgálat egyik fő nehézsége a validálás problémája, mivel az asztmának nincs arany standardja. Ebben a vizsgálatban az asztmával kapcsolatos eredmények az önbevalláson alapuló tüneteken, diagnózison és gyógyszerhasználaton alapultak, ami torzítást eredményezhet. Az asztma prevalenciája a vizsgált populációban azonban nem különbözött jelentősen más nemzeti prevalenciabecslésekben szereplő értékektől (pl. valaha diagnosztizált és jelenlegi asztma).26
Megértjük, hogy a vizsgálat keresztmetszeti jellege korlátot jelent. Elsősorban az elmúlt 12 hónap aktív asztmás tüneteire összpontosítottunk, mivel a kimenetelek és az expozíciók közötti időbeli kapcsolatot keresztmetszeti vizsgálatokban nehéz lehet meghatározni. Hiányoztak a részletes szenzitizációs adatok (pl. bőrprick-teszt, specifikus IgE), másrészt azonban a jelenlegi asztma és az Alternaria-szintek közötti összefüggést nem módosította az atópiás státusz. Az expozíció részletes jellemzése érdekében több háztartási helyszínen értékeltük az expozíciós szinteket. Bár nem tudtuk felmérni az Alternaria-szintek szezonális változékonyságát az egyes háztartásokban, a felmérés során a mintavételt minden földrajzi régióban a nyári, őszi és téli hónapokban végeztük, hogy az adatok szezonális változékonyságát megragadjuk. A leülepedett por mintákról gyakran úgy gondolják, hogy kevésbé befolyásolja őket az időbeli és térbeli változékonyság, reprodukálhatók, és jobban reprezentálják a hosszú távú expozíciót, mint a rövid távú levegőmintavétel, bár nincs egyértelmű megállapodás arról, hogy hogyan kell értékelni a gombák időbeli expozícióját.21,45 Más gyakori beltéri allergének esetében azonban általában a tározóporban lévő allergén koncentrációjának mérését használják az expozíció standard indexeként.
A tanulmány egyik fő erőssége, hogy a felmérési minta országosan reprezentatív. A felmérési minta súlyozott jellemzői, beleértve a lakásjellemzők, a társadalmi-gazdasági és demográfiai tényezők megoszlását, nagyon hasonlóak voltak a más országos felmérésekből kapott jellemzőkhöz.23 Az NSLAH az első olyan népességalapú vizsgálat, amely nemcsak az A alternata antigén és allergén komponenseit mérte, hanem egyidejűleg más gyakori beltéri allergének és endotoxinok szintjét is megbecsülte az USA lakásállományában.
Ez a vizsgálat új információkat szolgáltat az Alternaria expozícióról az asztmával kapcsolatban, azt sugallva, hogy az A alternata antigéneknek való beltéri expozíció összefügg az aktív asztmás tünetekkel. A klinikailag releváns beltéri expozíciós szintek meghatározásához további kutatásokra van szükség, mivel a gombás allergén expozíció értékelésére használt immunoassay-k nem érték el ugyanazt a megbízhatóságot, mint a más allergénekre vonatkozó hasonló tesztek.1 Az asztmát kiváltó tényezők elkerülése azonban az asztmás betegek kezelésének alapvető részét képezi.46,47 Bár az Alternaria kültéri expozíciójának korlátozása alapvető fontosságú, amikor a spórák légköri koncentrációja magas, az Alternaria beltéri expozícióját csökkentő intézkedések szintén segíthetnek az asztma súlyosbodásának ellenőrzésében, különösen az Alternaria-érzékeny egyének esetében. Az A alternata antigének beltéri szintjét regionális és lakóhelyi tényezők egyaránt befolyásolják, amelyek közül néhány módosítható.24 Az asztmás személyek számára valószínűleg előnyös, ha megelőzik a penész és a nedvességgel kapcsolatos problémákat és rendszeresen tisztíttatják otthonukat, mivel ezek az intézkedések nemcsak az Alternaria antigén szintjét csökkenthetik, hanem más potenciális asztmát kiváltó tényezők szintjét is az otthonban.