Kodierung von Sepsis, schwerer Sepsis, und septischer Schock – ICD-10-Leitlinien

Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die entsteht, wenn die Chemikalien, die das Immunsystem zur Bekämpfung einer Infektion in den Blutkreislauf freisetzt, stattdessen eine Entzündung im gesamten Körper verursachen. Die Kodierung von Sepsis und schwerer Sepsis kann kompliziert sein, und Ärzte tun gut daran, sich bei der Meldung dieser Zustände auf medizinische Kodierungsdienste zu verlassen. Erfahrene Kodierer prüfen sorgfältig die ICD-10-Richtlinien und die klinische Dokumentation, um die richtigen Codes für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock zuzuweisen.

Während es in ICD-9 Codes gab, deren Beschreibung das Wort „Septikämie“ enthielt, gibt es in ICD-10 keinen Code für Septikämie. Ärzte sollten den Begriff „Bakteriämie“ verwenden, wenn es Hinweise auf im Blut zirkulierende Bakterien gibt. Da ICD-10 eine Kombinationskodierung verwendet, ist für eine Sepsis ohne akutes Organversagen nur ein Kode erforderlich, nämlich der Kode für die zugrunde liegende systemische Infektion (A40.0 – A41.9). Die vollständige und genaue Kodierung einer schweren Sepsis erfordert jedoch eine Kombination von mindestens zwei Kodes – der erste Kode wird zur Identifizierung des zugrunde liegenden Organismus (Sepsis, A40.0 – A41.9) oder der Ursache der Sepsis (postprozedurale Infektion, Trauma oder Verbrennung) sequenziert, gefolgt von einem Kode, der das Ausmaß des septischen Zustands angibt, d. h. schwere Sepsis mit oder ohne septischen Schock.

Sepsis

• Wenn die zugrundeliegende Infektion oder der verursachende Organismus nicht näher spezifiziert ist, sollte der Kode A41.9, Sepsis nicht spezifizierter Organismus, vergeben werden.
• Für die Diagnose einer Sepsis sollte der entsprechende Kode für die zugrundeliegende systemische Infektion vergeben werden, z. B. A41.51 (Sepsis aufgrund von Escherichia coli). Ein Kombinationskode wird verwendet, um die zugrunde liegende systemische Infektion und die Entzündungsreaktion des Körpers darauf zu erfassen.
• Ein Kode aus der Unterkategorie R65.2, Schwere Sepsis, sollte nur dann vergeben werden, wenn eine schwere Sepsis oder eine damit verbundene akute Organfunktionsstörung dokumentiert ist.

In den ICD-10-Leitlinien heißt es, dass der Kodierer den Leistungserbringer in folgenden Fällen befragen sollte:

• Wenn die Blutkultur negativ oder nicht eindeutig ist, da dies das Vorhandensein einer Sepsis nicht ausschließt.
• Wenn der Begriff „Urosepsis“ in der Dokumentation verwendet wird, da Urosepsis nicht als Synonym für Sepsis gilt.
• Wenn aus der Dokumentation nicht eindeutig hervorgeht, ob eine akute Organfunktionsstörung mit der Sepsis oder einer anderen Erkrankung zusammenhängt.

Wenn berichtet wird, dass der Patient eine Sepsis und eine damit verbundene akute Organfunktionsstörung oder eine multiple Organfunktionsstörung (MOD) hat, sollten die Anweisungen für die Kodierung einer schweren Sepsis befolgt werden.

Schwere Sepsis

R65.2, Schwere Sepsis ohne septischen Schock

Schwere Sepsis ist eine Folge sowohl von in der Gemeinschaft erworbenen als auch von durch das Gesundheitswesen assoziierten Infektionen. Es wird berichtet, dass etwa die Hälfte aller Fälle einer schweren Sepsis auf eine Lungenentzündung zurückzuführen ist, gefolgt von intraabdominalen und Harnwegsinfektionen.

Zur Kodierung einer schweren Sepsis sind mindestens zwei Kodes erforderlich. Zunächst muss ein geeigneter Kode für die zugrundeliegende Infektion gewählt werden, z. B. A41.51 (Sepsis durch Escherichia coli), und danach sollte der Kode R65.2, Schwere Sepsis, folgen.

• Wenn der ursächliche Organismus nicht dokumentiert ist, sollte der Kode A41.9, Sepsis, unspezifizierter Organismus, für die Infektion vergeben werden.
• Ein zusätzlicher Kode sollte für die durch die schwere Sepsis verursachte Organfunktionsstörung vergeben werden, wie z.B. N17.0 Akutes Nierenversagen mit tubulärer Nekrose.
• Wenn ein Patient eine Sepsis und eine akute Organfunktionsstörung hat, aber die Dokumentation in der Krankenakte darauf hinweist, dass die akute Organfunktionsstörung mit einem anderen medizinischen Zustand als der Sepsis zusammenhängt, sollte ein Kode der Unterkategorie R65.2, Schwere Sepsis, nicht vergeben werden.
• Der Leistungserbringer sollte befragt werden, wenn aus der Dokumentation nicht eindeutig hervorgeht, ob eine akute Organfunktionsstörung mit der Sepsis oder einer anderen Erkrankung zusammenhängt.

Septischer Schock

R65.21, Schwere Sepsis mit septischem Schock

Da sich der Begriff typischerweise auf ein Kreislaufversagen im Zusammenhang mit einer schweren Sepsis bezieht, weist der septische Schock auf eine Art von akuter Organfunktionsstörung hin.

Der Kode für septischen Schock kann nicht als Hauptdiagnose vergeben werden. Bei einem septischen Schock ist zunächst der Kode für die zugrundeliegende Infektion zu kodieren, gefolgt von dem Kode R65.21, Schwere Sepsis mit septischem Schock oder dem Kode T81.12, Postprozeduraler septischer Schock. Zusätzliche Kodes sind auch erforderlich, um andere akute Organdysfunktionen zu melden.

Sequenzierung der schweren Sepsis

• Wenn eine schwere Sepsis bei der Aufnahme vorliegt und die Definition einer Hauptdiagnose erfüllt, sollte die zugrunde liegende systemische Infektion als Hauptdiagnose zugewiesen werden, gefolgt von dem entsprechenden Kode aus der Unterkategorie R65.2, gemäß den Sequenzierungsregeln in der tabellarischen Liste. Ein Kode aus der Unterkategorie R65.2 kann niemals als Hauptdiagnose zugewiesen werden.
• Wenn die schwere Sepsis bei der Aufnahme noch nicht vorhanden war, sich aber während der Begegnung entwickelt, sollten die zugrunde liegende systemische Infektion und der entsprechende Kode aus der Unterkategorie R65.2 (Schwere Sepsis) als Nebendiagnosen zugewiesen werden.
• Es kann vorkommen, dass eine schwere Sepsis bei der Aufnahme vorhanden ist, die Diagnose aber erst einige Zeit nach der Aufnahme bestätigt wird. Der Leistungserbringer sollte befragt werden, wenn aus der Dokumentation nicht eindeutig hervorgeht, ob bei der Aufnahme eine schwere Sepsis vorlag.

Sepsis und schwere Sepsis mit einer lokalisierten Infektion

• Wird ein Patient mit einer Sepsis oder schweren Sepsis und einer lokalisierten Infektion, wie z. B. einer Lungenentzündung oder Zellulitis, aufgenommen, so sollten zunächst die Kodes für die zugrunde liegende systemische Infektion vergeben und der Kode für die lokalisierte Infektion als Nebendiagnose angegeben werden.
• Wenn eine schwere Sepsis vorliegt, sollte ein Code aus der Unterkategorie R65.2 ebenfalls als Sekundärdiagnose vergeben werden.
• Ist der Grund für die Einweisung eine lokalisierte Infektion, wie z. B. eine Lungenentzündung, und entwickelt sich die Sepsis/schwere Sepsis erst nach der Einweisung, sollte die lokalisierte Infektion zuerst gemeldet werden, gefolgt von den entsprechenden Kodes für Sepsis/schwere Sepsis.

Sepsis aufgrund einer postprozeduralen Infektion

• Dokumentation des ursächlichen Zusammenhangs: Die Dokumentation des Zusammenhangs zwischen der Infektion und dem Eingriff durch den Leistungserbringer sollte die Kodezuweisung bestimmen.
• Sepsis aufgrund einer postprozeduralen Infektion: In solchen Fällen sollte zuerst der Code für die postprozedurale Infektion kodiert werden, wie z. B.: T80.2, Infektionen nach Infusion, Transfusion und therapeutischer Injektion, T81.4, Infektion nach einem Eingriff, T88.0, Infektion nach Impfung oder O86.0, Infektion einer geburtshilflichen Operationswunde. Danach sollte der Kode für die spezifische Infektion angegeben werden. Wenn der Patient eine schwere Sepsis hat, sollte auch der entsprechende Kode aus der Unterkategorie R65.2 mit dem/den zusätzlichen Kode(n) für eine akute Organdysfunktion zugewiesen werden.
• Postprozedurale Infektion und postprozeduraler septischer Schock: Wenn der Patient eine postprozedurale Infektion entwickelt, die zu einer schweren Sepsis geführt hat, sollte zuerst der Kode für die auslösende Komplikation zugewiesen werden, wie z. B. T81.4, Infektion nach einem Eingriff oder O86.0, Infektion einer geburtshilflichen Operationswunde. Danach sollte der Kode R65.20, Schwere Sepsis ohne septischen Schock und ein Kode für die systemische Infektion folgen.

Sepsis und schwere Sepsis in Verbindung mit einem nichtinfektiösen Prozess (Zustand)

• Wenn der Arzt eine Sepsis oder schwere Sepsis in Verbindung mit einem nichtinfektiösen Zustand, wie z. B. einer Verbrennung oder schweren Verletzung, dokumentiert und dieser Zustand die Definition für die Hauptdiagnose erfüllt, sollte zuerst der Kode für den nichtinfektiösen Zustand vergeben werden, gefolgt von dem Kode für die daraus resultierende Infektion. Liegt eine schwere Sepsis vor, sollte auch ein Kode aus der Unterkategorie R65.2 zusammen mit den Kodes für die damit verbundene(n) Organfunktionsstörung(en) vergeben werden.
• Wenn die Infektion die Definition der Hauptdiagnose erfüllt, sollte sie vor der nicht-infektiösen Erkrankung kodiert werden. Wenn sowohl die assoziierte nicht-infektiöse Erkrankung als auch die Infektion die Definition der Hauptdiagnose erfüllen, können beide als Hauptdiagnose zugeordnet werden.
• Wenn eine nicht-infektiöse Erkrankung zu einer Infektion führt, die eine schwere Sepsis zur Folge hat, ist der entsprechende Kode aus der Unterkategorie R65.2, Schwere Sepsis, zuzuordnen.
• Es ist nicht erforderlich, zusätzlich einen Kode aus der Unterkategorie R65.1, Systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) nicht-infektiösen Ursprungs, wenn eine nicht-infektiöse Erkrankung zu einer Infektion führt, die eine schwere Sepsis zur Folge hat.

ICD-10-Kodes bieten die Möglichkeit, die klinische Bedeutung und die erhöhte Komplexität der Behandlung einer schweren Sepsis bei septischem Schock genauer zu erfassen. Um die entsprechenden Kodes zuzuweisen, untersucht das Kodierungsteam in zuverlässigen medizinischen Kodierungsunternehmen die Dokumentation des Leistungserbringers sorgfältig auf Anzeichen und Symptome und/oder klinische Indikatoren, die die Diagnose einer Sepsis unterstützen, und befragt den Leistungserbringer bei Unklarheiten. Außerdem kodieren sie die Ansprüche nach den ICD-10-Richtlinien.