Operative Technik: Zweistufige laparoskopische Ileus-Pouch-Anal-Anastomose
Der Patient wird in Dorsallithotomie-Lagerung gelagert, wobei zwischen den Beinen ausreichend Platz gelassen wird, um den Zugang zum Anus und die Stehhöhe des Operateurs zu ermöglichen. Zur Sicherung des Patienten in der steilen Trendelenburg-Lagerung kann ein Bohnensack mit Brustwickel verwendet werden. Die Arme des Patienten werden gepolstert und an den Seiten angewinkelt. Die Hüften werden mit 0 Grad Beugung positioniert, um die Oberschenkel während der Dissektion in den oberen Quadranten aus dem Weg zu halten.
Das Peritoneum wird über eine periumbilikale Inzision mit einer offenen oder geschlossenen Insertionstechnik eingeführt. Ein 12-mm-Port sollte idealerweise in der Mittellinie auf halbem Weg zwischen der Schambeinfuge und dem Schwertfortsatz platziert werden, so dass sich die Kamera auf dem Scheitelpunkt des 12-mm-Hg-Pneumoperitoneums befinden kann. Es kann ein 10-mm-, 0- oder 30-Grad-Laparoskop verwendet werden. Bei einem der am häufigsten verwendeten Ansätze werden mindestens drei 5-mm-Arbeitsöffnungen platziert (siehe Abbildungen).
Die Entnahme des Präparats ist über eine geplante Ileostomiestelle, eine periumbilikale Stelle, eine Pfannenstiel-Inzision oder eine muskelspaltende Inzision im linken unteren Quadranten möglich.
Unsere Verfahrensabfolge besteht aus der Mobilisierung des rechten Kolons, der Eröffnung des Kleinsacks und der Mobilisierung des Querkolons, der Ligatur des Mesenteriums des rechten und des Querkolons, der Mobilisierung des linken Kolons und der Ligatur seines Mesenteriums sowie der Rektaldissektion. Die Mobilisierung des rechten Kolons beginnt mit dem Zugang zum Retroperitoneum, gefolgt von der Mobilisierung des rechten Kolons aus dem Retroperitoneum, der Durchtrennung der seitlichen Anhänge, dem Eindringen in den kleinen Sack und der Ligatur des Mesenteriums. Unabhängig davon, ob es sich um einen posterioren, medial-lateralen oder lateralen Zugang handelt, sind die Schritte die gleichen, aber die Reihenfolge, in der sie durchgeführt werden, ist unterschiedlich. In diesem Kapitel wird der posteriore Zugang vorgestellt.
Das Abdomen wird untersucht (einschließlich der Beurteilung des Dünndarms, um nach Morbus Crohn zu suchen), der Patient wird in eine steile Trendelenburg-Lage gebracht, damit der Dünndarm im rechten oberen Quadranten platziert werden kann. Der hintere Teil des Dünndarmmesenteriums wird vom vierten Abschnitt des Duodenums bis zum Zökum freigelegt. Der rechte Greifer hebt das Dünndarmgekröse an, um den vierten Teil des Duodenums freizulegen. Die Energiequelle befindet sich in der linken Hand (für Linkshänder), und das Peritoneum wird eingeschnitten. Der Zwölffingerdarm wird vom rechten Kolonmesenterium abgehoben, das in medialer bis lateraler Richtung vom Retroperitoneum abgehoben wird. Der Patient wird dann auf die rechte Seite gelegt, damit der Dünndarm in die linke Seite des Bauches fallen kann. Der Patient wird in die umgekehrte Trendelenburg-Lage gebracht, und der Dünndarmsack wird durch das Ligamentum gastrocolicum eingeführt, um das Omentum lesser von seinen Anhängen am Mesenterium des Colon transversum zu trennen. Die größte Herausforderung bei diesem Manöver besteht darin, das Mesenterium des Colon transversum nicht zu durchtrennen. Daher wird die Schnittkante des Omentum minor angehoben, um seine avaskulären Befestigungen am Colon transversum und seinem Mesenterium freizulegen. In der Nähe des Pylorus scheinen das Omentum minor und das Mesenterium des Colon transversum miteinander verschmolzen zu sein, aber mit einer sorgfältigen Dissektion unter Spannung können Omentum und Mesocolon getrennt werden. Das Omentum minor wird dann in Richtung der Milzflexur geteilt, wodurch der Kleinsack vollständig freigelegt wird und die Freilegung des Mesenteriums des Colon transversum erleichtert wird.
Die Mesenterialgefäße können nun ligiert werden. Die ileozökale Kreuzung wird gefasst und zum rechten unteren Quadranten gezogen, um die Freilegung des ileokolischen Stiels zu erleichtern. Der ileokolische Pedikel wird an der Arteria mesenterica superior (SMA) vom zweiten Teil des Duodenums weg ligiert. Das Mesenterium des Colon transversum wird angehoben, um den kahlen Bereich links von den mittleren Kolikgefäßen freizulegen. Das Bauchfell wird in Richtung des rechten Astes der mittleren Kolikgefäße und der zuvor geschnittenen Kante des rechten Kolongekröse eingeschnitten. Die mittleren Kolikgefäße sind frei und können isoliert und ligiert werden.
Die Aufmerksamkeit richtet sich nun auf die Mobilisierung des linken Kolons. Der Patient wird in eine steile Trendelenburg-Lage und eine rechte Seitenlage gebracht, um die Platzierung des Dünndarms im rechten oberen Quadranten zu erleichtern. Der linke Dickdarm wird in einem medialen bis lateralen Zugang mobilisiert. Der Zugang zum Retroperitoneum kann entweder auf Höhe des Promontorium sacrum oder medial der Vena mesenterica inferior erfolgen. Am sakralen Promontorium werden die oberen Rektumgefäße angehoben und das Peritoneum inzidiert, wobei eine Verletzung der Sympathikusnerven vermieden wird. Je breiter die Inzision und je größer das geschaffene Fenster, desto größer ist die Beweglichkeit des Gefäßes und die Freilegung des Retroperitoneums. Nachdem der linke Harnleiter identifiziert und in das Retroperitoneum freigespült wurde, wird die Arteria mesenterica inferior isoliert und an ihrem Ursprung ligiert. Die Arteria mesenterica inferior kann auch distal der Verzweigung des Gefäßes durchtrennt werden. Die Vena mesenterica inferior wird vom Retroperitoneum abgehoben, isoliert und in der Nähe des unteren Randes des Pankreas durchtrennt. Der erste Assistent hebt die Schnittkante des Mesenteriums des Colon transversum an, und der Chirurg hebt den ligierten Stiel der Vena mesenterica inferior an und legt das verbleibende Mesenterium des Colon frei. Je nach Ausmaß des bei der rechtsseitigen Mobilisierung durchtrennten Mesenteriums des Colon transversum verbleiben nur wenige Gefäßstiele des linken Mesocolon transversum zur Durchtrennung. Das linke Kolonmesenterium wird vom Retroperitoneum über die laterale Seite des Kolons hinaus von der Höhe des Colon sigmoideum bis zur Flexur der Milz gelöst. Die seitlichen Ansätze werden, beginnend am Beckenrand, unter medialem Zug am Colon sigmoideum eingeschnitten. Die vorherige Dissektionsebene wird betreten und die seitlichen Anhänge werden bis zur Milzflexur durchtrennt. Etwaige intakte omentale Adhäsionen werden durchtrennt, und die Mesenterialansätze entlang des unteren Randes der Bauchspeicheldrüse können durchtrennt werden, um die Mobilisierung des abdominalen Dickdarms abzuschließen.
Die Rektumdissektion kann der technisch anspruchsvollste Aspekt des Eingriffs sein, da das Becken sehr eng ist, die Instrumente nur begrenzt abgewinkelt werden können, die Klammerung des Beckenbodens schwierig ist und eine Mesenterialentzündung durch die Proktitis vorliegt. Am einfachsten ist es, die Dissektion unmittelbar außerhalb der Fascia propria des Mesorektums durchzuführen, wobei jedoch darauf geachtet werden muss, dass die sympathischen und parasympathischen Nerven nicht verletzt werden. Angesichts des begrenzten Raums des Beckens und der Sichtwinkel kann es schwierig sein, eine angemessene Exposition und Spannung zu erreichen. Konzeptionell bilden Rektum und Mesorektum einen Zylinder innerhalb des Beckenzylinders. Die Dissektion erfolgt mit gekrümmten, ausladenden Schnitten in der Ebene des areolären Gewebes, die den Krümmungen des Beckens folgen. Die ideale Spannung wird erreicht, wenn der Zug senkrecht zum Dissektionspunkt erfolgt (d. h. von vorne nach hinten, von medial nach lateral), anstatt das Rektum aus dem Becken zu ziehen. Kleine Änderungen der Kraftvektoren beim Zurückziehen können die Spannung und Freilegung erheblich beeinflussen. Die Dissektion beginnt mit dem Eintritt in die präsakrale Ebene, indem das Rektum direkt anterior zurückgezogen wird. Während sich die Dissektion nach lateral bewegt, wird der Retraktionswinkel auf die kontralaterale Seite gedreht, um Spannung und Freilegung aufrechtzuerhalten.
Die posteriore Dissektion wird bis zum Beckenboden geführt, und an der Spitze des Steißbeins schwenkt die Dissektionsebene nach anterior zum Beckenausgang. Das Peritoneum an den lateralen Seiten des Mesorektums wird bis zum vorderen Peritonealspiegel geteilt, wodurch die vordere und tiefe laterale Ebene freigelegt wird. Die laterale Dissektion auf beiden Seiten des Beckens erfolgt durch Zurückziehen des Rektums nach medial und superior, so dass die Ebene von posterior nach anterior präpariert werden kann. Die anteriore Dissektion beginnt nach Abschluss der lateralen Dissektion, indem das Peritoneum, das über der Zervix oder der hinteren Blase/Prostata liegt, in anteriorer Richtung und das Rektum in posteriorer Richtung gezogen wird. Das Rektum wird auf die kontralaterale Seite gedreht, um die Spannung in einer Ebene aufrechtzuerhalten, die senkrecht zum Dissektionspunkt liegt. Ein laparoskopischer Stapler wird in das Becken geführt, um das Rektum nach Möglichkeit in einem einzigen Schuss zu teilen. Am besten ist es, das Rektum mit drei oder weniger Klammern zu durchtrennen, die in die gleiche Richtung ausgerichtet sind. Für die Teilung des Rektums kann ein Port im rechten unteren Quadranten, ein suprapubischer Port oder ein Pfannenstiel-Schnitt verwendet werden.
Vor der Entnahme des Präparats durch einen Bauchdeckenschnitt muss sichergestellt werden, dass der Dickdarm vor dem Dünndarm liegt, um ein Abreißen des Dünndarmmesenteriums oder einen Volvulus des Dünndarmmesenteriums zu vermeiden. Die korrekte Ausrichtung des Ileums bei der Entnahme der Probe erleichtert die Anlage des Ileumsacks. Nach der Konstruktion des Pouches (siehe später) wird ein zirkulärer Klammeramboss an der Spitze des Ileuspouches befestigt und der Pouch in den Bauchraum zurückgelegt. Die Entnahmestelle wird verschlossen, und die IPAA wird unter direkter laparoskopischer Sicht abgeschlossen. Eine proximale Ileumschlinge wird zu einer Umleitungsschlingen-Ileostomie im rechten unteren Quadranten ausgereift. Das Stoma sollte unter direkter laparoskopischer Sicht durch die Stomaöffnung geführt werden, um eine korrekte Ausrichtung zu gewährleisten. Eine geschlossene Saugdrainage kann durch die Portstelle im linken unteren Quadranten in das Becken gelegt werden, um den Abtransport von Blut und Flüssigkeit zu erleichtern, die zu einer Beckenfibrose führen und die Compliance des Pouches beeinträchtigen können.