Malaria

Malaria wird durch Plasmodium-Parasiten verursacht. Die Parasiten werden durch den Stich infizierter weiblicher Anopheles-Mücken, die als „Malaria-Vektoren“ bezeichnet werden, auf den Menschen übertragen. Es gibt 5 Parasitenarten, die Malaria beim Menschen verursachen, und 2 dieser Arten – P. falciparum und P. vivax – stellen die größte Bedrohung dar.

Im Jahr 2018 war P. falciparum für 99.7% der geschätzten Malariafälle in der WHO-Region Afrika, 50% der Fälle in der WHO-Region Südostasien, 71% der Fälle im östlichen Mittelmeerraum und 65% im westlichen Pazifik.

P. vivax ist der vorherrschende Parasit in der WHO-Region Nord- und Südamerika und macht 75% der Malariafälle aus.

Symptome

Malaria ist eine akute fieberhafte Erkrankung. Bei einer nicht immunen Person treten die Symptome in der Regel 10-15 Tage nach dem infektiösen Mückenstich auf. Die ersten Symptome – Fieber, Kopfschmerzen und Schüttelfrost – können mild sein und sind schwer als Malaria zu erkennen. Wenn sie nicht innerhalb von 24 Stunden behandelt wird, kann die P. falciparum-Malaria zu einer schweren Erkrankung fortschreiten, die oft zum Tod führt.

Kinder mit schwerer Malaria entwickeln häufig eines oder mehrere der folgenden Symptome: schwere Anämie, Atemnot in Verbindung mit metabolischer Azidose oder zerebrale Malaria. Bei Erwachsenen kommt es ebenfalls häufig zu Multiorganversagen. In Malaria-Endemiegebieten können Menschen eine Teilimmunität entwickeln, so dass asymptomatische Infektionen auftreten können.

Wer ist gefährdet?

Im Jahr 2019 war fast die Hälfte der Weltbevölkerung malariagefährdet. Die meisten Malariafälle und Todesfälle treten in Afrika südlich der Sahara auf. Aber auch die WHO-Regionen Südostasien, östlicher Mittelmeerraum, westlicher Pazifik und Nord- und Südamerika sind gefährdet.

Einige Bevölkerungsgruppen haben ein deutlich höheres Risiko, an Malaria zu erkranken und eine schwere Krankheit zu entwickeln, als andere. Dazu gehören Säuglinge, Kinder unter 5 Jahren, Schwangere und HIV/AIDS-Patienten sowie nicht immune Migranten, mobile Bevölkerungsgruppen und Reisende. Nationale Malariakontrollprogramme müssen besondere Maßnahmen ergreifen, um diese Bevölkerungsgruppen unter Berücksichtigung ihrer spezifischen Umstände vor einer Malariainfektion zu schützen.

Krankheitslast

Nach dem jüngsten Weltmalariabericht, der am 30. November 2020 veröffentlicht wurde, gab es im Jahr 2019 229 Millionen Malariafälle, verglichen mit 228 Millionen Fällen im Jahr 2018. Die geschätzte Zahl der Malaria-Todesfälle lag 2019 bei 409 000, verglichen mit 411 000 Todesfällen im Jahr 2018.

Die WHO-Region Afrika trägt weiterhin einen unverhältnismäßig hohen Anteil an der weltweiten Malaria-Belastung. Im Jahr 2019 waren 94% aller Malariafälle und -todesfälle in der Region zu verzeichnen.

Im Jahr 2019 waren sechs Länder für etwa die Hälfte aller Malariatodesfälle weltweit verantwortlich: Nigeria (23%), die Demokratische Republik Kongo (11%), die Vereinigte Republik Tansania (5%), Burkina Faso (4%), Mosambik (4%) und Niger (je 4%).

Kinder unter 5 Jahren sind die am stärksten gefährdete Gruppe, die von Malaria betroffen ist; im Jahr 2019 waren sie für 67 % (274 000) aller Malaria-Todesfälle weltweit verantwortlich.

Übertragung

In den meisten Fällen wird Malaria durch die Stiche weiblicher Anopheles-Mücken übertragen. Es gibt mehr als 400 verschiedene Arten von Anopheles-Mücken, von denen etwa 30 als Malariaüberträger von großer Bedeutung sind. Alle wichtigen Überträgerarten stechen zwischen der Dämmerung und der Morgendämmerung. Die Intensität der Übertragung hängt von Faktoren ab, die mit dem Parasiten, dem Vektor, dem menschlichen Wirt und der Umwelt zusammenhängen.

Anopheles-Mücken legen ihre Eier im Wasser ab, aus denen Larven schlüpfen, die sich schließlich zu erwachsenen Mücken entwickeln. Die weiblichen Stechmücken suchen eine Blutmahlzeit, um ihre Eier zu ernähren. Jede Anopheles-Mückenart hat ihren eigenen bevorzugten Lebensraum im Wasser; einige bevorzugen zum Beispiel kleine, flache Ansammlungen von Süßwasser, wie Pfützen und Hufabdrücke, die während der Regenzeit in tropischen Ländern reichlich vorhanden sind.

Die Übertragung ist dort intensiver, wo die Lebensdauer der Mücke länger ist (so dass der Parasit Zeit hat, seine Entwicklung innerhalb der Mücke abzuschließen) und wo sie lieber Menschen als andere Tiere sticht. Die lange Lebensdauer und die ausgeprägte Gewohnheit der afrikanischen Überträgerarten, Menschen zu stechen, ist der Hauptgrund dafür, dass etwa 90 % der weltweiten Malariafälle in Afrika auftreten.

Die Übertragung hängt auch von den klimatischen Bedingungen ab, die sich auf die Anzahl und das Überleben der Mücken auswirken können, wie Niederschlagsmuster, Temperatur und Luftfeuchtigkeit. Vielerorts ist die Übertragung saisonal, mit einem Höhepunkt während und kurz nach der Regenzeit. Malariaepidemien können auftreten, wenn das Klima und andere Bedingungen plötzlich die Übertragung in Gebieten begünstigen, in denen die Menschen nur eine geringe oder gar keine Immunität gegen Malaria haben. Sie können auch auftreten, wenn Menschen mit geringer Immunität in Gebiete mit intensiver Malariaübertragung ziehen, z. B. auf der Suche nach Arbeit oder als Flüchtlinge.

Die menschliche Immunität ist ein weiterer wichtiger Faktor, insbesondere bei Erwachsenen in Gebieten mit mäßigen oder intensiven Übertragungsbedingungen. Eine Teilimmunität entwickelt sich über Jahre hinweg und bietet zwar keinen vollständigen Schutz, verringert aber das Risiko, dass eine Malariainfektion zu einer schweren Erkrankung führt. Aus diesem Grund sterben in Afrika die meisten Malariafälle bei Kleinkindern, während in Gebieten mit geringer Übertragung und geringer Immunität alle Altersgruppen gefährdet sind.

Vorbeugung

Die Vektorkontrolle ist das wichtigste Mittel zur Verhinderung und Verringerung der Malariaübertragung. Wenn die Vektorkontrolle in einem bestimmten Gebiet ausreichend ist, wird ein gewisser Schutz in der gesamten Gemeinschaft erreicht.

Die WHO empfiehlt, alle Menschen, die einem Malariarisiko ausgesetzt sind, durch eine wirksame Malariavektorkontrolle zu schützen. Zwei Formen der Vektorkontrolle – mit Insektiziden behandelte Moskitonetze und das Besprühen von Innenräumen – sind unter einer Vielzahl von Umständen wirksam.

Insektizidbehandelte Moskitonetze

Das Schlafen unter einem mit Insektiziden behandelten Netz (ITN) kann den Kontakt zwischen Moskitos und Menschen reduzieren, da es sowohl eine physische Barriere als auch eine insektizide Wirkung hat. Ein bevölkerungsweiter Schutz kann sich aus der Abtötung von Moskitos in großem Umfang ergeben, wenn solche Netze in einer Gemeinschaft gut zugänglich sind und genutzt werden.

Im Jahr 2019 waren schätzungsweise 46 % aller malariagefährdeten Menschen in Afrika durch ein insektizidbehandeltes Netz geschützt, verglichen mit 2 % im Jahr 2000. Allerdings ist die ITN-Abdeckung seit 2016 zum Stillstand gekommen.

Das Besprühen von Innenräumen mit Insektiziden ist eine weitere wirksame Methode, um die Malariaübertragung schnell zu reduzieren. Dabei wird das Innere von Wohngebäuden mit einem Insektizid besprüht, in der Regel ein- oder zweimal pro Jahr. Um einen signifikanten Schutz der Bevölkerung zu erreichen, sollte IRS mit einem hohen Abdeckungsgrad durchgeführt werden.

Global gesehen ist der IRS-Schutz von einem Höchststand von 5% im Jahr 2010 auf 2% im Jahr 2019 zurückgegangen, wobei in allen WHO-Regionen mit Ausnahme der Östlichen Mittelmeerregion ein Rückgang zu verzeichnen ist. Der Rückgang der IRS-Abdeckung ist darauf zurückzuführen, dass die Länder von Pyrethroid-Insektiziden auf teurere Alternativen umsteigen, um die Resistenz der Mücken gegen Pyrethroide zu verringern.

Malariamittel

Malariamittel können auch zur Vorbeugung von Malaria eingesetzt werden. Bei Reisenden kann Malaria durch eine Chemoprophylaxe verhindert werden, die das Blutstadium der Malariainfektion unterdrückt und so eine Malariaerkrankung verhindert. Für schwangere Frauen, die in Gebieten mit mäßiger bis hoher Malariaübertragung leben, empfiehlt die WHO mindestens drei Dosen einer intermittierenden präventiven Behandlung mit Sulfadoxin-Pyrimethamin bei jedem planmäßigen vorgeburtlichen Besuch nach dem ersten Trimenon. Für Säuglinge, die in afrikanischen Gebieten mit hoher Übertragung leben, werden ebenfalls drei Dosen einer intermittierenden präventiven Behandlung mit Sulfadoxin-Pyrimethamin empfohlen, die parallel zu Routineimpfungen verabreicht werden.

Seit 2012 empfiehlt die WHO die saisonale Malaria-Chemoprävention als zusätzliche Malaria-Präventionsstrategie für Gebiete in der afrikanischen Subregion Sahel. Die Strategie beinhaltet die Verabreichung von monatlichen Kursen von Amodiaquin plus Sulfadoxin-Pyrimethamin an alle Kinder unter 5 Jahren während der Hochübertragungssaison.

Insektizidresistenz

Seit dem Jahr 2000 sind die Fortschritte bei der Malariabekämpfung vor allem auf den erweiterten Zugang zu Vektorkontrollmaßnahmen zurückzuführen, insbesondere in Afrika südlich der Sahara. Diese Erfolge sind jedoch durch die aufkommende Resistenz der Anopheles-Mücken gegen Insektizide gefährdet. Laut dem jüngsten Welt-Malaria-Bericht meldeten 73 Länder für den Zeitraum 2010-2019 eine Resistenz der Stechmücken gegen mindestens eine der vier gebräuchlichen Insektizidklassen. In 28 Ländern wurden Resistenzen gegen alle wichtigen Insektizidklassen gemeldet.

Trotz des Auftretens und der Ausbreitung von Moskito-Resistenzen gegen Pyrethroide bieten mit Insektiziden behandelte Netze in den meisten Fällen weiterhin ein hohes Maß an Schutz. Dies wurde in einer großen Fünf-Länder-Studie nachgewiesen, die von der WHO zwischen 2011 und 2016 koordiniert wurde.

Auch wenn die Ergebnisse dieser Studie ermutigend sind, weist die WHO weiterhin auf den dringenden Bedarf an neuen und verbesserten Instrumenten für die globale Bekämpfung von Malaria hin. Um zu verhindern, dass die Wirkung der wichtigsten Vektorkontrollmittel nachlässt, unterstreicht die WHO auch die dringende Notwendigkeit, dass alle Länder, in denen Malaria übertragen wird, wirksame Strategien für das Management von Insektizidresistenzen entwickeln und anwenden.

Diagnose und Behandlung

Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Malaria reduziert die Krankheitsfälle und verhindert Todesfälle. Sie trägt auch zur Verringerung der Malariaübertragung bei. Die beste verfügbare Behandlung, insbesondere für P. falciparum Malaria, ist die Kombinationstherapie auf Artemisinin-Basis (ACT).

Die WHO empfiehlt, dass alle Verdachtsfälle von Malaria vor der Verabreichung einer Behandlung durch einen parasitenbasierten diagnostischen Test (entweder Mikroskopie oder Schnelltest) bestätigt werden. Die Ergebnisse der parasitologischen Bestätigung können innerhalb von 30 Minuten oder weniger vorliegen. Eine Behandlung allein auf der Grundlage der Symptome sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn eine parasitologische Diagnose nicht möglich ist. Ausführlichere Empfehlungen finden sich in der dritten Auflage der „WHO-Leitlinien für die Behandlung von Malaria“, die im April 2015 veröffentlicht wurden.

Resistenz gegen Malariamittel

Resistenzen gegen Malariamittel sind ein immer wiederkehrendes Problem. Die Resistenz von P. falciparum Malariaparasiten gegen frühere Generationen von Medikamenten wie Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin (SP) war in den 1950er und 1960er Jahren weit verbreitet und untergrub die Bemühungen zur Malariakontrolle und machte die Erfolge bei der Überlebensrate von Kindern zunichte.

Die Wirksamkeit von Malariamedikamenten zu schützen, ist entscheidend für die Kontrolle und Eliminierung von Malaria. Eine regelmäßige Überwachung der Wirksamkeit von Medikamenten ist notwendig, um die Behandlungspolitik in Malaria-Endemieländern zu informieren und eine frühzeitige Erkennung von und Reaktion auf Arzneimittelresistenzen zu gewährleisten.

Im Jahr 2013 startete die WHO die Notfallmaßnahme gegen Artemisinin-Resistenz (ERAR) in der Greater Mekong Subregion (GMS), einen Angriffsplan auf höchster Ebene, um die Ausbreitung arzneimittelresistenter Parasiten einzudämmen und lebensrettende Mittel für alle von Malaria bedrohten Bevölkerungsgruppen bereitzustellen. Doch noch während diese Arbeiten liefen, traten unabhängig voneinander in neuen geografischen Gebieten der Subregion weitere Resistenzherde auf. Parallel dazu gab es Berichte über eine zunehmende Resistenz gegen ACT-Partner-Medikamente in einigen Gebieten. Um mit der sich verändernden Malarialandschaft Schritt zu halten, war ein neuer Ansatz erforderlich.

Auf der Weltgesundheitsversammlung im Mai 2015 stellte die WHO die Strategie zur Eliminierung von Malaria in der Subregion Greater Mekong (2015-2030) vor, die von allen Ländern der Subregion unterstützt wurde. Die Strategie ruft zu sofortigem Handeln auf und fordert die Eliminierung aller Arten menschlicher Malaria in der gesamten Region bis zum Jahr 2030, wobei vorrangig in Gebieten gehandelt werden soll, in denen multiresistente Malaria bereits Fuß gefasst hat.

Unter fachlicher Anleitung der WHO haben alle Länder der Region nationale Malaria-Eliminierungspläne entwickelt. Gemeinsam mit ihren Partnern unterstützt die WHO die Eliminierungsbemühungen der Länder durch das Mekong-Malaria-Eliminierungsprogramm, eine Initiative, die aus dem ERAR hervorgegangen ist

Überwachung

Die Überwachung umfasst die Verfolgung der Krankheit und der programmatischen Maßnahmen sowie die Ergreifung von Maßnahmen auf der Grundlage der erhaltenen Daten. Derzeit verfügen viele Länder mit einer hohen Malariabelastung nur über schwache Überwachungssysteme und sind nicht in der Lage, die Verteilung der Krankheit und Trends zu bewerten, was es schwierig macht, die Maßnahmen zu optimieren und auf Ausbrüche zu reagieren.

Eine wirksame Überwachung ist an allen Punkten auf dem Weg zur Eliminierung der Malaria erforderlich. Stärkere Malaria-Überwachungssysteme sind dringend erforderlich, um eine rechtzeitige und wirksame Reaktion auf Malaria in endemischen Regionen zu ermöglichen, Ausbrüche und Wiederausbrüche zu verhindern, Fortschritte zu verfolgen und Regierungen und die globale Malaria-Gemeinschaft zur Rechenschaft zu ziehen.

Im März 2018 hat die WHO ein Referenzhandbuch zur Malaria-Überwachung, -Monitoring und -Bewertung veröffentlicht. Das Handbuch informiert über globale Überwachungsstandards und unterstützt die Länder bei ihren Bemühungen, die Überwachungssysteme zu stärken.

Elimination

Malaria-Elimination ist definiert als die Unterbrechung der lokalen Übertragung einer bestimmten Malariaparasitenart in einem definierten geografischen Gebiet als Ergebnis gezielter Maßnahmen. Es sind fortlaufende Maßnahmen erforderlich, um eine erneute Übertragung zu verhindern. Die Ausrottung der Malaria ist definiert als die dauerhafte Verringerung der weltweiten Inzidenz von Malariainfektionen, die durch menschliche Malariaparasiten verursacht werden, auf Null als Ergebnis gezielter Maßnahmen. Sobald die Eradikation erreicht ist, sind keine Interventionen mehr erforderlich.

Global wird das Eliminierungsnetz immer breiter, und immer mehr Länder nähern sich dem Ziel der Malaria-Eradikation. Im Jahr 2019 meldeten 27 Länder weniger als 100 einheimische Fälle der Krankheit, im Jahr 2000 waren es noch 6 Länder.

Länder, die in mindestens drei aufeinanderfolgenden Jahren keine einheimischen Malariafälle aufweisen, können sich um das WHO-Zertifikat für die Eliminierung von Malaria bewerben. In den letzten zwei Jahrzehnten wurden 10 Länder von der WHO-Generaldirektorin als malariafrei zertifiziert: Vereinigte Arabische Emirate (2007), Marokko (2010), Turkmenistan (2010), Armenien (2011), Sri Lanka (2016), Kirgisistan (2016), Paraguay (2018), Usbekistan (2018), Algerien (2019) und Argentinien (2018). Der WHO-Rahmenplan für die Eliminierung von Malaria (2017) enthält eine Reihe detaillierter Instrumente und Strategien zur Erreichung und Aufrechterhaltung der Eliminierung.

Impfstoffe gegen Malaria

RTS,S/AS01 (RTS,S) ist der erste und bisher einzige Impfstoff, der nachweislich Malaria und lebensbedrohliche schwere Malaria bei jungen afrikanischen Kindern signifikant reduzieren kann. Er wirkt gegen P. falciparum, den tödlichsten Malariaparasiten weltweit und den in Afrika am häufigsten vorkommenden. Bei Kindern, die in groß angelegten klinischen Studien vier Dosen erhielten, verhinderte der Impfstoff über einen Zeitraum von vier Jahren etwa vier von zehn Malariafällen.

Angesichts seines Potenzials für die öffentliche Gesundheit haben die obersten Beratungsgremien der WHO für Malaria und Immunisierung gemeinsam die schrittweise Einführung des Impfstoffs in ausgewählten Gebieten in Afrika südlich der Sahara empfohlen. Drei Länder – Ghana, Kenia und Malawi – haben 2019 mit der Einführung des Impfstoffs in ausgewählten Gebieten mit moderater und hoher Malariaübertragung begonnen. Die Impfungen werden im Rahmen der Routineimpfprogramme der einzelnen Länder durchgeführt.

Das Pilotprogramm wird mehrere offene Fragen im Zusammenhang mit dem Einsatz des Impfstoffs im öffentlichen Gesundheitswesen klären. Es wird von entscheidender Bedeutung sein, um zu verstehen, wie die empfohlenen 4 Dosen RTS,S am besten verabreicht werden können, welche Rolle der Impfstoff bei der Verringerung der Todesfälle im Kindesalter spielen kann und wie sicher er bei der routinemäßigen Anwendung ist.

Dieses von der WHO koordinierte Programm ist eine Zusammenarbeit mit den Gesundheitsministerien in Ghana, Kenia und Malawi und einer Reihe von inländischen und internationalen Partnern, darunter die gemeinnützige Organisation PATH und der Impfstoffentwickler und -hersteller GSK.

Die Finanzierung des Impfstoffprogramms wurde durch die Zusammenarbeit von drei großen globalen Gesundheitsfinanzierungseinrichtungen ermöglicht: Gavi, die Impfstoffallianz, der Globale Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria und Unitaid.

Antwort der WHO

Globale technische Strategie der WHO für Malaria 2016-2030

Die Globale technische Strategie der WHO für Malaria 2016-2030 – die von der Weltgesundheitsversammlung im Mai 2015 angenommen wurde – bietet einen technischen Rahmen für alle Malaria-endemischen Länder. Sie soll regionale und länderspezifische Programme auf dem Weg zur Malariakontrolle und -eliminierung anleiten und unterstützen.

Die Strategie setzt ehrgeizige, aber erreichbare globale Ziele, darunter:

• Reduzierung der Malariafallinzidenz um mindestens 90 % bis 2030;
• Reduzierung der Malaria-Sterblichkeitsrate um mindestens 90 % bis 2030;
• Eliminierung von Malaria in mindestens 35 Ländern bis 2030;
• Verhinderung eines Wiederauftretens von Malaria in allen Ländern, die malariafrei sind.

Diese Strategie war das Ergebnis eines umfassenden Konsultationsprozesses, der sich über zwei Jahre erstreckte und an dem mehr als 400 technische Experten aus 70 Mitgliedstaaten teilnahmen.

Das Globale Malariaprogramm

Das Globale Malariaprogramm der WHO koordiniert die weltweiten Bemühungen der WHO zur Kontrolle und Eliminierung der Malaria durch:

• Setzen, Vermitteln und Fördern der Annahme von evidenzbasierten Normen, Standards, Politiken, technischen Strategien und Richtlinien;
• Führen einer unabhängigen Bewertung des globalen Fortschritts;
• Entwickeln von Konzepten für den Aufbau von Kapazitäten, die Stärkung von Systemen und die Überwachung; und
• Identifizieren von Bedrohungen für die Kontrolle und Eliminierung von Malaria sowie von neuen Handlungsfeldern.

Das Programm wird vom Malaria Policy Advisory Committee (MPAC) unterstützt und beraten, einer Gruppe globaler Malariaexperten, die nach einem offenen Nominierungsverfahren ernannt werden. Das Mandat des MPAC besteht darin, strategische Beratung und technischen Input zu liefern, und erstreckt sich auf alle Aspekte der Malariakontrolle und -eliminierung als Teil eines transparenten, reaktionsfähigen und glaubwürdigen Prozesses der Politikgestaltung.

„High burden high impact approach“

Auf der Weltgesundheitsversammlung im Mai 2018 forderte der WHO-Generaldirektor Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus einen aggressiven neuen Ansatz, um den Fortschritt bei der Malariabekämpfung zu beschleunigen. Im November 2018 wurde in Mosambik ein neues länderspezifisches Konzept mit dem Titel „High burden to high impact“ vorgestellt.

Der Ansatz wird derzeit von den 11 Ländern mit einer hohen Krankheitslast (Burkina Faso, Kamerun, Demokratische Republik Kongo, Ghana, Indien, Mali, Mosambik, Niger, Nigeria, Uganda und Vereinigte Republik Tansania) vorangetrieben. Zu den wichtigsten Elementen gehören:

1. politischer Wille zur Verringerung der Malariakosten;
2. strategische Informationen zur Förderung der Wirkung;
3. bessere Leitlinien, Politiken und Strategien; und
4. eine koordinierte nationale Malariabekämpfung.

Die von der WHO und der RBM-Partnerschaft zur Beendigung von Malaria initiierte Initiative „High burden to high impact“ beruht auf dem Grundsatz, dass niemand an einer Krankheit sterben sollte, die verhindert und diagnostiziert werden kann und die mit den verfügbaren Behandlungen vollständig heilbar ist.